家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約協(xié)議書(2024版)

家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約協(xié)議書(2024版)合同目錄第一章：協(xié)議總則1.1協(xié)議目的與適用范圍1.2服務(wù)原則1.3法律依據(jù)與協(xié)議效力第二章：簽約方信息2.1甲方（家庭）基本信息2.2乙方（醫(yī)療服務(wù)提供方）基本信息2.3雙方聯(lián)系方式及地址第三章：服務(wù)內(nèi)容與要求3.1基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容3.2健康管理與促進(jìn)服務(wù)3.3個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)第四章：服務(wù)方式與頻次4.1上門服務(wù)細(xì)則4.2遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢服務(wù)4.3服務(wù)頻次與預(yù)約機(jī)制第五章：合同期限與費(fèi)用5.1服務(wù)期限5.2服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)5.3費(fèi)用支付方式與周期第六章：雙方權(quán)利與義務(wù)6.1甲方權(quán)利與義務(wù)6.2乙方權(quán)利與義務(wù)第七章：服務(wù)質(zhì)量與監(jiān)督7.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)7.2服務(wù)監(jiān)督機(jī)制7.3服務(wù)評(píng)價(jià)與反饋第八章：保密條款8.1保密信息范圍8.2保密責(zé)任與措施8.3保密期限第九章：違約責(zé)任9.1違約情形9.2違約責(zé)任承擔(dān)9.3賠償方式與計(jì)算方法第十章：爭(zhēng)議解決10.1爭(zhēng)議解決原則10.2協(xié)商解決機(jī)制10.3法律途徑第十一章：不可抗力11.1不可抗力定義11.2不可抗力發(fā)生時(shí)的處理方式第十二章：協(xié)議變更與解除12.1協(xié)議變更條件與程序12.2協(xié)議解除條件與程序第十三章：附加條款13.1附加條款內(nèi)容13.2附加條款效力第十四章：簽字欄14.1甲方簽字14.2乙方簽字14.3簽訂日期14.4簽訂地點(diǎn)合同編號(hào)______第一章：協(xié)議總則1.1協(xié)議目的與適用范圍：本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在家庭醫(yī)生式服務(wù)中的權(quán)利和義務(wù)，適用于乙方為甲方提供的連續(xù)性、綜合性醫(yī)療服務(wù)。1.2服務(wù)原則：本協(xié)議遵循平等自愿、誠(chéng)實(shí)守信、專業(yè)服務(wù)的原則。1.3法律依據(jù)與協(xié)議效力：本協(xié)議依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)醫(yī)療法規(guī)訂立，自雙方簽字蓋章之日起生效。第二章：簽約方信息2.1甲方（家庭）基本信息：甲方家庭成員包括______，家庭住址為______。2.2乙方（醫(yī)療服務(wù)提供方）基本信息：乙方為依法成立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱為______，地址為______。2.3雙方聯(lián)系方式及地址：甲方聯(lián)系人______，聯(lián)系電話______；乙方聯(lián)系人______，聯(lián)系電話______。第三章：服務(wù)內(nèi)容與要求3.1基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：包括常見病的預(yù)防、診斷、治療及隨訪等。3.2健康管理與促進(jìn)服務(wù)：包括健康檔案建立、健康教育、健康咨詢等。3.3個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)：根據(jù)甲方家庭成員的健康狀況提供個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。第四章：服務(wù)方式與頻次4.1上門服務(wù)細(xì)則：乙方根據(jù)甲方需求，提供上門診療服務(wù)，具體包括______。4.2遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢服務(wù)：乙方通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等方式提供遠(yuǎn)程咨詢服務(wù)。4.3服務(wù)頻次與預(yù)約機(jī)制：服務(wù)頻次根據(jù)甲方健康狀況和需求確定，預(yù)約機(jī)制為______。第五章：合同期限與費(fèi)用5.1服務(wù)期限：本協(xié)議服務(wù)期限自____年____月____日起至____年____月____日止。5.2服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：甲方應(yīng)支付的服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為______。5.3費(fèi)用支付方式與周期：甲方選擇以下第______種支付方式，支付周期為______。第六章：雙方權(quán)利與義務(wù)6.1甲方權(quán)利與義務(wù)：6.1.1甲方有權(quán)獲得約定的醫(yī)療服務(wù)，并享有對(duì)服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量的知情權(quán)。6.1.2甲方應(yīng)按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，并提供真實(shí)的個(gè)人健康信息。6.2乙方權(quán)利與義務(wù)：6.2.1乙方有權(quán)按約定收取服務(wù)費(fèi)用，并要求甲方配合提供必要的健康信息。6.2.2乙方應(yīng)提供符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，并保護(hù)甲方的個(gè)人隱私。第七章：服務(wù)質(zhì)量與監(jiān)督7.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：乙方提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)符合國(guó)家及行業(yè)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。7.2服務(wù)監(jiān)督機(jī)制：甲方有權(quán)對(duì)乙方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，乙方應(yīng)配合甲方的監(jiān)督工作。7.3服務(wù)評(píng)價(jià)與反饋：甲方應(yīng)根據(jù)實(shí)際服務(wù)情況對(duì)乙方進(jìn)行評(píng)價(jià)，乙方應(yīng)認(rèn)真處理甲方的反饋意見。第八章：保密條款8.1保密信息范圍：包括甲方及其家庭成員的個(gè)人健康信息、醫(yī)療記錄、家庭住址等。8.1.1保密信息定義：在服務(wù)過(guò)程中獲取的所有個(gè)人隱私和敏感信息。8.2保密責(zé)任與措施：乙方及其工作人員必須對(duì)保密信息采取必要保護(hù)措施，確保信息安全。8.2.1保密協(xié)議：乙方應(yīng)與參與服務(wù)的所有人員簽訂保密協(xié)議。8.3保密期限：乙方對(duì)甲方的保密責(zé)任自合同終止之日起持續(xù)____年。第九章：違約責(zé)任9.1違約情形：如任何一方未能履行合同義務(wù)或履行義務(wù)不符合約定，視為違約。9.1.1甲方違約：未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用或提供不真實(shí)的健康信息。9.1.2乙方違約：未按約定提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)。9.2違約責(zé)任承擔(dān)：違約方應(yīng)根據(jù)違約性質(zhì)和程度，承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。9.2.1責(zé)任形式：包括但不限于支付違約金、賠償損失等。9.3賠償方式與計(jì)算方法：違約賠償應(yīng)根據(jù)實(shí)際損失和合同約定計(jì)算，具體方式為______。第十章：爭(zhēng)議解決10.1爭(zhēng)議解決原則：合同履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)本著公平、誠(chéng)信的原則解決。10.1.1協(xié)商解決：雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。10.2協(xié)商解決機(jī)制：如協(xié)商不成，可尋求第三方調(diào)解或仲裁。10.2.1調(diào)解機(jī)構(gòu)：雙方同意在爭(zhēng)議發(fā)生時(shí)，可提交至______進(jìn)行調(diào)解。10.3法律途徑：如調(diào)解不成，任何一方可向乙方所在地人民法院提起訴訟。第十一章：不可抗力11.1不可抗力定義：指不能預(yù)見、不能避免且不能克服的客觀情況。11.1.1不可抗力事件：如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、疫情等。11.2不可抗力處理：如不可抗力影響合同履行，受影響方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相應(yīng)證明。11.2.1通知義務(wù)：應(yīng)在不可抗力事件發(fā)生后____天內(nèi)通知對(duì)方。11.2.2證明提供：應(yīng)提供不可抗力事件的官方證明或權(quán)威機(jī)構(gòu)的證明。第十二章：協(xié)議變更與解除12.1協(xié)議變更條件與程序：合同一經(jīng)簽訂，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更。12.1.1變更條件：基于服務(wù)實(shí)際情況，雙方可協(xié)商變更合同內(nèi)容。12.2協(xié)議解除條件與程序：一方需提前解除合同，應(yīng)提前____天書面通知對(duì)方。12.2.1解除條件：包括但不限于乙方服務(wù)質(zhì)量不符合約定、甲方搬遷等。12.3協(xié)議終止：合同期滿或雙方協(xié)商一致，合同自然終止。12.3.1終止手續(xù)：合同終止時(shí)，雙方應(yīng)辦理相關(guān)終止手續(xù)，并結(jié)清相關(guān)費(fèi)用。第十三章：附加條款13.1附加條款內(nèi)容：雙方可根據(jù)實(shí)際情況，協(xié)商一致后在本章節(jié)中增加附加條款。13.1.1附加服務(wù)：如特殊需求的醫(yī)療服務(wù)、健康檢查等。13.2附加條款效力：所有附加條款與本合同具有同等法律效力。第十四章：簽字欄14.1甲方簽字：______（甲方或其授權(quán)代表簽字）14.2乙方簽字：______（乙方法定代表人或授權(quán)代表簽字）14.3簽訂日期：____年____月____日14.4簽訂地點(diǎn)：______（簽訂地點(diǎn)）第十五章：服務(wù)提供細(xì)則15.1服務(wù)提供時(shí)間：乙方應(yīng)在約定的時(shí)間內(nèi)提供服務(wù)。15.1.1上門服務(wù)時(shí)間：具體服務(wù)時(shí)間段為______。15.2服務(wù)人員資質(zhì)：乙方應(yīng)保證服務(wù)人員具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)。15.2.1資質(zhì)證明：服務(wù)人員應(yīng)提供有效的醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書。第十六章：服務(wù)記錄與報(bào)告16.1服務(wù)記錄：乙方應(yīng)詳細(xì)記錄每次服務(wù)的內(nèi)容、時(shí)間、效果等。16.1.1記錄內(nèi)容：包括服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)長(zhǎng)、甲方反饋等。16.2服務(wù)報(bào)告：乙方應(yīng)定期向甲方提供服務(wù)報(bào)告，包括服務(wù)總結(jié)和健康建議。第十七章：服務(wù)費(fèi)用與支付17.1費(fèi)用構(gòu)成：服務(wù)費(fèi)用包括基本服務(wù)費(fèi)、上門服務(wù)費(fèi)、特殊服務(wù)費(fèi)等。17.1.1費(fèi)用明細(xì)：具體費(fèi)用構(gòu)成及標(biāo)準(zhǔn)為______。17.2支付方式：甲方應(yīng)按照約定的方式支付服務(wù)費(fèi)用。17.2.1支付途徑：可通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、移動(dòng)支付等方式支付。第十八章：合同的生效與備案18.1生效條件：本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。18.1.1備案要求：本合同需向相關(guān)衛(wèi)生行政部門備案。第十九章：合同的解釋權(quán)19.1解釋權(quán)歸屬：本合同的最終解釋權(quán)歸乙方所有。第二十章：特別約定20.1特別約定內(nèi)容：雙方可根據(jù)實(shí)際情況約定特別事項(xiàng)。20.1.1節(jié)假日服務(wù)：關(guān)