醫(yī)療護(hù)理病例管理制度

醫(yī)療護(hù)理病例管理制度第一章總則第一條為了加強(qiáng)醫(yī)院病例管理工作,確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)院的正常運(yùn)行，特訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部具有病歷書寫權(quán)限的醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員和其他相關(guān)人員。全部相關(guān)人員都應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度。第二章病例書寫要求第三條病例應(yīng)采用規(guī)范的書寫格式，包含病歷首頁、門診病歷和住院病歷。其中門診病歷、住院病歷應(yīng)按疾病分類進(jìn)行檔案歸檔。第四條病例書寫要求如下：病歷首頁應(yīng)標(biāo)明患者的基本信息，包含患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。門診病歷應(yīng)記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、輔佑襄助檢查結(jié)果、診斷和醫(yī)生建議等信息。住院病歷應(yīng)記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、體格檢查結(jié)果、輔佑襄助檢查結(jié)果、診斷和醫(yī)生建議等信息。在書寫病歷時(shí)，應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫，不得使用難以理解和模糊的描述。病例應(yīng)盡量準(zhǔn)確、完整、清楚地記錄患者的病情和治療過程，不得有意隱瞞和竄改病歷信息。第五條病例書寫規(guī)范如下：病歷應(yīng)由責(zé)任醫(yī)生或主治醫(yī)師親自書寫，不得委托護(hù)理人員或其他非醫(yī)務(wù)人員代勞。病歷應(yīng)依照就診時(shí)間的先后次序進(jìn)行書寫，不得拖延或倒寫病歷。病歷應(yīng)用黑色或藍(lán)色的鋼筆或簽字筆書寫，不得使用鉛筆或圓珠筆。病歷應(yīng)按規(guī)定的格式填寫，不得隨便更改、涂抹或加注無關(guān)信息。病歷書寫應(yīng)工整、清楚，不得有涂改和超出紙張界限的情況。第六條醫(yī)院應(yīng)供應(yīng)規(guī)范的病歷書寫培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員理解并遵守病例書寫要求和規(guī)范。第三章病例管理與歸檔第七條病歷管理部門負(fù)責(zé)病例的收集、整理、歸檔和保管工作。第八條病例管理部門的具體職責(zé)包含：收集各科室的門診病歷、住院病歷，并分類整理。歸檔病歷到指定的病例庫，并確保病歷的安全和完整。依據(jù)病歷歸檔編號(hào)進(jìn)行病歷檢索和查詢，并供應(yīng)必需的輔佑襄助料子。定期檢查和維護(hù)病歷庫，確保病歷的保管和易查。對(duì)于丟失、損壞或錯(cuò)誤歸檔的病歷，及時(shí)進(jìn)行增補(bǔ)、修復(fù)或重新歸檔。第九條病例管理要求如下：病例歸檔應(yīng)依照疾病分類進(jìn)行，以便于檢索和查詢。病例歸檔編號(hào)應(yīng)唯一，并記錄在病歷首頁和電子病歷系統(tǒng)中。病例歸檔時(shí)應(yīng)注明病歷的存檔年限，以便于定時(shí)清理和銷毀過期病歷。病歷庫應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的訪問權(quán)限，確保病歷信息的保密性和安全性。病歷管理部門應(yīng)訂立病歷的保管期限和銷毀規(guī)定，并依照規(guī)定進(jìn)行病歷的銷毀。第十條醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量檢查，對(duì)于存在問題和錯(cuò)誤的病歷，及時(shí)予以矯正和處理。第四章病例查閱和復(fù)制第十一條醫(yī)務(wù)人員申請(qǐng)病歷查閱時(shí)，應(yīng)供應(yīng)本人的有效證明和相關(guān)申請(qǐng)，經(jīng)病例管理部門審批后方可查閱。第十二條病歷的復(fù)制應(yīng)符合以下要求：病歷的復(fù)制應(yīng)經(jīng)患者或其家屬的書面同意，并在復(fù)印件上加蓋醫(yī)院公章。病歷復(fù)制時(shí)應(yīng)妥當(dāng)保護(hù)患者隱私信息，避開泄露和濫用。復(fù)制的病歷應(yīng)與原件保持全都，不得有任何涂改和竄改的情況。復(fù)制的病歷應(yīng)妥當(dāng)保管，并依照病歷管理部門的要求進(jìn)行歸檔和保管。第五章病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估第十三條醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查和評(píng)審。第十四條病歷質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)估的具體內(nèi)容包含：對(duì)病歷的完整性、準(zhǔn)確性、清楚性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)病歷的書寫規(guī)范、術(shù)語使用和信息完整性進(jìn)行評(píng)估。對(duì)病歷的檔案歸檔和管理情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)病歷查閱和復(fù)制的合規(guī)性和安全性進(jìn)行評(píng)估。第六章法律責(zé)任和違規(guī)處理第十五條對(duì)于嚴(yán)重違反本制度和醫(yī)療倫理的行為，醫(yī)院將依法予以相應(yīng)的懲罰和處理。第十六條違反本制度的行為包含但不限于以下情況：有意竄改病歷信息或銷毀病歷料子。未經(jīng)批準(zhǔn)查閱或復(fù)制病歷。有意隱瞞、誤導(dǎo)或虛假填寫病歷信息。泄露患者隱私信息或?yàn)E用病歷料子。不按規(guī)定進(jìn)行病歷歸檔和管理。第十七條違規(guī)處理措施包含但不限于以下情況：警告、通報(bào)批判。停職、降職或解聘。暫時(shí)停止或取消病歷書寫權(quán)限。依照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定予以行政或刑事懲罰。第七章附則第十八條本制度解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部。第十九條本制度自頒布之日起執(zhí)行，修訂時(shí)須經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審批。以上是