上海醫(yī)療合同協(xié)議書

上海醫(yī)療合同協(xié)議書這是小編精心編寫的合同文檔，其中清晰明確的闡述了合同的各項重要內(nèi)容與條款，請基于您自己的需求，在此基礎(chǔ)上再修改以得到最終合同版本，謝謝！

上海醫(yī)療合同協(xié)議書

甲方（以下簡稱“醫(yī)療機構(gòu)”）：____________________

地址：____________________________________

法定代表人：____________________________

聯(lián)系電話：________________________________

乙方（以下簡稱“患者”）：______________________

身份證號：________________________________

地址：__________________________________

聯(lián)系電話：________________________________

鑒于醫(yī)療機構(gòu)具備合法的醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)，患者因身體健康需要，同意接受醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，雙方本著平等、自愿、公平、誠信的原則，就醫(yī)療事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

1.醫(yī)療機構(gòu)為患者提供以下醫(yī)療服務(wù)：（具體服務(wù)內(nèi)容請詳細(xì)列出）

2.醫(yī)療服務(wù)期限：自____年__月__日起至____年__月__日止。

二、醫(yī)療費用

1.患者需向醫(yī)療機構(gòu)支付以下費用：

（1）診療費：人民幣____元；

（2）藥品費：按照實際使用情況支付；

（3）檢查費：按照實際發(fā)生項目支付；

（4）其他費用：如有，請詳細(xì)列出。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在患者或其家屬簽字確認(rèn)后，向患者提供詳細(xì)的費用清單。

三、雙方權(quán)利與義務(wù)

1.醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)：

（1）按照約定向患者提供醫(yī)療服務(wù)；

（2）保障患者的隱私權(quán)；

（3）及時告知患者醫(yī)療風(fēng)險及可能產(chǎn)生的后果；

（4）對患者進(jìn)行定期隨訪，了解治療效果。

2.患者的權(quán)利與義務(wù)：

（1）按照約定支付醫(yī)療費用；

（2）如實向醫(yī)療機構(gòu)反映病情及既往病史；

（3）配合醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行治療，并遵循醫(yī)囑；

（4）在治療過程中，如有任何不適，應(yīng)及時告知醫(yī)療機構(gòu)。

四、違約責(zé)任

1.醫(yī)療機構(gòu)未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，或因過失造成患者損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

2.患者未按照約定支付醫(yī)療費用，或因不配合治療導(dǎo)致病情加重的，自行承擔(dān)相應(yīng)后果。

五、爭議解決

雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向醫(yī)療機構(gòu)所在地的人民法院提起訴訟。

六、其他約定

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：____________________

乙方（患者）：____________________

簽字（蓋章）日期：____年__月__日

請