神經(jīng)外科護(hù)理查房-腦出血3

神經(jīng)外科護(hù)理查房

右側(cè)丘腦破入腦室

2014年2月20日患者基本病史患者：陳緒湖，男73歲，主訴“突發(fā)嘔吐伴意識(shí)障礙6小時(shí)余”于2014年02月03日16時(shí)20分入院?，F(xiàn)病史：2014年02月03日早上10時(shí)許無明顯誘因突發(fā)嘔吐，伴左側(cè)肢體偏癱，呼之可應(yīng)，無抽搐，無大小便失禁，被人發(fā)現(xiàn)后立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，后逐漸意識(shí)喪失，行頭部CT后立即轉(zhuǎn)我院治療，門診復(fù)查頭部CT后擬以“腦出血”收治。既往史：平素健康狀況欠佳，有糖尿病，高血壓病史數(shù)年，自行服藥治療，腎積水病史，闌尾切除數(shù)十年。否認(rèn)藥物、食物過敏史。無輸血史。入院查體

生命體征T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP167/84mmHg，?？茩z查：呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約3.5mm；右側(cè)瞳孔直徑約5mm，對(duì)光反射均消失。雙下肢肌張力高，肌力檢查不配合，刺痛可屈曲。GCS評(píng)分7分。輔助檢查：頭顱CT示：右側(cè)丘腦出血破入腦室。診斷一、腦出血二、高血壓病基本病情1

入院后給予吸氧，心電監(jiān)測，急查血，留置導(dǎo)尿，頭部備皮，立即給予20%甘露醇125ML快速靜滴，控制血壓，脫水，降顱壓治療。急診于17：20在全麻下行“右側(cè)丘腦鉆孔引流術(shù)+雙側(cè)腦室外引流術(shù)”，于20：30手術(shù)歸病室，患者呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑3.5mm，右側(cè)瞳孔5mm,對(duì)光反射均消失。攜氣管插管，頭部帶3根引流管（左右腦室外、血腫腔各1根）。BP200/108mmHg.立即予以硝普鈉5mg+氯化鈉50ML以2ml每小時(shí)泵入。術(shù)后給予脫水、止血、抗炎、護(hù)胃、補(bǔ)液治療。住監(jiān)護(hù)室，告病危，心電監(jiān)測，吸氧2L/分?；静∏?

術(shù)后第1天術(shù)后返回病房留置胃管，患者于凌晨1時(shí)回抽胃液為咖啡色，通知醫(yī)生，行胃腸減壓，取少許胃液送檢，胃潛血試驗(yàn)陽性，定時(shí)予云南白藥鼻飼?；静∏?

術(shù)后第3天（2月06日），拔除氣管插管，在床邊行氣管切開術(shù)。患者于15:00BS為20.8mmol/L.立即請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，予胰島素30U+氯化鈉50ML以3ML每小時(shí)泵入?；静∏?

術(shù)后第10天（2月13日）。協(xié)助醫(yī)生拔除右側(cè)腦室外引流管?；静∏?

術(shù)后第11天（2月14日08:30）患者血氧飽和度低,SpO2為86，通知醫(yī)生予以呼吸機(jī)輔助呼吸，因病情需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。

病理變化

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑

↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。

腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑壓迫出血部位70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)

的殼核及內(nèi)囊區(qū)。其他好發(fā)部位為：丘腦出血、腦葉出血、腦干出血、小腦出血、腦室出血等。雙側(cè)殼核出血臨床表現(xiàn)

丘腦出血：1、頭痛、惡心以及腦膜刺激征。2、嘔咖啡色物。3、偏癱，偏身感覺障礙。4、中樞性高熱。5、中樞性尿崩癥。6、情緒改變及行為異常。

治療要點(diǎn)防止再出血應(yīng)用止血和凝血藥物控制血壓血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，常用的硝普鈉、速尿急性期血壓驟降提示病情危重降低顱內(nèi)壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等控制腦水腫常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持肢體功能，防止并發(fā)癥。護(hù)理診斷

護(hù)理診斷及相關(guān)因素1

、腦組織灌注的改變與腦出血有關(guān)2、疼痛與腦出血引起頭痛有關(guān)3、軀體活動(dòng)障礙

與肢體麻木，無力有關(guān)4、生活自理缺陷與腦出血所致偏癱，共濟(jì)失調(diào)或醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān)5、潛在并發(fā)癥有腦疝，再出血，腦水腫，高血壓危象，壓瘡的危險(xiǎn)6、消化道出血與應(yīng)激性潰瘍有關(guān)。7、高血糖既往有糖尿病史。護(hù)理措施1、有效控制高熱，減少再出血誘因2、避免躁動(dòng)引起顱壓增高3、保持術(shù)后血壓穩(wěn)定，避免發(fā)生再出血。4、做好引流管的觀察和護(hù)理

5、做好上消化道出血的護(hù)理。6、加強(qiáng)肺部護(hù)理，預(yù)防感染和低氧血癥亦是預(yù)防再出血的重要環(huán)節(jié)。7、控制患者血糖穩(wěn)定。病情觀察——意識(shí)、瞳孔病請(qǐng)觀察：密切觀察病情變化，定時(shí)測量生命體征，注意觀察意識(shí)、瞳孔并詳細(xì)記錄。如發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，使用脫水降顱內(nèi)壓藥物時(shí)注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)變化，保持出入量平衡，密切監(jiān)測血壓，嚴(yán)防高血壓危象的發(fā)生的同時(shí)嚴(yán)防低血壓的發(fā)生引起機(jī)體灌注不足。

病情觀察——生命體征生命體征監(jiān)測：危重或者術(shù)后患者，定時(shí)測血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生。下丘腦損傷，體溫常明顯升高?？刂蒲獕涸龈?，是防止進(jìn)一步出血的重要措施，但不宜將血壓降得過低，以防供血不足。一般以維持在150～160/90～100mmHg為宜。病情觀察——顱內(nèi)壓增高、肢體活動(dòng)顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫，是顱內(nèi)壓增高三主征。躁動(dòng)不安常是顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的癥狀。肢體活動(dòng)：如出現(xiàn)病變對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變擴(kuò)大或?yàn)樾∧X幕切跡疝的一個(gè)癥狀。呼吸道護(hù)理——?dú)夤芮虚_護(hù)理11、氣管套管牢固固定、系帶在頸后結(jié)成死結(jié)，以防套管脫出。2、室溫保持在20℃左右，濕度保持在75％～80％。氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時(shí)更換。每日進(jìn)行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑(2‰)擦拭。3、協(xié)助患者翻身叩背，促進(jìn)排痰：每兩小時(shí)翻身拍背，一般平臥時(shí)，頭抬高10-15°

，側(cè)臥位時(shí)頭、頸、軀干處于同一軸線，以避免氣管套管或氣囊對(duì)氣管壁的摩擦壓迫，減輕氣管損傷。呼吸道護(hù)理——?dú)夤芮虚_護(hù)理24、保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸痰，吸痰時(shí)操作要輕，每次吸痰時(shí)不宜超過15秒。加強(qiáng)氣道濕化，超聲霧化吸入每日2～3次，必要時(shí)2～3小時(shí)一次。5、

每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥，保持氣管切開傷口周圍皮膚清潔干燥。

定期做痰培養(yǎng)，若有感染應(yīng)及時(shí)處理。6、密切注意并發(fā)癥的發(fā)生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。7、做好口腔護(hù)理。呼吸道護(hù)理——機(jī)械通氣護(hù)理11．使用呼吸機(jī)前應(yīng)檢查各部件性能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況是否良好，確認(rèn)無異常及呼吸參數(shù)適當(dāng)后，方能與病人的人工氣道連接。2．隨時(shí)觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及病人神志、呼吸、紫紺、尿量等變化，并通過心電監(jiān)護(hù)密切觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)問題異常及時(shí)查找原因，并通知醫(yī)師予以處理。3．做好心理護(hù)理，消除病人家屬的恐懼心理，以配合工作。呼吸道護(hù)理——機(jī)械通氣護(hù)理24．每周更換呼吸機(jī)回路，濕化器及時(shí)添加滅菌注射用水。5．為防止吸痰時(shí)引起的通氣不足，可在吸痰前后給100%的氧氣1～2分鐘。6．保持積水瓶處于呼吸回路的最低點(diǎn)并及時(shí)傾倒積水，以防積水流入病人氣道發(fā)生嗆咳。7．呼吸機(jī)使用完畢后，各管道及濕化罐應(yīng)認(rèn)真清洗消毒，正確安裝并檢查其性能。如有破損及時(shí)通知維修，確保使用。頭部引流管護(hù)理11、嚴(yán)格無菌操作，妥善固定引流管并確保通暢，并將引流袋懸掛于床頭。2、密切觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色及引流速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量。防止引流管扭曲、受壓、脫落。3、搬動(dòng)患者時(shí)，關(guān)閉引流袋，防止引流液反流，引起逆行感染。頭部引流管護(hù)理24、硬腦膜外、硬腦膜下、血腫腔引流管一般保留48~72小時(shí)。腦室引流管一般保留5-7天，引流高度為高于腦室水平10~15㎝，每天引流量不超過500ml。5、拔管前應(yīng)夾管或抬高引流袋，觀察有無顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象?；A(chǔ)護(hù)理11、體位：絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；絕對(duì)臥床4~6周，保持情緒穩(wěn)定

2、病室：保持病室安靜，空氣流通；3、胃管護(hù)理：硅膠胃管每月更換，每次鼻飼量不超過200ml，間隔不少于2小時(shí)，鼻飼液溫度38~40℃。胃管固定妥善，每次鼻飼前檢查是否在胃內(nèi)。保持各種管道通暢，，更換引流盒（袋）時(shí)嚴(yán)格無菌操作，正確處理引流盒位置，防止逆流。如腦室引流管高出側(cè)腦室15cm-20cm.

基礎(chǔ)護(hù)理24、尿管護(hù)理：硅膠尿管每月更換，尿袋每周更換1次。保持尿道口清潔，每日會(huì)陰擦洗2次。觀察尿液有無渾濁、沉淀、結(jié)晶，及時(shí)處理異常情況。尿管定期夾放，訓(xùn)練膀胱功能。5、安全：對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。6、飲食護(hù)理：給予低鈉、高蛋白、低脂肪、粗纖維的流食，多食蔬菜和水果，保持大便通暢。7.胃腸減壓時(shí)注意觀察引流液的量、性質(zhì)、及顏色。

8、注意意識(shí)瞳孔，BP,P,R的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；A(chǔ)護(hù)理39、皮膚：保持床鋪平整、清潔、干燥，按時(shí)翻身、拍背，一般每2小時(shí)1次，必要時(shí)每1小時(shí)1次，臥氣墊床，預(yù)防壓瘡和肺部感染。10、做好口腔護(hù)理，每日2次。11、體溫過高（＞38.5℃）應(yīng)給予頭枕冰袋或大動(dòng)脈處置冰水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。12、保持患者患側(cè)肢體功能位，預(yù)防肢體僵硬和肌肉萎縮。并發(fā)癥護(hù)理——繼發(fā)出血1、繼發(fā)出血是顱腦手術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后1~2天，常表現(xiàn)為意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高或腦疝，如;患者躁動(dòng)不安，血壓增高，脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則，瞳孔不等大,意識(shí)加重等征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。并發(fā)癥護(hù)理——肺部感染2、肺部感染加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)翻身叩背吸痰，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。并發(fā)癥護(hù)理——上消化道出血3、上消化道出血觀察患者有無呃逆，上腹部飽脹不適，便血，尿少等癥狀和體征胃管鼻飼的病人，注意回抽胃液，并觀察胃液顏色是否為咖啡色或血性，觀察有無黑便，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生并留取標(biāo)本檢測潛血試驗(yàn)糖尿病病人的護(hù)理問題

護(hù)理問題

1有感染的危險(xiǎn)

2知識(shí)缺乏

3便秘

4睡眠型態(tài)紊亂

5酮癥酸中毒的危險(xiǎn)

6低血糖

7焦慮

8腹瀉

9低于機(jī)體需要糖尿病病人的護(hù)理措施

1.飲食護(hù)理嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)餐。①三餐熱量分配少食多餐對(duì)糖尿病患者而言是一種很好的飲食習(xí)慣，一日至少三餐，定時(shí)定量，寧可多餐，也不要買每餐吃太多。具體而言，三餐熱量按1/3，1/3，1/3分配或1/5，2/5，2/5分配。

一、早餐1、主食：高纖維饅頭或餅等高纖維主食2、副食：①煮雞蛋或荷包蛋一個(gè)。②淡豆?jié){、牛奶或小米粥可任選一種。酃拌蔬菜?二、午餐1、主食：高纖維大米飯、高纖維饅頭、高纖維面條或其它高纖維主食2、副食：①瘦肉、魚、雞、鴨可根據(jù)情況選擇。②清炒蔬菜、涼拌②喜歡喝粥者可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣選擇小米粥、綠豆粥、紅小豆粥等。2、副食：①蔬菜、豆制品等。②雞、鴨、肉、魚等可根據(jù)個(gè)人喜愛情況選擇。四、晚上睡覺前喝純牛奶一杯，約300毫升。

②食物的選擇A、控制總熱能是糖尿病飲食治療的首要原則。B、供給適量的碳水化合物。C、供給充足的食物纖維。D、供給充足的蛋白質(zhì)。E、控制脂肪攝入量。F、供給充足的維生素和無機(jī)鹽。G、糖尿病患者不宜飲酒。H、合理安排進(jìn)食。I、應(yīng)控制油炸食品，粉條薯類食品及水果。

2.運(yùn)動(dòng)治療的護(hù)理（1）要求病人堅(jiān)持長期而有規(guī)律的體育鍛煉。（2）采取的鍛煉形式應(yīng)為需氧活動(dòng)，如步行、騎自行車、健身操及家務(wù)勞動(dòng)等。（3）作用及其預(yù)防：

1）常見副作用：包括低血糖、高血糖和酮癥、心血管意外和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷。副作用的發(fā)生主要與活動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、活動(dòng)前進(jìn)餐時(shí)間、食品種類、活動(dòng)前血糖水平及用藥情況有關(guān)。2）副作用的預(yù)防：1型糖尿病人在活動(dòng)前須衛(wèi)人網(wǎng)原創(chuàng)少量補(bǔ)充額外食物或減少胰島素用量?；顒?dòng)量不宜過大，時(shí)間不宜過長，以l5～30min為宜。此外，為避免活動(dòng)時(shí)受傷，應(yīng)注意活動(dòng)時(shí)的環(huán)境?；顒?dòng)時(shí)最好隨身攜帶甜點(diǎn)心及病情卡，以備急需。3.藥物護(hù)理（1）口服降糖藥物護(hù)理1）教育病人按時(shí)按劑量服藥，不可隨意增量或減量。2）觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。通過觀察血糖、糖化血紅蛋白等評(píng)價(jià)藥物療效?？诜请孱愃幬飸?yīng)觀察有無低血糖反應(yīng)。（2）胰島素治療的護(hù)理胰島素治療的不良反應(yīng)包括低血糖反應(yīng)、胰島素過敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。低血糖多見于1型糖尿病病人。發(fā)生低血糖時(shí)，患者出現(xiàn)頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)檢測血糖，并根據(jù)病情進(jìn)食糖類食物或靜脈推注50%葡萄糖。胰島素過敏的表現(xiàn)以注射部位局部瘙癢、蕁麻疹為主。為避免因注射部位皮下脂肪改變而導(dǎo)致胰島素吸收不良，應(yīng)有計(jì)劃地改換注射部位。4.預(yù)防感染（1）加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。（2）進(jìn)行皮下注射時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，防止傷口感染。（3）預(yù)防糖尿病足關(guān)鍵是預(yù)防皮膚損傷和感染。5.并發(fā)癥的護(hù)理（1）酮癥酸中毒的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體和胰島素的輸入。應(yīng)密切觀察病人的意識(shí)狀況，每l～2h留取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮體及血糖、血酮體等。（2）低血糖護(hù)理：當(dāng)病人出現(xiàn)強(qiáng)烈饑餓感，伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識(shí)障礙時(shí)，或于睡眠中