顱腦損傷的康復(fù)治

顱腦損傷的康復(fù)治療中山大學(xué)附屬六院康復(fù)科鄭停停二零零九年三月1精選2021版課件概述

㈠流行病學(xué)概況

顱腦損傷是指由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷（traumaticbraininjury,TBI），是青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。顱腦損傷可以發(fā)生在任何年齡組，其分布呈兩極分化，即15~24歲青少年（200/10萬人口），65~75歲老年人（200/10萬人口）居多。老年人死亡率高，與青年人比，老年病人恢復(fù)慢甚至難于恢復(fù)。男性高于女性，比例為2：1.男性TBI死亡率是女性的3~4倍。這與交通事故、高空作業(yè)、犯罪活動(dòng)、極限運(yùn)動(dòng)等原因有關(guān)。2精選2021版課件㈡分類診斷1臨床分類⑴開放性顱腦損傷是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時(shí)破損，腦組織與外界溝通，有腦脊液漏。⑵閉合性顱腦損傷是指頭皮、顱骨、和硬腦膜的任何一層都保持完整，腦組織不與外界溝通，無腦脊液漏。2從病理生理角度，顱腦損傷又可分為原發(fā)性（局部、彌漫性）和繼發(fā)性兩種。⑴原發(fā)性腦損傷是指暴力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷等。⑵繼發(fā)性腦損傷是指腦部受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦損傷病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。⑶區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷有重要的臨床意義。原發(fā)性顱腦損傷無需開顱手術(shù)，其預(yù)后取決于傷勢(shì)的輕重；繼發(fā)性顱腦損傷需及時(shí)開顱手術(shù)，其預(yù)后與處理是否及時(shí)、正確有密切關(guān)系。

3精選2021版課件3按損傷程度分分為輕、中、重度顱腦損傷。格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale,GCS）是顱腦外傷評(píng)定中常用的一種國(guó)際性評(píng)定量表。該量表只有3項(xiàng)（睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語反應(yīng)），評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具體可靠。最高計(jì)分15分為正常，昏迷越深傷情越重，得分越少。根據(jù)昏迷時(shí)間長(zhǎng)短可將顱腦損傷分為四型：輕型：總分13~15分，傷后昏迷20分鐘內(nèi)者；中型：總分9~12分，傷后昏迷20分鐘~6小時(shí)；重型：總分6~8分，傷后昏迷后再次昏迷持續(xù)6小時(shí)以上；特重型：總分3~5分

4精選2021版課件GCS量表內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4聽到言語、命令時(shí)睜眼3刺痛時(shí)睜眼2對(duì)任何刺激無睜眼1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令6刺痛時(shí)能指出部位5刺痛時(shí)肢體能正常回縮4刺痛時(shí)軀體出現(xiàn)異常屈曲3刺痛時(shí)軀體出現(xiàn)異常伸展2對(duì)刺痛無任何運(yùn)動(dòng)反應(yīng)1言語反應(yīng)回答正確5回答錯(cuò)誤4用詞不適當(dāng)，但尚能理解含義3言語難以理解2無任何言語反應(yīng)15精選2021版課件顱腦損傷的康復(fù)評(píng)定顱腦損傷所造成的功能障礙主要包括有認(rèn)知、行為、言語、情緒、運(yùn)動(dòng)和感覺等。顱腦損傷除了有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的運(yùn)動(dòng)感覺功能障礙外，在認(rèn)知、行為、言語、情緒等方面的障礙尤為突出。㈠嚴(yán)重程度的評(píng)定1GCS量表。2蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查（GOAT）是評(píng)定傷后遺忘（PTA）的客觀可靠的方法?；颊呋卮鸩徽_時(shí)按規(guī)定扣分，總分100分，將100分減去總扣分為得分。75~100分為正常；66~74為邊緣；＜66為異常。3HRB神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)4顱腦損傷嚴(yán)重程度的綜合評(píng)定

6精選2021版課件GOAT檢查的內(nèi)容①你叫什么名字？（2分）你的生日是什么時(shí)候？（4分）你現(xiàn)在哪里？（4分）②你現(xiàn)在在什么地方？城市名（5分）醫(yī)院名（5分）③你是哪一天入院的？（5分）你是怎樣到醫(yī)院的？（5分）④受傷后你記得的第一件事是什么？（5分）你能詳細(xì)描述傷后記得的第一件事嗎？（5分）如時(shí)間、地點(diǎn)、伴隨情況等⑤你能描述事故發(fā)生前的最后一件事嗎？（5分）你能詳述傷前記住的第一件事嗎？（5分）⑥現(xiàn)在是幾點(diǎn)？幾分？（最高5分，與當(dāng)時(shí)間差半小時(shí)扣1分）⑦今天是星期幾？（最高5分，相差一天扣一分）⑧今天是幾號(hào)？（最高5分，相差一天扣一分）⑨現(xiàn)在是幾月份？（最高15分，相差一月扣5分）⑩今年是公元多少年？（最高30分，相差一年扣10分）7精選2021版課件㈡功能預(yù)后的評(píng)定1格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）是對(duì)顱腦外傷病人恢復(fù)及其結(jié)局進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)病人能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能否自理等指標(biāo)將殘疾嚴(yán)重程度分為五個(gè)等級(jí)。該量表一般在顱腦損傷后至少半年才能評(píng)定。2殘疾分級(jí)量表（DRS）主要用于中重度殘疾的顱腦損傷，目的是評(píng)定功能狀態(tài)及其隨時(shí)間的變化情況。該量表包括6項(xiàng)內(nèi)容，前3項(xiàng)反映喚醒、覺醒和反應(yīng)能力，第4項(xiàng)反映自理生活方面的認(rèn)知能力，第5項(xiàng)反映生活獨(dú)立水平，第6項(xiàng)反映心理社會(huì)適應(yīng)能力。該量表的殘疾水平分為：無殘疾（0分）、輕殘疾（1分）、部分殘疾（2~3分）、中度殘疾（4~6分）、中重度殘疾（7~11分）、重度殘疾（12~16分）、極重度殘疾（17~21分）、植物狀態(tài)（22~24分）、極度植物狀態(tài)（25~29分）、死亡（30分）

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格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)良好能恢復(fù)正常生活：生活能自理，成人可恢復(fù)20%，學(xué)生能繼續(xù)學(xué)習(xí)，但可能仍存在輕微的神經(jīng)或病理缺陷。中度殘疾日常生活能自理，可乘坐交通工具，在專門環(huán)境或機(jī)構(gòu)中可以從事某些工作或?qū)W習(xí)。重度殘疾生活不能自理，需他人照顧，嚴(yán)重精神及軀體殘疾，但神志清醒。植物狀態(tài)長(zhǎng)期昏迷，可以有睜眼及周期性睜眼-清醒，但大腦皮層無任何功能，呈去皮層狀態(tài)或去腦強(qiáng)直。死亡死亡9精選2021版課件㈢認(rèn)知功能的評(píng)定1失認(rèn)癥的評(píng)定失認(rèn)癥是對(duì)事物、人體認(rèn)識(shí)能力的喪失，包括視覺、聽覺、觸覺及對(duì)身體部位認(rèn)識(shí)能力的喪失。主要有單側(cè)忽略、疾病失認(rèn)、視覺失認(rèn)和Gerstmam綜合征。Gerstmam綜合征包括左右失定向、手指失認(rèn)、失寫和失讀四種癥狀。2失用癥的評(píng)定失用癥是在運(yùn)動(dòng)、感覺、反射均無障礙的情況下，患者不能按命令完成曾經(jīng)學(xué)會(huì)的動(dòng)作。包括有結(jié)構(gòu)性失用、運(yùn)動(dòng)失用、穿衣失用、意念性失用。3記憶的評(píng)定韋氏記憶量表；注意的評(píng)定；思維的評(píng)定等。10精選2021版課件

4認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度的分級(jí)（RLA）分級(jí)特點(diǎn)分級(jí)特點(diǎn)

Ⅰ級(jí)沒有反應(yīng)Ⅴ級(jí)錯(cuò)亂反應(yīng)Ⅱ級(jí)一般反應(yīng)Ⅵ級(jí)適當(dāng)反應(yīng)Ⅲ級(jí)局部反應(yīng)Ⅶ級(jí)自主反應(yīng)Ⅳ級(jí)煩躁反應(yīng)Ⅷ級(jí)有目的反應(yīng)

11精選2021版課件㈣情緒障礙的評(píng)定常見情緒障礙有Ⅰ淡漠無情感、Ⅱ易沖動(dòng)、Ⅲ抑郁、Ⅳ焦慮、Ⅴ情緒不穩(wěn)定、Ⅵ神經(jīng)過敏、Ⅶ攻擊性、Ⅷ呆傻抑郁可用漢密爾頓抑郁量表，焦慮可用焦慮自評(píng)量表。㈤行為障礙評(píng)定顱腦損傷常見的行為障礙性質(zhì)表現(xiàn)Ⅰ正性A攻擊、B沖動(dòng)、C脫抑制、D幼稚、E反社會(huì)性、F持續(xù)動(dòng)作Ⅱ負(fù)性A喪失自知力、B無積極性、C自動(dòng)性、D遲緩Ⅲ癥狀性A抑郁、B類妄想狂、C強(qiáng)迫觀念、D循環(huán)性情感（躁狂-抑郁氣質(zhì)）、E情緒不穩(wěn)、F癔病12精選2021版課件㈥言語障礙的評(píng)定常用西方失語成套測(cè)驗(yàn)（WAB）㈦運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定常用Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法或Fugl-Meyer評(píng)定法。㈧日常生活能力（ADL）的評(píng)定常用Barthel指數(shù)評(píng)定或FIM功能獨(dú)立性評(píng)定法。13精選2021版課件顱腦損傷的康復(fù)治療㈠急性期的康復(fù)治療1康復(fù)目標(biāo)穩(wěn)定患者生命體征，有意識(shí)障礙的患者促進(jìn)其意識(shí)恢復(fù)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥。2康復(fù)治療方法⑴藥物治療及營(yíng)養(yǎng)支持治療⑵早期床上良姿位頭的位置不宜過低以利于顱內(nèi)靜脈血回流，防止肢體痙攣的出現(xiàn)。良姿位按神經(jīng)系統(tǒng)疾病的原側(cè)進(jìn)行擺放。

14精選2021版課件⑶促醒治療嚴(yán)重的顱腦損傷患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，除臨床上應(yīng)用藥物改善腦細(xì)胞代謝，調(diào)整腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)外，還可給予各種感覺刺激幫助患者恢復(fù)。常用的方法有：①聽覺刺激A定期播放患者病前較熟悉的音樂；B親屬定期于患者談話。②視覺刺激在患者頭上放置五彩燈，通過不斷變化的彩光刺激視網(wǎng)膜、大腦皮層。③肢體運(yùn)動(dòng)覺及皮膚覺刺激肢體體位擺放、被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)、刺激肌肉及各種方法刺激皮膚。④穴位刺激常用頭皮針刺激運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)等以及一些體針對(duì)相應(yīng)穴位的刺激，這些刺激有助于解除大腦皮層的抑制狀態(tài)，起到開竅醒腦的作用。15精選2021版課件⑷運(yùn)動(dòng)治療治療原側(cè)：維持ROM、刺激肌肉維持肌張力，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、預(yù)防肌肉萎縮。治療技術(shù)可應(yīng)用神經(jīng)肌肉促通法等。⑸物理因子療法低中頻電刺激療法、生物電子反饋等16精選2021版課件⑹預(yù)防并發(fā)癥由于長(zhǎng)期臥床，患者易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，主要以呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、壓瘡、骨質(zhì)疏松等。常用的方法有：①保持呼吸道的通暢，徒手叩擊、拍打胸背部幫助排痰，預(yù)防肺部感染。②使用氣墊床預(yù)防壓瘡，每2小時(shí)變換1次體位。③長(zhǎng)時(shí)間臥床患者一旦生命體征穩(wěn)定，應(yīng)及早坐、站及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不能坐站的患者可使用站立床及搖床坐起。17精選2021版課件㈡恢復(fù)期的康復(fù)治療1康復(fù)目標(biāo)使顱腦損傷患者在感覺運(yùn)動(dòng)功能、生活自理功能、認(rèn)知功能、言語交流功能和社會(huì)生活技能恢復(fù)到可能達(dá)到的最大限度。2運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)由于顱腦損傷造成的運(yùn)動(dòng)功能障礙與腦卒中引起的功能障礙一樣，所使用的治療技術(shù)和方法也一樣。18精選2021版課件

3感覺功能障礙的康復(fù)顱腦損傷患者常伴有感覺障礙，如感覺缺失、感覺減退、感覺過敏、疼痛和感覺異常等。感覺是運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力，治療時(shí)常用多感覺刺激法，與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的感覺障礙有關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動(dòng)覺、偏盲和疼痛等。A偏盲的訓(xùn)練①讓患者了解自己的缺陷進(jìn)行兩側(cè)活動(dòng)的訓(xùn)練；②用拼板拼左右兩面的圖案；③用文字刪除法訓(xùn)練患者。B深感覺訓(xùn)練①患肢關(guān)節(jié)負(fù)重、手法擠壓關(guān)節(jié)、PNF等；②平衡訓(xùn)練、直立反應(yīng)訓(xùn)練、保護(hù)性反應(yīng)訓(xùn)練；③視覺生物反饋訓(xùn)練、鏡前訓(xùn)練（視覺提示）；④放置訓(xùn)練，肢體空間位置保持的訓(xùn)練。C實(shí)體覺訓(xùn)練通過觸摸來鑒別手中物體的大小、形狀和性質(zhì)等19精選2021版課件4認(rèn)知障礙的康復(fù)治療認(rèn)知是認(rèn)識(shí)和理解事物過程的總稱，包括感知、識(shí)別、記憶、概念形成、思維、推理及表象過程。對(duì)于顱腦損傷的患者，認(rèn)知障礙是相當(dāng)突出的問題。運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)也需要良好的認(rèn)知功能為前提。主要的認(rèn)知功能訓(xùn)練包括失認(rèn)癥、失用癥、記憶、注意力及解決問題能力的訓(xùn)練。20精選2021版課件⑴失認(rèn)癥的訓(xùn)練①單側(cè)忽略訓(xùn)練法A提醒患者注意其忽略的一側(cè)、利用色彩鮮艷的物品置于患側(cè)提醒患者對(duì)患側(cè)的注意B站在忽略側(cè)于患者談話C對(duì)忽略側(cè)加強(qiáng)各種感刺激D訓(xùn)練患者越過中線取物E鼓勵(lì)患者上下肢體參與翻身運(yùn)動(dòng)

21精選2021版課件②視覺失認(rèn)A顏色失認(rèn)：用各種顏色的圖片和拼板，反復(fù)訓(xùn)練患者的辨認(rèn)能力。B面容失認(rèn)：先用親人的照片反復(fù)讓患者看，然后把親人的照片混入眾多無關(guān)的照片中讓患者辨認(rèn)出親人的照片。C方向失認(rèn)：讓患者畫房屋或在市區(qū)路線圖上畫出回家的路線。D結(jié)構(gòu)失認(rèn)：讓患者按要求用火柴、積木、拼板等拼出不同圖案。22精選2021版課件③Gerstmam綜合癥A左右失認(rèn)：反復(fù)辨認(rèn)自己身體的左右側(cè)，再辨認(rèn)左方、右方的物品。B手指失認(rèn)：給患者手指以觸覺刺激，讓其說出該手指的名稱，反復(fù)在不同的手指上進(jìn)行。C失讀：讓患者按自動(dòng)語序辨認(rèn)和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文等，給予提示，幫助理解意義。D失寫：輔助患者書寫并告知所寫材料的意義，著重訓(xùn)練健側(cè)手書寫。23精選2021版課件⑵失用癥的訓(xùn)練先分解后完整，先粗大后精細(xì)。A結(jié)構(gòu)失用：如訓(xùn)練患者對(duì)家庭常用物品的排列、擺放等，可給予示范讓患者模仿，再逐步增加難度。B運(yùn)動(dòng)失用：訓(xùn)練患者日常生活自理的動(dòng)作如刷牙、洗臉等。C穿衣失用：可暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣。D意念失用：當(dāng)患者不能按指令要求完成系列動(dòng)作時(shí)，如泡茶后喝茶等，可通過視覺暗示提醒患者。E意念運(yùn)動(dòng)性失用：患者不能按命令完成有意識(shí)的運(yùn)動(dòng)，但過去曾學(xué)習(xí)過的無意識(shí)運(yùn)動(dòng)常能自發(fā)的發(fā)生。24精選2021版課件⑶記憶訓(xùn)練：A記憶訓(xùn)練課由四部分組成：小組成員先報(bào)告家庭作業(yè)；討論所經(jīng)歷的實(shí)際記憶問題；介紹一個(gè)新的和切實(shí)可行的記憶策略；課程結(jié)束時(shí)，介紹與家務(wù)有關(guān)的作業(yè)。記憶策略：①姓名和面容記憶；②單詞記憶；③地址和電話號(hào)碼的記憶④日常生活活動(dòng)記憶。B輔助記憶法是利用身體外部的輔助物或提示來幫助記憶的方法，常用的輔助工具有：①日記本；②時(shí)間表；③地圖；④鬧鐘、手表、各種電子輔助物；⑤記憶提示工具，包括清單、標(biāo)簽、記號(hào)、提示等。25精選2021版課件⑷注意力訓(xùn)練A猜測(cè)游戲；B刪除游戲；C時(shí)間感；D數(shù)目順序；E代幣法。⑸解決問題能力的訓(xùn)練A指出報(bào)紙中的消息；B排列數(shù)字；C問題狀況的處理；D從一般到特殊的推理；E分類；F作預(yù)算。26精選2021版課件5行為障礙的康復(fù)行為障礙包括正性（攻擊、沖動(dòng)、脫抑制、幼稚）、負(fù)性（喪失自知力、無積極性、無主動(dòng)性）和癥狀性（抑郁、類妄想狂、強(qiáng)迫癥）。⑴躁動(dòng)不安的康復(fù)處理躁動(dòng)不安是顱腦損傷患者表現(xiàn)出來的神經(jīng)行為綜合癥，包括認(rèn)識(shí)混亂、極度情感不穩(wěn)定、運(yùn)動(dòng)活動(dòng)過度、身體或語言性攻擊等。處理方法：A排除引起躁動(dòng)不安的原因，如體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠障礙、癲癇等。B減少環(huán)境中的刺激因素，允許患者一定程度的情感