胃十二指腸潰瘍

胃十二指腸潰瘍

(gastriduodenalulcer)胃解剖生理概要

胃的分區(qū)毗鄰與韌帶胃的血管胃的淋巴胃的神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)胃的生理功能收縮蠕動(dòng)功能：分泌功能：胃液分泌的調(diào)節(jié)：腦相、胃相、腸相胃液G細(xì)胞壁細(xì)胞主細(xì)胞黏液細(xì)胞胃酸（鹽酸）內(nèi)因子胃蛋白酶胃泌素黏液PH：0.5～1.5VOL：1.5～2.5L十二指腸解剖及生理分段動(dòng)脈生理病因胃酸：“無酸不潰瘍”的說法依然成立，本質(zhì)是胃酸對(duì)自身組織的“消化”。胃粘膜屏障破壞：非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素、胃粘膜的慢性病變、煙酒等；細(xì)菌感染：幽門螺桿菌（Hp）精神及遺傳因素：胃潰瘍（gastriculcer）臨床特點(diǎn)中年人及老年人多見；好發(fā)于胃小彎處；多伴有不同程度的胃炎；疼痛具有節(jié)律性（餐后1小時(shí)左右）；進(jìn)食不能有效緩解；疼痛位于上腹部正中或偏左；抗酸劑療效不明顯；治療后易復(fù)發(fā)；易產(chǎn)生并發(fā)癥，有惡變的可能；胃小彎處良性潰瘍鋇餐影像胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)征嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12W，潰瘍不愈；內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者，特別是6～12月內(nèi)即復(fù)發(fā)者，說明病人是“潰瘍素質(zhì)”；發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻，潰瘍穿孔；胃十二指腸復(fù)合性潰瘍；直徑大于2.5cm以上巨大潰瘍或懷疑惡性者。十二指腸潰瘍（duodenalulcer）

臨床特點(diǎn)以青年人多見；好發(fā)于球部，前壁多見；疼痛出現(xiàn)于餐后3～4小時(shí)；有明顯空腹痛和夜間痛；進(jìn)食后明顯緩解或消失；抗酸劑治療效果明顯；疼痛位于上腹部偏右；并發(fā)癥較少，幾乎不惡變；十二指腸潰瘍外科手術(shù)指征多年病史、癥狀漸重、發(fā)作頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛劇烈，嚴(yán)重影響營(yíng)養(yǎng)及生活、工作者；經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效（效果不佳、復(fù)發(fā)）的十二指腸潰瘍；鋇餐發(fā)現(xiàn)潰瘍較大，球部嚴(yán)重變形，或球后潰瘍有穿透表現(xiàn)者；并發(fā)有潰瘍穿孔、出血、瘢痕性幽門梗阻者；常見并發(fā)癥胃十二指腸潰瘍急性穿孔

（acuteperforationofgastriduodenalulcer）好發(fā)于近胃小彎的十二指腸前壁和胃前壁；臨床特點(diǎn)：大多數(shù)有一定的誘因（精神、飲食等）；有或無潰瘍發(fā)病史；多以急性腹痛為主要癥狀就診，疼痛以上腹部更為明顯；常伴有休克前期或典型休克表現(xiàn)；

5.

體檢可見明顯腹膜刺激征，“板狀腹”或“舟狀腹”，肝濁音界減小或消失，可有移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；腹部立位片可見膈下游離氣體；診斷性腹腔穿刺可有含食物殘?jiān)┐桃?；膈下游離氣體治療原則：非手術(shù)治療：①空腹小穿孔；②癥狀輕，有局限化傾向；③全身?xiàng)l件差，不能耐受麻醉及手術(shù)者；手術(shù)治療：⑴穿孔修補(bǔ)術(shù)：開腹修補(bǔ)/腹腔鏡修補(bǔ)；⑵根治手術(shù)：胃大切/選擇性迷切；潰瘍大出血臨床特點(diǎn)：既往有潰瘍病史者居多，或既往有出血病史；可有輕度上腹部疼痛；以嘔血及黑便為主就診；可伴有休克表現(xiàn)；無明顯腹部體征，有時(shí)可及腸鳴音活躍；瘢痕性幽門梗阻

（pyloricobstruction）臨床特點(diǎn)：既往有潰瘍病史，多見于十二指腸潰瘍；嘔吐為主要表現(xiàn)：常發(fā)生于下午或晚間，一次嘔吐量較大（1000～2000ml），嘔吐物為宿食，有酸臭味，不含膽汁，嘔吐后癥狀改善；上腹部膨隆，可見胃型及蠕動(dòng)波，查體可及“振水音”；患者明顯脫水、消瘦；X線鋇餐檢查可見胃高度擴(kuò)張，鋇劑下沉及殘留；與痙攣性及水腫性幽門梗阻進(jìn)行鑒別；與胃癌并梗阻鑒別；幽門梗阻胃十二指腸潰瘍的外科治療胃大部分切除術(shù)切除范圍：胃遠(yuǎn)端2/3～3/4，包括胃體大部分、胃竇部、幽門、十二指腸球部；治療潰瘍的理論依據(jù)：切除了大部分胃體，減少了胃酸及胃蛋白酶原的分泌；切除了胃竇部，消除了胃泌素來源；切除了潰瘍的好發(fā)部位；切除了潰瘍本身；潰瘍病灶的處理：1、盡量予以一次性切除；2、潰瘍曠置術(shù)（Bancrof）；吻合口位置和大?。?、結(jié)腸前、結(jié)腸后；2、大小以2橫指為宜；近端空腸的長(zhǎng)度和走向原則上越短越好；結(jié)腸后6~8cm；結(jié)腸前8~10cm；近端對(duì)大彎（順蠕動(dòng)）、近端對(duì)小彎（逆蠕動(dòng)）；近端高于遠(yuǎn)端；消化道重建方式1、BillrothI式吻合2、BillrothII式吻合畢－I式特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單；重建后接近正常解剖生理狀態(tài)；術(shù)后消化道紊亂并發(fā)癥少見；缺點(diǎn)：吻合口張力較大；球部潰瘍較大、有明顯水腫、瘢痕時(shí)切除困難；為減小張力導(dǎo)致切除范圍偏小；適應(yīng)征：胃潰瘍畢－II式特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：吻合口張力較?。晃盖谐秶銐虼?；十二指腸潰瘍不予切除亦可愈合；缺點(diǎn)：手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜；消化道重建改變了正常腸道解剖生理狀態(tài)；術(shù)后胃腸道功能紊亂多見；適應(yīng)征：胃潰瘍及十二指腸潰瘍迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切除術(shù)（TV）；選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(SV)；高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(HSV)；圍手術(shù)期注意事項(xiàng)瘢痕性幽門梗阻，術(shù)前3天起進(jìn)流質(zhì)或禁食，每晚溫生理鹽水洗胃，減輕胃水腫；SV及HSV，術(shù)前應(yīng)測(cè)定胃酸BAO/MAO，及胰島素分泌試驗(yàn)，以便手術(shù)前后對(duì)比；胃大切術(shù)后，48～72h腸功能開始恢復(fù)，可拔除胃管，少量飲水，少食多餐，恢復(fù)正常飲食約0.5～1年；術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后