2024年外科主治醫(yī)師基礎(chǔ)知識概要

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡科目導(dǎo)學(xué)——基礎(chǔ)知識（外科學(xué)總論）

第一章水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡

第二章外科輸血

第三章外科體克

第四章麻醉

第五章多器官功能障礙綜合征

第六章圍手術(shù)期處理

第七章外科病人的營養(yǎng)支持

第八章外科感染

第九章創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷

第拾章腫瘤

第拾一章復(fù)蘇與重癥監(jiān)測

第拾二章器官移植

第拾三章常見體表腫物

第拾四章現(xiàn)代外科診斷技術(shù)本章節(jié)特點

1.屬于外科基礎(chǔ)，年代長遠，知識點零碎，不系統(tǒng)。

2.對策：徹底理解+課後練習(xí)+突擊考點

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡

概述

水和鈉的代謝紊亂

鉀的異常

其他類型的體液代謝失調(diào)

酸堿平衡紊亂

水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則

知識點一：水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡概述

（一）體液的量、分布及構(gòu)成

成年男性體液量占體重60%,女性占50%,新生兒占80%

細胞內(nèi)液:男占體重40%,女占35%

細胞外液:男女均20%

組織間液：細胞外液中非血管內(nèi)液體存留

電解質(zhì)重要離子分布細胞外液細胞內(nèi)液重要陽離子Na+K+、Mg2+重要陰離子Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)HPO42-、蛋白質(zhì)滲透壓細胞外液=細胞內(nèi)液=290～310mmol/L（二）體液的代謝

1.水代謝水的攝入需總量～2500ml/d構(gòu)成直接攝入—1700～2200ml/d氧化生成—200～400ml/d水的排出總量～2500ml/d構(gòu)成腎排出1000～1500ml/d皮膚500ml/d；體溫每升高1℃，水分喪失增長100ml/d肺400ml/d腸消化液8000ml/d，吸取98%，排出100ml/d水的流動低滲→高滲2.鈉代謝：

正常人體鈉總量為3700mmol。

（1）鈉攝入：食物，4.5g/d（含Na+約77mmol）。

（2）鈉排出：重要經(jīng)腎排出（70～90mmol/d），少許隨汗排出。

（3）鈉是維持細胞外液滲透壓的重要成分。（三）體液平衡的調(diào)整

包括兩個調(diào)整系統(tǒng)。

下丘腦-神經(jīng)垂體-血管升壓素系統(tǒng)滲透壓升高時，通過調(diào)整使之正常。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血容量下降時，通過調(diào)整使之正常。血容量大量喪失時，機體將犧牲滲透壓，優(yōu)先保證血容量。

（四）水、電解質(zhì)平衡失調(diào)的防治原則

1.防補充每曰需要量

2.治糾正病因；當(dāng)曰需要量加上以往喪失量，一般在2～3曰左右補足。

知識點二：水和鈉代謝紊亂

一、三種脫水等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水別稱急性/混合性脫水（外科多急）慢性/繼發(fā)性脫水（內(nèi)科多見）原發(fā)性脫水血Na+135～150mmol/L＜135mmol/L＞150mmol/L滲透壓N↓↑病因①消化液急性丟失（大量嘔吐、腸瘺）

②體液急性丟失如腸梗阻、燒傷（燒傷後24小時以內(nèi)）①消化液的慢性丟失慢性腸梗阻、長期胃腸減壓、大創(chuàng)面慢性滲液

②使用排鈉性利尿劑①水分攝入↓（食道癌）

②大量出汗（汗液濃度0.45%,為低滲液,大量出汗致～）

③高血糖昏迷

④溶質(zhì)性利尿

⑤大面積燒傷臨表惡心、嘔吐、乏力少尿,不口渴；丟失量>5%可休克；不口渴、惡心、嘔吐、乏力；站立時易暈倒,休克口渴（Na+>150）、乏力狂躁、幻覺、甚至譫妄血壓減少嚴(yán)重減少易休克正常；嚴(yán)重時減少尿比重增長<1.010增長補液平衡鹽液（復(fù)方氯化鈉:1.86%乳酸鈉=2:1或1.25%碳酸氫鈉：等滲鹽水=1:2）詳細措施見後PS：Na：17mmol/g5%葡萄糖溶液

0.45%鹽水公式丟失量+曰需量（2L+NaCl4.5g）補Na+=（142mmol/L-測量Na+）×kg×0.5/0.6補水量ml=（測量鈉-正常鈉）×kg×4附低滲性缺水的臨床體現(xiàn)及治療程度缺NaCl/kg體重血清Na+臨床體現(xiàn)補鈉措施輕度0.5g＜135mmol/L疲乏、手足麻木、口渴不明顯；尿Na+減少根據(jù)公式，先快後慢，補充量+4.5（曰需要量）+需水量2L/d。余下二分之一第2天補中度0.5～0.75g＜130mmol/L可出現(xiàn)休克：尿少，尿中不含Na+、Cl-重度0.75～1.25g＜120mmol/L神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)：神志不清、肌痙攣性抽痛。腱反射減弱或消失，木僵甚至昏迷：休克體現(xiàn)休克者，先補充血容量，再靜滴5%NS200～300ml附：低鈉血癥的兩種特殊狀況

缺鈉伴酸中毒：在補充血容量和鈉鹽後，由于機體的代償調(diào)整功能，酸中毒?？赏降玫郊m正，一般不需要開始就予以堿性藥物?！獙幩嵛饓A

尿量到達40ml/h，補充鉀（所有補液的通用原則）

PS：糾正缺水後，排鉀量會有所增長，血鉀濃度會因細胞外液的增長而被稀釋減少，導(dǎo)致低鉀血癥附表高滲性缺水的臨床體現(xiàn)程度缺水比重臨床體現(xiàn)輕度2%～4%僅有口渴中度4%～6%極度口渴；干燥、皮膚彈性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增長重度＞6%上述體現(xiàn)+腦功能（神經(jīng)系統(tǒng)）障礙（燥狂、幻覺、譫妄）高滲性缺水的初期重要癥狀是

A.幻覺

B.譫妄

C.惡心

D.口渴

E.心悸

『對的答案』D高滲性缺水與低滲性缺水臨床體現(xiàn)的重要鑒別點是

A.手足麻木

B.口渴明顯

C.視力模糊

D.惡心、嘔吐

E.脈壓減小

『對的答案』B低滲性缺水時，在血清鈉尚未明顯減少之前，尿鈉含量

A.正常

B.略高

C.時高時低

D.逐漸升高

E.減少

『對的答案』E患者，女性，體重60kg，因幽門梗阻入院，查血鈉為130mmol/L。

1.患者的水電解質(zhì)紊亂屬于

A.等滲性脫水

B.低滲性脫水

C.高滲性脫水

D.水中毒

E.高鉀血癥

『對的答案』B2.患者的缺鈉屬于

A.輕度缺鈉

B.中度缺鈉

C.重度缺鈉

D.不存在缺鈉

E.以上均不對的

『對的答案』A3.其第一天補鈉量應(yīng)是

A.6g

B.10.5g

C.15g

D.21g

E.25.5g

『對的答案』C4.患者在補鈉治療時，最高可輸入的氯化鈉濃度為

A.0.9%

B.2%

C.3%

D.5%

E.10%

『對的答案』D5.當(dāng)患者的尿量超過多少時可以補鉀

A.10ml/h

B.20ml/h

C.40ml/h

D.50ml/h

E.60ml/h

『對的答案』C

二、水過多（水中毒或稀釋性低血鈉）

水進入組織內(nèi)，使細胞內(nèi)、外液滲透壓下降。

1.臨床體現(xiàn)

（1）急性水中毒：顱內(nèi)壓升高癥狀；神經(jīng)、精神癥狀；嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝。

（2）慢性水中毒：體重升高，皮膚蒼白而濕潤，涎液、眼淚增長，一般無可凹陷性水腫。

2.診斷：

血漿滲透壓下降，RBC、Hb、血細胞比容、血漿蛋白量下降，紅細胞平均容積升高和紅細胞平均血紅蛋白濃度下降。

3.治療：

立即停止攝水+脫水（20%甘露醇）+利尿劑（速尿）+高滲鹽水（5%NS）

防止重于治療：休克，腎衰，心衰等需嚴(yán)格限水等滲性缺水病人，予以補充液體治療應(yīng)首選

A.等滲鹽水

B.平衡鹽溶液

C.10%葡萄糖

D.5%葡萄糖

E.5%碳酸氫鈉

『對的答案』B細胞外液中最重要的陽離子是

A.鈉離子

B.鉀離子

C.鈣離子

D.鎂離子

E.以上都不是

『對的答案』A知識點三：鉀的異常

血清鉀正常：3.5～5.5mmol/L,

高鉀血癥：血鉀＞5.5mmol/L；

低鉀血癥：血鉀＜3.5mmol/L。

血鉀的異常低鉀血癥高鉀血癥血鉀＜3.5mmol/L＞5.5mmol/L病因●長期禁食

●丟失多:應(yīng)用排鉀利尿劑

●分布異常:K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（Glu+Ins大量輸注）堿中毒●攝入太多、庫血

●排出障礙:保鉀性利尿劑、腎排鉀功能減退

●分布異常:K+由細胞內(nèi)移出（溶血、擠壓傷綜合征）酸中毒臨表最早—肌無力

四肢→軀干→呼吸肌

腱反射↓、精神萎靡、嗜睡肢軟、精神萎靡

心動過緩，心律不齊ECGT波減少變寬,雙相倒置

ST下移,QT間期延長、U波初期T波高尖,QT間期延長

後出現(xiàn)QRS增寬,PR間期延長合并堿中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性堿性尿治療尿量＞40ml/h後再靜脈補K+

補K+濃度:＜40mmol/l

速度＜20mmol/l

補K+量3-6g/d1）護心:葡萄糖酸鈣

2）堿化抗K：碳酸氫鈉

3）葡萄糖溶液及胰島素

無效透析！不符合低鉀血癥臨床體現(xiàn)的是

A.精神萎靡

B.心律失常

C.腸鳴音消失

D.腹脹

E.腱反射亢進

『對的答案』E男，60歲。因慢性腎功能不全入院。血生化檢査：K+6.5mmol/L,Na+136mmol/L,Ca2+2.1mmol/L，C02CP25mmol/L。心電圖示T波高尖。下列處理不對的的是

A.靜滴碳酸氫鈉溶液

B.應(yīng)用氨苯喋啶迅速利尿

C.靜注葡萄糖酸鈣

D.停用含鉀藥物

E.靜滴葡萄糖和胰島素

『對的答案』B

知識點四：其他類型的體液代謝失調(diào)

一、鈣的異常（正常2.25～2.75mmol/L）低鈣血癥高鈣血癥病因急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、胰及小腸瘺和甲狀旁腺受損甲狀旁腺功能亢進癥多見，另一方面是骨轉(zhuǎn)移癌臨床體現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮↑→易激動+口腳麻+抽搐等疲憊、軟弱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐和體重下降等診斷Ca2+＜2mmol/LCa2+＞2.75mmol/L,達4～5mmol/L時有生命危險治療治療原發(fā)病+10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10mliv；慢性者口服乳酸鈣+VitD甲旁亢—手術(shù)；骨轉(zhuǎn)移—低鈣飲食+補液

二、體內(nèi)鎂的異常（0.8～1.2mmol/L）鎂缺乏鎂過多病因攝入局限性重要腎功能不全時，偶有硫酸鎂治療子癇中，多種應(yīng)激反應(yīng)，酸中毒等臨床體現(xiàn)記憶力減退、精神緊張、易激動，煩躁不安、手足徐動癥樣運動（PS：補鈣抽搐不緩和應(yīng)考慮缺鎂的也許）疲憊、乏力、腱反射消失和血壓下降，晚期可出現(xiàn)呼吸克制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停（PS：高鎂導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙）診斷Mg2+＜0.8mmol/LMg2+＞1.2mmol/L治療0.25（1【嚴(yán)重者】）mol/（kg.d）的劑量為患者補充鎂鹽。療程1～3周靜脈輸注2.5～5mmol葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液，同步糾正酸中毒和缺水。搞不定透析

三、體內(nèi)磷的異常（0.96～1.62mmol/L）低磷血癥高磷血癥病因甲亢、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥镜華RF,甲低、酸中毒等臨床體現(xiàn)頭暈、厭食、肌無力，重者抽搐、精神錯亂、昏迷，甚至呼吸肌無力危機生命可導(dǎo)致繼發(fā)性低鈣血癥→低鈣血癥癥狀診斷＜0.96mmol/L＞1.62mmol/L治療補磷10mmol/d，甲旁亢手術(shù)治療原發(fā)病，補鈣，ARF必要可透析

知識點五：酸堿平衡紊亂

酸堿平衡的維持

代酸與代堿的鑒別代酸代堿病因●堿性物質(zhì)丟失過多:腹瀉、多種消化道瘺

●酸性物質(zhì)攝入過多:休克、組織缺氧、DM酸中毒

●腎功能不全●胃酸丟失過多:嘔吐

●堿性物質(zhì)攝入過多（蘇打片、庫存血）

●缺鉀——低鉀利尿劑（呋塞米）臨表呼吸深快，酮味。面色潮紅

肌張力↓，腱反射↓。尿酸性一般無癥狀，呼吸淺慢

時有神經(jīng)精神癥狀pH↓↑[HCO3-]↓↑治療消除病因；寧酸勿堿

[HCO3-]＞16～18mmol/L不必補堿

[HCO3-]＜10mmol/L立即補堿治療原發(fā)病

一般不特殊處理；重者（PH＞7.65，HCO3-45～50mmol/L）補充稀鹽酸血氣分析★指標(biāo)正常值臨床意義動脈血氧分壓（PaO2）95～100mmHg＜60mmHg提醒呼吸衰竭二氧化碳分壓（PaCO2）35～45mmHg呼酸、代堿↑；呼堿、代酸↓PaCO2＞50mmHg呼衰血液酸堿度（pH）7.35～7.45＞7.45堿中毒

＜7.35酸中毒碳酸氫鹽（HCO3-）22～27mmol/L＞27代堿

＜22代酸剩余堿（BE）±3mmol/L血液標(biāo)本滴定至pH7.4時，消耗酸或堿的量,加酸為正值,加堿為負值措施

肺心病慢性呼吸衰竭患者,血氣分析成果:pH7.188,PaCO275mmHg,PaO250mmHg,HCO3-27.6mmol/L,BE5mmol/L,其酸堿失衡類型是

A.代謝性酸中毒

B.呼吸性酸中毒

C.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

D.代謝性堿中毒

E.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

『對的答案』E

知識點六：水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則

總原則：積極補充血容量+糾正缺氧+糾正酸堿中毒+糾正多種電解質(zhì)紊亂（尤其高鉀）+治療原發(fā)?。ㄗ铌P(guān)鍵）

（一）外科患者生理需要量

每曰水～2500ml，鈉4.5g，鉀3～4g。

（二）平衡失調(diào)時的糾正措施

（1）解除病因，補充血容量和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。

（2）應(yīng)補充當(dāng)曰需要量、前1曰額外喪失量和以往喪失量。

（3）以往喪失量應(yīng)于2～3曰，甚至更長時間內(nèi)分次補充。

（4）在治療過程中親密觀測病情變化，及時調(diào)整用藥種類、輸液速度和輸液總量。診斷代謝性酸中毒的重要根據(jù)

A.呼吸淺而慢，血漿二氧化碳結(jié)合力下降

B.呼