兒童血液透析護理課件

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兒童透析護理要點4

兒童透析并發(fā)癥的預防目錄CONTENTS兒童透析相關知識兒童透析的特點及注意事項21兒童血液透析是一項復雜而敏感的治療過程，對于患有腎功能不全的兒童而言，它可能是唯一的生存之道。在進行兒童血液透析護理時，有幾個關鍵方面需要特別關注。首先，兒童患者的年齡、體重和生長發(fā)育水平必須被精確評估，以確定透析方案的適當性。透析計劃應該是個性化的，根據(jù)每位患者的特定需求和生理狀態(tài)進行調(diào)整。此外，專業(yè)的兒科透析團隊在治療中發(fā)揮著至關重要的作用，確保透析程序的有效性和安全性。其次，透析過程中的液體管理至關重要。兒童患者由于其生長發(fā)育階段，對液體的需求可能與成年患者有所不同。因此，在透析期間，監(jiān)測和調(diào)整患者的液體平衡變得尤為關鍵。注意防止液體過多或過少的問題，以確保透析過程對患兒的生理平衡沒有負面影響。此外，兒童患者的情緒和心理健康也需要得到重視。血液透析可能對兒童的心理狀態(tài)產(chǎn)生負面影響，因此，提供專業(yè)的心理支持和適當?shù)膬和押铆h(huán)境是至關重要的。通過積極的心理支持，可以減輕患兒的焦慮和恐懼，從而提高治療的接受度?？傮w而言，兒童血液透析護理需要綜合考慮患者的生理、心理和社會層面，確保治療的全面性和個體化。通過專業(yè)團隊的合作，可以最大程度地提高治療的效果，為患兒帶來更好的生活質(zhì)量。兒童血液透析相關知識它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在一根根

空心纖維內(nèi)外，通過彌散、超濾、吸附和對流原理進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為

血液透析。1

血液透析血液透析(HD)是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。血泵、透析液經(jīng)過凈化的血液血液透析原理示意含過多溶質(zhì)和水分的血液透析液供粉裝置紅細胞白細胞蛋白質(zhì)○各種中小分子溶質(zhì)動靜脈內(nèi)痰·新生兒腎臟發(fā)育及功能不成熟，腎臟體積僅為成人的17%,GFR

為成人的1/4,到1-2歲時腎臟形態(tài)及功能接近成人水平·新生兒及嬰幼兒腎小管功能不成熟，回吸收功能低，對水鈉調(diào)節(jié)差，易出現(xiàn)水及電解質(zhì)紊亂·小兒慢性腎衰的發(fā)生率約為2-3.5/100萬人口/每年·病因與小兒年齡相關，也有地區(qū)差異，

5歲之前常為先天性泌尿系統(tǒng)異常；5歲后以后天性腎小球疾病為主。

SYMPTOMSOFKIDNEYFAILUREINCHILDRENVomitingBadbreath

HeadacheBone

pain

Noigu

p

ineutur

兒童腎功能特點壁02緊急透析指征1.

少尿或無尿3天以上2.

腫瘤化療后引起的嚴重的高尿酸血癥3.

尿毒癥腦病伴癲癇發(fā)作者4.

急性中毒01慢性腎衰小兒透析指征1.血肌酐≥620gmol/L,

或血尿素氮≥35.7mmol/L。2.

血鉀>6

.

0mmol/L,

并伴心電圖異常。3.

藥物難以治療的水腫、高血壓、左心衰竭。4.

嚴重的酸中毒，難以糾正。5.

保守治療伴發(fā)嚴重腎性骨病、嚴重營養(yǎng)不良及嚴重生長發(fā)育遲緩。1

小兒血液透析的特點及適應癥小兒處于生長發(fā)育階段，其腎臟生理和血管通路的特殊性給血液透析帶來一定的難度，血液透析過程中的護理工作顯得尤為重要。1

禁忌證透析機透析器◆

水處理設備透析液血管通路3嚴重的心肌病變并伴

有難治性心力衰竭1顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高用藥物難以糾

正的嚴重休克2暫時性血管通路包括直接穿刺法和靜脈插管法，適用于緊急透析或需要做維持性血液透析但動靜脈內(nèi)瘺未成

熟的患者。

一般選擇肱動脈、橈動脈做直接穿刺。對于體重輕，年齡較小、血管細的患兒，

可以經(jīng)皮在股靜脈或鎖骨下靜脈留置導管。永久性血管通路與成人一樣，在非慣用側(cè)上肢做橈動脈-頭靜脈吻合，也可用肱動脈或尺動脈。體重小于20kg的患者建立永久性血管通路有難度，一般成熟時間要六個月，如患兒需要緊急透析可用暫時性血管通路透析或腹膜透析過渡。1

血管通路兒童體重導管規(guī)格導管位置新生兒UVC5.0F臍靜脈UVC

3.5F,5.0F臍動脈5.0F單腔股靜脈6.5F,7.0F雙腔股靜脈3-15kg6.5F,7.0F雙腔股靜脈/鎖骨下靜脈16-30kg7.0,9.0F雙腔股靜脈/鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈>30kg9.0,11.5F雙腔股靜脈/鎖骨下靜脈/頸內(nèi)靜脈

血液透析常用的導管動靜脈內(nèi)痿由于小兒血管細小，手術難度大，現(xiàn)多用年長兒，

一般

選擇橈動脈-頭靜脈經(jīng)典途徑人造血管當血管細小難以建立成熟瘺管時，可使用聚四氟乙烯人

造血管連接遠端肢體的動脈和靜脈建立血管通路1

小兒血液透析的技術參數(shù)●股靜脈●鎖骨下靜脈●頸內(nèi)靜脈●新生兒臍靜脈最少血流量2-3ml/kg.min制約小兒血液透析的重要因素導管1

抗凝設置患者0.5歲，6.8kg,Sepsis所AKI,CVH治療中，使用

5.5F三腔補液管，左右頸靜

脈各一條。1

抗凝設置年幼兒由于血流量低很容易凝血，體重小于15kg的嬰幼兒肝素劑量應適當增加，同時盡量不要使用無肝

素，生理鹽水間斷沖洗透析器和管道需要增加

超濾量，可能會導致低血壓。嬰兒及兒童透析抗凝方法與成人相同，普通肝素抗凝目標值是使ACT延長至基礎值的150%普通肝素首劑10-20U/kg,追加10U/kg.h低分子肝素60-80U/kg為3-5ml/kg.min,最大血流量為4-5ml/kg.min嬰兒開始時，

血流量為12.5ml/min,并逐漸增加一般年幼兒童血流量為100-200ml/min年長兒童可以接近成人透析血流量(200-350ml/min)

血流量設置最少血流量2-3

ml/kg.min兒童嬰兒1

小兒血液透析的技術參數(shù)建議對嬰兒和較小兒童或血流動力學不穩(wěn)定的患兒給予預沖體外血容量<身體血容量10%,否則需要血或5%白蛋白預充治療結(jié)束時，注意生命體征變化，對于嬰幼兒，可能

僅需部分回血0102兒童透析的特點及注意事項2

兒童透析與成人的區(qū)別及注意事項2、

腎臟生理和血管通路的特殊性給治療帶來難度3、血透對小兒的營養(yǎng)、代謝及心理也產(chǎn)生很大影響1、小兒生長發(fā)育迅速因此透析過程中的護理

工作顯得尤

為重要02失衡及腦病·嬰幼兒全身血流量小，血液透析對溶質(zhì)的清除快速有效，容易引起顱內(nèi)滲透壓變化初次治療需要限制血流及時間URR

下降小于30-40%·可使用高鈉透析(Na145-150mmol/L)·可預防性使用甘露醇(0.5-1.0g/kg)04低體溫·多見于單超治療的患兒·血液在體外循環(huán)時常發(fā)生熱量丟失·單超治療不發(fā)生血液與加溫透析液之間的熱交換，因此容易導致患兒中心體溫下降·此類患兒透析過程中加強體溫監(jiān)測03低血壓·小兒本身血壓低于成人，血壓調(diào)節(jié)能力有限，對透析間期限制液體攝入的依從性差，超濾量超過體重5%時很容易導致低血壓·使用低溫透析·對液體負荷重的患兒，使用單純超濾低蛋白·患兒血透過程中輸注蛋白增加每周透析次數(shù)01置管并發(fā)癥·年齡有關，年齡越小，并發(fā)癥越多·

體重有關，體重<10kg,

并發(fā)癥多2

兒童透析與成人的區(qū)別及注意事項控制血流量及超濾體重10kg以上者，超濾量≤5%體重血流量(ml/min)=2.5x

體重(kg)+100;1

2體重小于10kg者血流量按3~5ml/kg.min計算=采用小面積透析器，并用生理鹽水或全血預充透析器及管道血流量的穩(wěn)定3回血速度宜緩慢(15ml~50ml/min)2

兒童上下機的血流量的穩(wěn)定●

小

兒

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血

容

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血

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1

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1

0

(<8ml/kg)1

建立方法麻醉方式選取鎮(zhèn)靜或全麻，年長的患兒應用局麻。手術過程中游離動、靜脈后，利用顯微鉗輕柔的擴張靜脈管腔，縱向切開動脈壁，切口約為3～6mm,

以端側(cè)吻合的方式，應用8～0或9～0的可吸收縫線采用連續(xù)吻合。吻合時常規(guī)佩戴2.5×放大倍數(shù)眼鏡。2

動靜脈內(nèi)瘺術前準備及建立方法·

靜脈粗細及彈性等·

并常規(guī)行血管超聲、心臟超聲·

對于靜脈血管直徑<1.5mm

患兒，指導進行握力訓練。術前準備·

動脈搏動強度·

雙上肢壓差·

Allen試

驗兒童透析的護理要點·

醫(yī)院白色環(huán)境，各種儀器檢查，無家長陪伴，患兒都會感到恐懼和緊張，大聲哭喊，不合作。·

護士及早和患兒交談，先成為其可信賴的朋友；繼而用溫柔語言和嫻熟的技能緩解患兒緊張的心理；平時做好

生活護理，及時發(fā)現(xiàn)滿足患兒需求，拉近醫(yī)患距離，提

高患兒在透析過程的依從性?！?/p>

另外需做好患兒家屬和年齡大患兒的宣教工作。告訴他

們疾病的相關知識，如血液透析原理，在實際進行透析

時能更好地合作；透析間期血管通路的護理和飲食控制

知識；自我良好的護理對疾病預后重要性?！?/p>

高血壓本身可以破壞腎臟功能，慢性腎衰時，控制高血壓有助于腎功能的保護?！?/p>

在開始血液透析之前控制高血壓可以推遲腎衰竭的到來和減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。·

透析本身的超濾作用和排除鈉，也有良好的降壓作用。3

透析前準備2

幫助患兒及家屬做好思想準備

控制血壓

透析機、透析器和透析管路的準備·透析機：一般選用容量控制型?！じ鶕?jù)患兒病情采用不同的透析處方，如透析方式，置換液、透析液的溫度和濃度。·根據(jù)患兒體重合理選用透析器、透析管路。·了解患兒的一般情況，如體重、年齡、體溫、有無出血傾向、有無并發(fā)癥等，確定使用抗凝劑的種類和劑量，3

透析前準備尊醫(yī)囑決定患兒的超濾量及透析時間?！せ純貉軛l件差，護士操作一定要嫻熟，掌握穿刺要領，做到一針見血?！ご┐烫幱袩o滲血，膠布有無脫落?！す艿腊仓糜袩o順暢，有無扭曲和折疊?！ね肝銎骱屯肝龉苈费侯伾欠裾??！ね肝鰴C和肝素泵運轉(zhuǎn)是否正常?！ぱ髁俊⑼肝鲆毫髁渴欠裾！、V,TMP

監(jiān)測是否在正常限值?！ど裰尽⑸w征的變化。患兒的主訴和表情變化?！ば枳⒁獾氖?，患兒年齡小，

一是不會清楚表達自身不適，二是對不良反應敏感度低，不能及時告之其不適，醫(yī)務人員應通過其表情和生命體征的觀察，及時發(fā)現(xiàn)一些不良反應的征象，馬上做出相應的措施，使患兒轉(zhuǎn)

危為安。3

透析中護理

透析過程應密切觀察如下：3

透析中護理3

做好患兒安全措施·對狂躁、不合作的患兒，可使用約束帶，加床欄保護?！け匾獣r遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜劑?！せ純喊l(fā)生嘔吐時，立即頭偏向一側(cè)。如拌有神志不清，牙關緊閉，應用開口器撬開牙關，清除呼吸道分泌物，

保持呼吸道通暢。

保持呼吸道的通暢，防止窒息根據(jù)患兒不同的病情給予相應的措施?！さ偷鞍籽Y：透析中輸注20%人體白蛋白或血漿?！乐氐脱獕夯驀乐刎氀涸黾宇A沖量或使用新鮮血預沖體外循環(huán)系統(tǒng)或透析中使用升壓藥。·體重增長過多伴急性肺水腫：應減少預沖量。·急性左心衰竭但不伴有高血鉀，先行單純超濾，再行透析治療?！ず喜⒏哐浀幕純海合刃幸葝u素、葡萄糖酸鈣等降鉀治療，再行透析治療。3

透析中護理·飲食指導：小兒處于生長發(fā)育期間，代謝速度較成人快，但其因疾病的原因，食欲差，加上疾病需要飲食控制，患兒更容易發(fā)生營養(yǎng)不良。透析可放寬食譜的品種和數(shù)量，選擇患兒喜愛的飲食，增加色香味美，提高

其食欲，從而保證患兒的營養(yǎng)需求?！ぱ和肝龌純旱臓I養(yǎng)需求：·優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：1.0~1.2g/kg.d·熱量：男患兒251kj/kg.d、女患兒201kj/kg.d·指導和督促患兒按時吃藥，定期注射EPO,

定期檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能等?！ぜ訌姾突純杭覍俚臏贤ǎ徑饣純嚎謶?、緊張心理，提高透析質(zhì)量。鼓勵患兒根據(jù)自己的具體情況參加適當?shù)捏w育鍛煉，以增強食欲，盡快恢復健康。3

透析后護理3

兒童血液透析護理要點充分的營養(yǎng)對血透患兒的生長發(fā)育非常重要●與相同年齡患兒相同，嬰兒

的熱量攝入100kca/(kg.d);●較大兒童40-70kca/(kg.d),

具體取決患兒的年齡及活動量血透患兒蛋白攝入較高，應比同年齡推薦高0.4g/(kg.d)蛋白攝入水分攝入熱量攝入控制水分攝入，無尿的

嬰兒24小時入液量限制在400-500ml/m2●根據(jù)不同年齡患兒的心理特點，有針對性地心理護理，主動親近和受撫年幼患兒，使其對醫(yī)護

人員產(chǎn)生親切感?！駥δ觊L兒，與其接觸交談，以取得他們的好感和信任，鼓勵戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心向患兒說明

建立和維持血管靜脈導管的重要性和注意事項，以最佳心理狀態(tài)，積極配合治療?！駨娬{(diào)提高生活質(zhì)量，主張回歸社會，盡可能參加體育運動3

兒童血液透析護理要點2應付特殊治療帶來的問題1要接受長期依賴透析生存的現(xiàn)實●穿刺的疼痛●透析過程的不適●

飲食的限制●

同齡兒童的隔閡●

死亡的恐懼等心理護理措施兒童透析并發(fā)癥預防·遠期并發(fā)癥：嚴重貧血、高血壓、肝炎、心包炎、骨性營養(yǎng)不良·急性并發(fā)癥：低血壓、失衡綜合征、抽搐、心血管系統(tǒng)異?！さ脱獕海?/p>

一般多發(fā)生于開始透析后30分鐘內(nèi)。主要原因血液短時間進入透析器和管路以及超濾過多過快，導致外周循環(huán)血量驟減，引起低血壓?！ね肝鍪Ш饩C合征：嬰幼兒發(fā)生率較成人高，患兒年幼常不會表達。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、煩躁、抽搐等?！ぬ厥獠l(fā)癥·生長緩慢·性成熟延遲·精神情緒障礙·主要是營養(yǎng)攝入不足、酸減平衡失調(diào)、電解質(zhì)混亂、生長激素、胰島素等水平絮亂。并發(fā)癥并發(fā)癥的預防有低血壓、失衡綜合征，心血管并發(fā)癥和抽搐等有嚴重貧血、高血壓、肝炎、心包炎和腎性骨營養(yǎng)不良急性并發(fā)癥遠期并發(fā)癥以低血壓和失衡綜合征最為常見小