護理質(zhì)量管理委員會-

第第頁護理質(zhì)量管理委員會1、醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會

一、醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會人員組成

委員會主任：〔業(yè)務(wù)院長〕委員會副主任：〔護理部主任〕委員會成員：〔醫(yī)務(wù)科干事〕、〔治療室護士長〕、〔手術(shù)室護士長〕、〔供應室護士長〕二、醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會管理領(lǐng)導分工及職責界定

1.業(yè)務(wù)院長全面管理領(lǐng)導。

(1)負責爭辯、制定、審核醫(yī)院全面護理質(zhì)量管理方案，制定確定年度護理打算目標；〔2〕負責對護理部主任任免、護士長任命、考核管理；(3)對護士人力資源調(diào)配的審核；(4)對護理部工作支配、難點、獎懲爭辯審核。

2．護理部主任具體管理及質(zhì)控支配。

(1)制定全面質(zhì)量管理目標、質(zhì)量管理方案、督導質(zhì)量把握活動；(2)針對各項質(zhì)控存在問題，結(jié)合醫(yī)療工作，對護理質(zhì)量進展持續(xù)改進；(3)隨時把握全院護

2、理質(zhì)量動態(tài)、了解院外信息、不斷改進質(zhì)控標準以提高護理質(zhì)量。

3．醫(yī)務(wù)科干事負責質(zhì)量管理工作。

(1)負責組織支配各項質(zhì)控活動，保證按時、按項完成，并不斷提高；

8n(2)對質(zhì)控中存在問題進展總結(jié)分析、向主任提出建議，組織各級質(zhì)控組商量對存在問題，提出糾編措施，并定期在護士長例會上反響、通報。組織護理質(zhì)控組對查出的問題進展踉進，直至改進質(zhì)量；(3)督促并考核護理質(zhì)量監(jiān)控組、專項活動組、臨床護理質(zhì)控小組活動質(zhì)量，把握最新質(zhì)量信息，并準時傳達運用到質(zhì)控活動中。負責全院護理質(zhì)量督檢材料的總結(jié)、分析、數(shù)字統(tǒng)計的文字資料。

二、醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會工作制度1．負責制定各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，覺察問題準時反響。

2．質(zhì)量管理組織成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)

3、量檢查中存在的問題，分析緣由，提出改進措施并反響到全體護士。

3.實行護理部、科護士長、科室三級網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理，科室質(zhì)檢小組每周至少檢查一次，各護理質(zhì)控小組每月檢查一次，護理部每季度檢查一次，并有記錄。

4.將質(zhì)量檢查結(jié)果準時反響給當事人，并以護理質(zhì)量改進記錄表的形式反響給相應科室。

5.科室依據(jù)存在問題和反響意見進展改進，并以質(zhì)量改進記錄表的形式匯報護理部，以到達持續(xù)改進的目的。

6.護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考及護士長管理考核重點。四、醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會工作職責

1．審核、確定符合標準要求的，適合本院實際狀況的護士管理程序和各種護理質(zhì)量標準、護理達標率指標。

2．制定護理質(zhì)量考核管理方法和質(zhì)量評價及獎懲標準。

8n3．制定年、

4、季的護理質(zhì)量目標、質(zhì)控工程、時間支配，依據(jù)護理質(zhì)量考核運轉(zhuǎn)狀況，確定專項抽檢與評價內(nèi)容。

4．定期召開質(zhì)控人員會議，對共性問題、難點問題、有爭議的問題進展商量、

分析、指導，并通過不斷進展標準修正，保證護理質(zhì)量持續(xù)改進。

5．每月或依據(jù)醫(yī)院具體狀況，在護士長或全院會議上反響質(zhì)控信息及通報質(zhì)

控會議確定的意見。

醫(yī)院2022年4月6日8n其次節(jié)

醫(yī)院護理質(zhì)量監(jiān)控組及工作職責

依據(jù)醫(yī)院規(guī)模護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)醫(yī)院護理質(zhì)控組3～6個或以上，每個質(zhì)控組設(shè)組長1名、委員5名。組長為科護士長或骨干護士長，委員為護士長、高

級職稱護士或責任護士等〔依據(jù)醫(yī)院規(guī)?！场?/p>

一、病房平安管理量質(zhì)控組

工作職責：

(l)在護士長領(lǐng)導下，參與科室護理質(zhì)量改進工作，依據(jù)

5、護理部質(zhì)量及平安目標，完善病區(qū)管理制度及質(zhì)量標準，制定出本年度質(zhì)量目標。

(2)在日常工作中，做自我質(zhì)量把握的典范，主動覺察質(zhì)量及平安問題，并主動向護士長提出改進建議。

(3)依據(jù)護士長管理規(guī)定，每月對病房管理及病人護理質(zhì)量，病人平安工作進展檢查，檢查活動有記錄及問題分析及改進措施。

(4)指導下級護士標準執(zhí)業(yè)，對于不標準質(zhì)量問題主動提出改進。

(5)執(zhí)行等級醫(yī)院病人平安目標，落實病人平安各項核心制度，準時覺察病人擔憂全隱患，建議護士長實行改進措施。

(6)參與科室月“病人平安商量活動〞，完成科室月不良大事上報表。

(7)參與科室QC小組質(zhì)量活動，每月分析全院及科室擔憂全隱患并提出本科室書面整改建議。

二、整體護理質(zhì)控組

工作職責：

1．在醫(yī)院護

6、理質(zhì)量把握組指導下，對臨床開展整體護理工作進展質(zhì)量檢查指導，依據(jù)優(yōu)質(zhì)護理責任到人整體護理要求，參與制定、改進醫(yī)院整體護理工作方案及各項標準。

2．小組成員嫻熟把握責任制整體護理相關(guān)標準及評價標準，參與對全院及本科室責任護士職業(yè)道德、病人護理質(zhì)量、業(yè)務(wù)力量、崗位工作的督導及指導工作。

3．自覺學習把握國內(nèi)外先進醫(yī)院整體護理責任護士培育的先進信息，結(jié)合醫(yī)院責任護士的管理及護理質(zhì)量進展資訊傳達及改進建議，促進本醫(yī)院整體護理工作質(zhì)量提升，促進對責任護士的培育。

4．小組成員應具有豐富責任護士工作閱歷及管理閱歷，能為醫(yī)院整體護理開展及改進付出努力與奉獻。

三、根底護理質(zhì)控組

工作職責：

(l)嫻熟把握根底護理的理論．關(guān)注護理新理論、新技術(shù)的進展，督促指導護理人員實

7、施標準的根底護理操作，結(jié)合上年度及標準轉(zhuǎn)變制定出本年度質(zhì)量打算目標。

(2)定期對重癥病人的根底護理質(zhì)量、護理程序?qū)嵤┻^程進展督導檢查評價，依據(jù)工作流程和技術(shù)標準，進展必要示范指導。

8n(3)調(diào)整〔查〕了解患者及家屬對護理工作的滿足度。

(4)督查中覺察的問題或隱患，準時記錄并向護理部匯報及向科室反響，提出整改進意見。

四、急救質(zhì)量管理質(zhì)控組

工作職責：

(1)嫻熟把握急診護理質(zhì)量相關(guān)理論標準，關(guān)注護理新理論、新技術(shù)的進展，督促指導護理人員實施標準的根底護理操作，結(jié)合上年度工作及標準轉(zhuǎn)變，制定出本年度質(zhì)量打算目標。

(2)定期對全院各科室的急救設(shè)施〔設(shè)備、器械、藥品〕進展檢查，對存在問題形成表格式總結(jié)分析數(shù)據(jù)，準時向護理部匯報并掛念科室改進。

(3)

8、把握常用急救設(shè)備保管與使用原那么完善門診、急診患者的就診及搶救程序，完善住院患者的搶救程序。

(4)督導護理人員定期檢查急救藥品、器械及物品，使其保持良好的運轉(zhuǎn)狀態(tài)。

五、護理文書質(zhì)量管理質(zhì)控組

工作職責：

(l)嫻熟把握各種護理文件書寫標準。依據(jù)醫(yī)院制定的?護理文書書寫標準?、結(jié)合上年度及標準轉(zhuǎn)變，制定出本年度質(zhì)量打算目標與護理文書書寫質(zhì)量標準進展質(zhì)控。

(2)對全院各科室護理文書進展督查，對存在的問題形成表格式總結(jié)并分析數(shù)據(jù)，準時向護理部匯報，與科室護士長溝通，掛念改進。

(3)對專科病種書寫記錄、評估模版指引。

六、六、醫(yī)院感染管理質(zhì)控組

工作職責：

(1)嫻熟把握消毒隔離工作流程及有關(guān)消毒技術(shù)標準，結(jié)合上年度及標準轉(zhuǎn)變制定出本年度質(zhì)量打算目標。

(

9、2)對全院各科室進展定期或不定期檢查，并形成表格式總結(jié)分析數(shù)據(jù)，將檢查中覺察的問題準時向護理部匯報，向科室反響，督查改進。

(3)了解消毒隔離工作的進展動態(tài)，指導具體工作，掛念組織消毒隔離學問的培訓。

(4)定期對重點問題提出指導及修改標準建議。

七、特殊科室護理質(zhì)量管理質(zhì)控組

工作職責：

(1)生疏把握手術(shù)室、供應室、產(chǎn)房、新生兒室、門診各科、導醫(yī)臺、血液凈化室、急診科、輸液中心等科室消毒隔離的工怍流，以及相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度，結(jié)合上年度及標準轉(zhuǎn)變制定出本年度質(zhì)量打算目標。

(2)對上述科室進展定期或不定期檢查，檢查中覺察的問題，形成表格式總結(jié)分析數(shù)據(jù)，準時向護理部匯報、科室反響，督查改進，并記錄完好。

(3)關(guān)注上述科室的消毒隔離技術(shù)的進展動態(tài)

10、，掛念組織新技術(shù)、新學問的學習培訓及應用。

第三節(jié)

臨床專項護理活動組及工作職責

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會下設(shè)專項活動組3～5個，每個組設(shè)組長1名、委員3名。組長為?？谱o士〔具備高級職稱或中級職稱，從事?？谱o理工作8年以上〕，委員為相關(guān)科室責任護士等。

一、傷口／壓瘡護理專項活動組職責

l．制定全院質(zhì)控打算目標，定期組織質(zhì)控活動。

2．每季度組織本組工程的全面檢查，針對存在問題進展指導、追蹤、直至改進。

3．定期召開質(zhì)控會議，適時修訂質(zhì)量標準。

4．定期對難〔以〕解決的問題進展商量、爭辯，提出切實有效的措施，使護理質(zhì)量把握方法更加科學化、程序化、標準化。

5．對監(jiān)控病人的皮膚狀況進展適時管理，并指導各種傷口、難愈性手術(shù)切口、潰瘍創(chuàng)口、外帶壓瘡及難免性壓瘡的預

11、防和處理。

6．收集最新信息資料對護理人員進展相關(guān)學問培訓，以此標準住院病人皮膚管理，為患者帶來更為專業(yè)的護理。

二、平安輸液護理專項活動組職責

8n1．每年制定全院質(zhì)控打算目標，定期組織質(zhì)控活動。

2．負責靜脈輸液治療的連續(xù)教育，科學爭辯。

3．建立信息收集與反響制度，提出改進措施。

4．定期召開質(zhì)控會議，適時修訂全院靜脈輸液質(zhì)量標準。

5．每季度組織本組工程的全面檢查，開展全院護理睬診，對靜脈輸液存在問題進展指導、追蹤、直至改進。6．定期對難〔以〕解決的問題進展商量、爭辯，提出切實有效的措施，使護理質(zhì)量把握方法更加科學化、程序化、標準化。

7．對護理人員進展相關(guān)學問的培訓，并對靜脈輸液的治療相關(guān)問題進展系統(tǒng)培訓，培訓內(nèi)容包括如何提高靜脈穿刺水平，常

12、見藥物的〔也可說成是酸堿度〕PH、滲透壓，輸液性靜脈炎的預防及藥物外滲的緊急處理；靜脈留置針的標準使用；PPCC置管、維護及并發(fā)癥的處理。

三、管道護理專項活動組職責

1．每年制定全院質(zhì)控打算目標，定期組織質(zhì)控活動。

2．建立信息收集與反響制度，提出改進措施。

3．定期召開質(zhì)控會議，適時修訂全院管道護理質(zhì)量標準。

4．每季度組織本組工程的全面檢查，對管道護理存在問題進展指導、追蹤、直至改進。

5．定期對難以解決的問題進展商量、爭辯，提出切實有效的措施，使護理質(zhì)量把握方法更加科學化、程序化、標準化。

6．對護理人員進展相關(guān)學問的培訓。

四、氣道護理專項活動組職責

1．制定人工氣道護理標準操作流程及質(zhì)控標準，并進展適時修訂。

2．對小組成員進展全面培訓并考核

13、，考核合格后由小組成員對全院相關(guān)科室護理人員進展培訓，現(xiàn)場指導。

3．建立健全護理睬診制度，充分發(fā)揮護理人員的主觀能動性，調(diào)動護理工作主動性，提高?？谱o理水平。

4．廣泛收集相關(guān)的疑難護理問題，急診商量分析，制定措施，為臨床解決實際困難。

5．每年制定全院質(zhì)控打算，定期組織質(zhì)控活動。

6．定期召開質(zhì)控會議，建立信息收集與反響制度，提出改進措施。

7．每季度組織本組工程的全面檢查，對氣道護理存在問題進展指導、追蹤、直至改進。

8．定期對難以解決的問題進展商量、爭辯，提出切實有效的措施，使護理質(zhì)量把握方法更加科學化、程序化、標準化。

9．加強醫(yī)護協(xié)作，多與醫(yī)生溝通，共同促進人工氣道護理技術(shù)的進展。

五、在職培訓專項活動組職責

1．每年制定護理人員在職分層培訓

14、打算目標。

2，分層次對護理人員進展培訓。

3．嫻熟把握各項護理技術(shù)操作，生疏各專科技術(shù)操作要點。

4．對各病區(qū)的護理技術(shù)操作，專科技術(shù)操作進展督查，對存在問題準時指導改進。

5．關(guān)注護理技術(shù)進展動態(tài)，對經(jīng)過論證開展的護理新技術(shù)進展檢查、評價、收集反響意見，并準時記錄。

6．每年標準護理技術(shù)操作4項，統(tǒng)一培訓并考核。

六、

責任護士活動組工作職責：

1．參與本組活動成員應為N2級以上責任護士，寵愛責任護士崗位工作，把握整體護理及責任護士的相關(guān)標準及要求，在責任護士崗位上工作優(yōu)秀，具有良好的?？谱o理業(yè)績。

2．參與制定、修改責任護士工作標準、質(zhì)量評價標準、護理程序的制定與修改，在開展責任制整體護理工作中具有示范、引領(lǐng)、提出建立性改進措施的創(chuàng)新思維及主動性

15、。

8n3．定期參與小組的各項活動，參與全院對責任護士的督導工作，主動覺察、總結(jié)本院及外院責任護士先進閱歷，并引入到臨床應用實施。

4．定期書寫責任護士護理體驗，參與溝通，為本院臨床責任護士的進展提升主開工作。

第四節(jié)

醫(yī)院護理管理三級質(zhì)量把握網(wǎng)絡(luò)

一、護理三級質(zhì)量把握網(wǎng)絡(luò)職責

1．一級質(zhì)控

(1)責任人：責任護士、責任組長。

(2)質(zhì)控重點內(nèi)容

①責任護士：質(zhì)量自控，執(zhí)行護理核心制度、遵循護理技術(shù)標準和工作指引：確?；颊咂桨玻恢鲃訁⑴c病區(qū)質(zhì)量管理活動。

②責任組長：質(zhì)量自控，負責本?？莆Ｖ匕Y患者／冗雜疑難專科患者的專責護理和個案管理，把握不同病人關(guān)鍵環(huán)節(jié)的工作重點；跟蹤下級護士準時精確?????完成醫(yī)囑和護囑狀況；督導科室護士完成質(zhì)控分管工程，使質(zhì)控常規(guī)化和

16、職責化．

不同病人的工作重點如下表。

新人院病人

住院病人

手術(shù)〔檢查〕病人

出院病人

①

評估并做好人院介紹

②

指導管床責任護士書寫護理評估單和記錄單

③檢查、指導標本送檢狀況

①

評估病人狀況，準時更換床頭溫馨提示，卮重病人護理查房，跟蹤護囑落實┃

②手術(shù)、檢查等相關(guān)事宜告知③解決患者疑難問題

①

術(shù)前教育和康復指導

②

手術(shù)當日檢查預備狀況，接送重大手術(shù)病人

③跟蹤特殊檢查和治療病人以及病人外出的時間、平安等連接問題。

①

檢查護理工作完成狀況，特殊關(guān)注有留置針、傷口造口及帶管出院的的病人。

②出院指導

2．二級質(zhì)控

(1)責任人：質(zhì)控組長、護士長。

(2)重點質(zhì)控內(nèi)容

①依據(jù)各省市、醫(yī)院?臨床護理技術(shù)標準?〔〔臨床護理文書標準〕〕

17、和?護理工作管理標準?結(jié)合本?？乒ぷ鲗嶋H，建立?？谱o理指引和專科護理質(zhì)量評價標準。

②建立病區(qū)護理質(zhì)量管理網(wǎng)，并使質(zhì)量管理工作常態(tài)進展。

③監(jiān)控各項核心制度的執(zhí)行，培訓護士把握?？乒ぷ鞒Ｒ?guī)、指引，落實質(zhì)量持續(xù)改進。

④有效調(diào)配人力，調(diào)整臨床護士工作模式，實行管床責任制、小組責任制、床邊工作制和床邊記錄制，確?；颊攉@得優(yōu)質(zhì)整體護理效勞。

3．三級質(zhì)控

(1)責任人：護理部主任、護理部／護理質(zhì)量管理委員會。

(2)護理部成立護理質(zhì)量管理委員會，下設(shè)6個護理質(zhì)量管理小組，5個專項活動組。每季度依據(jù)制訂的護理質(zhì)量評估標準，不定時對全院護理質(zhì)量進展全面評估，客觀評價護理工作，認真總結(jié)并量化評估結(jié)果，對存在的問題進展分析，提出針對性的改進措施并督促落實改進。

(3)

18、科護士長每月組織系統(tǒng)內(nèi)質(zhì)控護士依據(jù)護理質(zhì)量評估標準，不定時對分管科室的護理質(zhì)量進展有重點的專項評估，并跟蹤護理部布置各項任務(wù)的落實及護理質(zhì)量管理委員會評估覺察問題的改進狀況，分析問題緣由，每月總結(jié)并報告護理部。

二、護理單元質(zhì)量把握小組職責

護理單元質(zhì)量把握小組是護理質(zhì)控的根底，負責護理質(zhì)量措施的落實，由護士長、副護士長、護理業(yè)務(wù)骨干以及全體護士認真地開展活動。其職責如下。

1．嚴格執(zhí)行各項護理工作程序。8n

2．每位成員分別是所在科室各種質(zhì)控小組中一項護理工作的負責人。如根底護理、病房管理，急救管理、護理文書、醫(yī)院感染、?？谱o理等，對分管的范圍隨時監(jiān)控，并提出整改意見，督促改進。

3．質(zhì)量把握小組組長定期按護理質(zhì)量標準及考核方法，認真對每位成員的工作

19、進展考核與評價，并做好記錄，作為獎懲依據(jù)之一。

4．半個月召開質(zhì)控小組會議一次，總結(jié)階段性工作，指出并分析存在問題，商量整改措施。

5．負責向護理質(zhì)量管理小組及院級質(zhì)量管理委員會提出有關(guān)護理質(zhì)量監(jiān)控工作的建議和意見。

三、護理單元質(zhì)控組長任職資格

1．護理大專及以上學歷的注冊護士。

2．護師以上專業(yè)技術(shù)職稱。

3.在本?？乒ぷ?年以上者。

4．臨床?？谱o理業(yè)務(wù)學問較為扎實，根底和?？谱o理技術(shù)嫻熟，能解決本?？瞥Ｒ姷淖o理問題，有確定的護理教學和管理力量。

四、病區(qū)護理質(zhì)控小組工作職責

1．在護理部的領(lǐng)導、護士長的指導下，依據(jù)醫(yī)院護理工作質(zhì)量標準、質(zhì)量管理工作打算，結(jié)合本科狀況，