單病種質(zhì)量控制指標上報統(tǒng)計表心力衰竭

單病種質(zhì)量控制指標上報統(tǒng)計表（心力衰竭ICD-10I50）填報要求：1、所有時間填寫必須具體到每5分鐘，否則無法錄入信息，如2011-12-2、列有選擇項目的統(tǒng)計指標請在所選項目前的“□”內(nèi)打“√”；3、統(tǒng)計指標后標注“*”的內(nèi)容為必填項，如果不填則無法上報，請務必填寫。除外病歷：（1）由院外診療后轉入本院的病例（2）參與臨床藥物與器械試驗的病例（3）非心源性心力衰竭和各種疾病的終末情況（4）心功能I、II級的病例（5）18歲以下的病例（6）同一疾病30日內(nèi)重復入院（7）心臟外科手術后或由于心臟假體的存在179.1（8）新生兒心力衰竭P29.0（9）產(chǎn)科手術和操作075.4（10）流產(chǎn)、異位妊娠或葡萄胎妊娠000-007，008.8（11）同一疾病住院日120日以上（12）繼發(fā)性高血壓（I15-）▲基本信息報告醫(yī)生：*報告時間：*▲患者信息HF-0.1：第一診斷名稱（符合下列ICD-10編碼之一）*0.1.1

□ICD-10I05-I09,+I50慢性風濕心臟病+心力衰竭□ICD-10I11-I13,+I50高血壓病+心力衰竭□ICD-10I20-I25,+I50缺血性心臟病+心力衰竭HF-0.2：第二診斷名稱與ICD-10編碼0.2.1

ICD-10（三位碼）：

診斷名稱：0.2.2

ICD-10（三位碼）：

診斷名稱：HF-0.3：診療基本信息*0.3.1

患者住院號碼：*0.3.2

患者出生日期：*0.3.3

費用支付方式：□公費醫(yī)療；□基本醫(yī)療保險；□商業(yè)保險；□自費；□其他*0.3.4

收入入院途徑：□門診收入院（擇期）；□急診收入院；□院內(nèi)臨床科室轉來；□從外院轉來*0.3.5

到院交通工具：□救護車；□出租車、或自家車；□其他交通工具□不明HF-0.4：診療時間0.4.1

發(fā)病時間：0.4.2

到達急診科/或門診時間：*0.4.3

入院日期：0.4.4

或本院轉科時間：*0.4.5

出院日期：0.4.6

心臟再同步化治療：0.4.7

ICD的時間：▲

過程質(zhì)量HF-1：實施左心室功能評價1.1X胸片（首次）肺瘀血,或肺水腫□是□否1.2CDFA評價（首次）1.2.1LVEF測量值：%1.2.2左室舒張末內(nèi)徑測量值：毫米1.2.3左室室壁瘤□是□否1.2.4肺動脈高壓□是□否1.2.5肺動脈收縮壓：mmHg1.2.6評價時間□入院48小時內(nèi)□入院48小時后□未執(zhí)行1.3NYHA心功能分級□I級，日?；顒訜o心力衰竭II級，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）□III級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀□IV級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀1.46分鐘步行試驗□距離＜150cm為重度心衰□距離150cm-450cm□距離＞450cm為輕度心衰HF-2：到達醫(yī)院后盡早使用利尿劑+鉀劑2.1利尿劑+鉀劑禁忌癥□是□否\o"在確認有禁忌癥后，可直接進入HF-3"

（在確認有禁忌癥后，可直接進入HF-3）2.2時間□入院24小時內(nèi)□入院24小時后□未用藥（患者獲得實際首劑治療時間）2.3延遲治療原因□患者自身原因□醫(yī)生下達醫(yī)囑延遲□護理服務流程原因□藥品供給□其他HF-3：到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）3.1ACE/ARB治療禁忌癥□AMI急性期動脈收縮壓＜90mmHg□臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭（血肌酐＞265mol/L）□有雙側腎動脈狹窄病史者□對ACEI制劑過敏者□妊娠、哺乳婦女等□其他（在確認有禁忌癥后，可直接進入HF-4）3.2時間□入院24小時內(nèi)□入院24小時后□未用藥（患者獲得實際首劑治療時間）\o"患者實際獲得首劑治療時間"

3.3延遲治療原因□患者自身原因□醫(yī)生下達醫(yī)囑延遲□護理服務流程原因□藥品供給□其他HF-4：到達醫(yī)院后盡早使用β-阻滯劑（有適應癥，若無副作用）4.1β受體阻滯劑治療的禁忌證為□心率＜60次/分鐘□動脈收縮壓＜100mmHg□中重度左心衰竭（≥kilipIII級）□二、三度房室傳到阻滯或PR間期＞0.24秒□嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘□末梢循環(huán)灌注不良□其他（在確認有禁忌癥后，可直接進入HF-4）4.2受體阻滯劑治療的相對禁忌證□哮喘病史□周圍血管疾病□胰島素依賴性糖尿病□其他4.3時間□入院24小時內(nèi)□入院24小時后□未用藥（患者獲得實際首劑治療時間）\o"患者實際獲得首劑治療時間"

4.4延遲治療原因□患者自身原因□醫(yī)生下達醫(yī)囑延遲□護理服務流程原因□藥品供給□其他HF-5：醛固酮拮抗劑（重度心衰）5.1適用□中、重度心衰□NYHAIII或IV級患者□AMI后并發(fā)心衰□LVEF＜44%的患者亦可應用□其他5.2主要風險因素□A□B□C（在確認有主要風險因素存在后，可直接進入HF-6A：血肌酐濃度應在176.8（女性）-221.0（男性）umol/L(2.0-2.5mg/dl)以下B血鉀低于5.1mmol/LC其他）5.3時間□入院24小時內(nèi)□入院24小時后□未用藥（患者獲得實際首劑治療時間）\o"患者實際獲得首劑治療時間"

5.4延遲治療原因□患者自身原因□醫(yī)生下達醫(yī)囑延遲□護理服務流程原因□藥品供給□其他HF-6：住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示6.1利尿劑+鉀劑□是□否6.2ACEI/ARB無禁忌證□是□否6.3β-阻滯劑□是□否6.4醛固酮拮抗劑□是□否HF-7：出院期后繼續(xù)使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示7.1利尿劑+鉀劑□是□否7.2ACEI/ARB劑□是□否7.3β-阻滯劑□是□否7.4醛固酮拮抗劑□是□否HF-8：非藥物心臟同步化治療（有適應癥）（在確認未執(zhí)行后，可以直接進入HF-9）8.1心臟再同步化治療（CRT）□A□B□未執(zhí)行（A：LVEF≤35%,竇性節(jié)律。B左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥55mm，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NHYA心功能仍為III級或IV級，心臟不同步（目前標準為QRS波群120ms）（I類，A級）C：確認未執(zhí)行后，可以直接進入HF-9）8.2埋藏式心律轉復除顫器ICD適應癥□A□B□C(A:心衰伴低LVRF者，曾有心臟停搏、心室顫動（VF）、或伴有血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速（VT），推薦植入ICD作為二級預防以延長生存（I類推薦，證據(jù)級別：A）B:缺血性心臟病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能II或III級，合理預期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（I類推薦，證據(jù)級別：A）C：非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，長期最佳藥物治療后NYHA心功能II或III級，合理預期生存期超過一年且功能良好，推薦植入ICD作為一級預防減少心臟性猝死，從而降低總死亡率（I類推薦，證據(jù)級別：B）)8.3患者獲得（CRT）治療日期8.3.1編碼□ICD-9-CM-3:00.50(CRT-P)□ICD-9-CM-3:00.51(CRT-D)□ICD-9-CM-3:00.51(CRT-D)□ICD-9-CM-3:00.53(CRT-P)8.3.2患者實際獲得治療日期：8.3.3決定指癥醫(yī)師職稱：□醫(yī)師□主治醫(yī)師□副主任醫(yī)師□主任醫(yī)師8.3.4操作醫(yī)師職稱：□醫(yī)師□主治醫(yī)師□副主任醫(yī)師□主任醫(yī)師HF-9：為患者提供心力衰竭（HF）健康教育9.1入院評估內(nèi)容有記錄□1.正確評估患者心功能情況和自理程度□2.正確描述患者癥狀、觀察并監(jiān)測生命體征、出入量、體重、水腫及化驗檢查等情況，準確評估患者體液潴留程度□3.評估患者煙酒嗜好，可從入院就開始進行健康指導9.2住院期間控制危險因素及誘發(fā)因素的宣教實施有記錄□1.控制危險因素如冠狀動脈疾病、心肌病(心肌損傷感染,酒精或毒品)或心臟負荷過重心臟病(如血壓高、腎臟病、糖尿病或先心病、甲亢、貧血等)的指導，病歷中有記錄□2.限鹽、適量飲食、控制液體入量□3.戒煙★、戒酒★、適量運動，防治呼吸道感染9.3住院期間非藥物治療前后指導實施有記錄□1.治療前后需給予患者CRT治療的目的和方法、患肢活動范圍及CRT植入后的注意事項等方面的指導□2.在植入ICD之前，應告知患者心臟預后，包括猝死與非猝死危險、ICD的有效性、安全性與危險以及ICD放電相關事件的發(fā)生9.4出院指導實施有記錄□1.定期隨診和密切觀察□2.指導患者按時按量服藥，并告知常見的藥物副作用□3.教育患者進行自我監(jiān)測，提高病人的治療依從性，及早發(fā)現(xiàn)體重和臨床狀態(tài)的變化，及時采取治療措施防止病情惡化▲結果質(zhì)量HF-10：住院日/住院費用10.1費用總計住院費用：藥

費：10.3診療結果□治愈□好轉□無效□死亡□心源性死亡10.4風險因素(既往史)□年齡65歲以上□糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥□冠狀動脈搭橋術（CABG）手術的歷史□充血性心力衰竭□慢性阻塞性肺疾病□急性冠脈綜合征□終末期腎臟疾病或透析□腎功能衰竭□