手外傷及斷肢指再植4

手外傷及斷肢(指)再植復(fù)習(xí)思考題肱骨近端骨折分類與治療？肱骨髁上骨折的并發(fā)癥？什么是孟氏骨折？蓋氏骨折？什么是5P征？它是什么病理變化的反映？橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類及治療方式？手外傷的檢查及治療原則斷肢（指）再植的急救處理原則教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)難點(diǎn)手部解剖、功能特點(diǎn)掌握手外傷的檢查方法復(fù)習(xí)手部解剖、功能的特點(diǎn)掌握手外傷的治療原則手外傷手部解剖特點(diǎn)●皮膚：手掌皮膚厚，不易滑動(dòng)，便于握物；

手背皮膚薄、彈性好、滑動(dòng)性好，便于活動(dòng)●肌肉：外在肌和內(nèi)在肌▲外在?。呵笢\、深?。ǎ矗?，屈拇長(zhǎng)??；伸指肌，食指、小指固有伸肌▲內(nèi)在?。捍篝~(yú)際肌、小魚(yú)際肌、蚓狀肌、骨間肌蚓狀肌手部解剖特點(diǎn)●血管：動(dòng)脈……掌淺弓和掌深弓靜脈……手背靜脈網(wǎng)掌淺弓掌深弓手部解剖特點(diǎn)●神經(jīng)：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)●骨與關(guān)節(jié)：近遠(yuǎn)排腕骨、掌骨、指骨構(gòu)成手部解剖特點(diǎn)●手掌間隙：掌中間隙和魚(yú)肌間隙魚(yú)際間隙掌中間隙手部解剖特點(diǎn)●手的姿勢(shì)：

▲功能位：手隨時(shí)能夠發(fā)揮最大功能的位置

▲休息位：手處于自然靜止?fàn)顟B(tài)的姿勢(shì)手的功能位手的休息位握小球狀：腕背伸15-25度，拇指外展，對(duì)掌半握拳狀腕背伸10～15度、輕度尺偏拇指輕度外展

刺傷銳器傷鈍器傷擠壓傷火器傷…損傷原因切割傷鋸傷挫傷絞挫傷碾挫傷沖壓傷皮膚剝脫傷火器傷手外傷的檢查方法皮膚檢查：▲了解創(chuàng)口的部位和性質(zhì)▲皮膚缺損的估計(jì)▲皮膚活力的判斷：顏色與溫度；毛細(xì)血管回流試驗(yàn)；皮瓣的形狀、大小、長(zhǎng)寬比例、方向；皮膚邊緣出血狀況手外傷的檢查方法肌腱損傷檢查：休息位改變傷指主動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙畸形手屈指肌腱檢查方法手伸指肌腱檢查方法手外傷的檢查方法神經(jīng)損傷檢查：手外傷所致的神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為手部感覺(jué)功能和手內(nèi)在肌功能障礙▲正中神經(jīng)損傷：猿掌畸形▲尺神經(jīng)損傷：爪形手畸形

▲橈神經(jīng)損傷：垂腕、垂指畸形尺神經(jīng)損傷正中神經(jīng)損傷猿掌畸形（祝福手）爪形手畸形手外傷的檢查方法血管損傷檢查：檢查手指的顏色、溫度、毛細(xì)血管回流試驗(yàn)、血管搏動(dòng)?！鴦?dòng)脈損傷：▲靜脈損傷：▲Allen試驗(yàn)：數(shù)秒內(nèi)迅速恢復(fù)，陰性手外傷的檢查方法骨關(guān)節(jié)損傷檢查：損傷局部疼痛、腫脹、功能障礙畸形、異?；顒?dòng)常規(guī)行手的正側(cè)位和斜位X線照片手外傷的治療現(xiàn)場(chǎng)急救：目的在于止血、減少污染、防止加重組織損傷和快速轉(zhuǎn)運(yùn)

▲止血：加壓包扎、止血帶▲創(chuàng)口包扎▲局部固定▲安全后送手外傷的治療治療原則▲早期徹底清創(chuàng)：６～８小時(shí)內(nèi)進(jìn)行▲正確處理深部組織損傷：骨折、脫位及影響肢體血供的血管損傷必須一期處理；肌腱、神經(jīng)損傷可以二期處理手外傷的治療一期閉合創(chuàng)口：直接縫合、Z字成形術(shù)、游離植皮、帶蒂皮瓣、吻合血管的游離皮瓣延期閉合傷口:初期清創(chuàng)后３～５天再次清創(chuàng)并閉合創(chuàng)口。二期閉合傷口:傷后一周后閉合創(chuàng)口閉合創(chuàng)口手部骨折與脫位治療原則：一期復(fù)位與固定，早期功能鍛煉克氏針固定鋼絲固定微型鋼板螺釘固定手部肌腱損傷●治療原則：

盡量一期修復(fù)，如果不允許則二期修復(fù)

●損傷分區(qū)：●縫合方法：●早期保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)屈肌腱分區(qū)Ⅰ區(qū)：手指中節(jié)（拇指近節(jié)）中點(diǎn)到肌腱止點(diǎn)（只一條肌腱）Ⅱ區(qū)：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋到手指中節(jié)中點(diǎn)（肌腱位于纖維鞘管內(nèi)，難處理，效果差）Ⅲ區(qū)：腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋Ⅳ區(qū)：腕管區(qū)（9條肌腱及正中神經(jīng)）Ⅴ區(qū)：肌腱起始處至腕管前（前臂區(qū)）肌腱的縫合方法雙十字KesslerKleinertTsuge（套圈）魚(yú)口狀Bunnell手部神經(jīng)損傷●治療原則：盡量一期修復(fù)，如果不能一期修復(fù)則二期修復(fù)?！裥迯?fù)方法：神經(jīng)端－端吻合法或神經(jīng)移植●縫合方法：神經(jīng)外膜縫合法，神經(jīng)束膜縫合法神經(jīng)修復(fù)方法斷肢（指）再植完全性離斷:無(wú)任何組織相連，或少量失活組織相連（清創(chuàng)時(shí)需切除）不完全性離斷主要血管中斷，不吻合修復(fù)血管將導(dǎo)致肢體壞死；大部分功能結(jié)構(gòu)離斷，其它相連的軟組織小于肢體周徑的1/4病理肢體離斷 缺血 貯存氧代謝 肌肉耐力差 缺氧 有毒物質(zhì) 不可逆改變影響斷肢再植的因素保存溫度斷肢平面高低離斷性質(zhì)病人全身狀況溫度與組織缺血時(shí)限

0℃～4℃ 數(shù)天或數(shù)周

5℃～10℃ 30～40h10℃～15℃ 15～20h15℃～20℃ 12～15h20℃～25℃ 9～11h25℃～30℃ 7～9h30℃以上 5～6h適應(yīng)癥斷肢有一定完整性缺血時(shí)限6小時(shí)以內(nèi)（常溫）有一定的技術(shù)和物質(zhì)條件先救命、后再植肢體肢體能恢復(fù)一定的功能禁忌癥缺血時(shí)限6小時(shí)以上（常溫）斷肢保存不妥、如高、低滲液浸泡神經(jīng)、血管撕脫—無(wú)法修復(fù)肢體完整破壞功能無(wú)法修復(fù)或重建年齡大，合并有全身其他嚴(yán)重疾患急救現(xiàn)場(chǎng) 脫離險(xiǎn)區(qū)

全身情況、局部包扎肢體 干燥冷藏（凈布包、冷藏）

禁忌浸泡送有條件醫(yī)院治療斷肢（指）保存方法接收病員術(shù)前 糾正休克，了解全身傷情 積極做再植準(zhǔn)備，麻醉的選擇 人員到位分工術(shù)中 清創(chuàng)（分二組） 做到完全、徹底 標(biāo)志神經(jīng)、血管位置固定骨骼短縮2～5cm鋼板、克氏針固定恢復(fù)肌肉及肌腱連續(xù)性縫合血管（先靜后動(dòng)，靜多于動(dòng)）吻合神經(jīng)縫合皮膚包扎與固定再植手術(shù)順序血管吻合方法二定點(diǎn)法三定點(diǎn)法血管吻合神經(jīng)縫合方法神經(jīng)外膜吻合法神經(jīng)束膜縫合法

維持水、電解質(zhì)平衡補(bǔ)充血容量、失血量：前臂（1000～1500ml） 上臂（2000～3000ml)

下肢3500ml以上保護(hù)腎功能：糾正低血壓 堿化尿 記尿量—了解功能加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)全身支持觀察皮溫、顏色、指腹張力術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每30分鐘1次24～72小時(shí)每60分鐘觀察1次

血管危象：動(dòng)脈—皮溫下降、蒼白

靜脈—表紫、水泡術(shù)后局部處理動(dòng)脈危象和靜脈危象鑒別動(dòng)脈危象靜脈危象顏色由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白色由紅潤(rùn)變?yōu)榘底仙つw溫度下降，比正常指低3-5度下降，比正常指略低指腹張力皮膚皺紋加深、張力下降，指腹癟陷張力明顯增高，皮紋變淺或消失，指腹飽滿返紅實(shí)驗(yàn)毛細(xì)血管回充盈時(shí)間延長(zhǎng)或無(wú)，搏動(dòng)弱或消失毛細(xì)血管回充盈迅速，動(dòng)脈搏動(dòng)存在指端側(cè)方切口不出血或滲出少量暗紅色血液出血活躍，呈暗紫色血管危象原因疼痛寒冷吸煙因素創(chuàng)傷應(yīng)激及情緒因素體位改變、包扎過(guò)緊…

血管危象的處理

鎮(zhèn)痛劑使用

解痙（罌粟堿、妥拉蘇林、654-2…）解除壓迫

手術(shù)探查

再吻合、取栓或血管移植減輕腫脹多吻靜脈（動(dòng)靜比1:2）

抬高肢體30°

減張、解除壓迫預(yù)防感染有效抗生素

破傷風(fēng)抗毒素注意無(wú)菌技術(shù)專用敷料防止交叉感染抗凝、改善微循環(huán)低分子右旋糖酐500ml2/日肝素、低分子肝素活血化瘀復(fù)方丹參…高壓氧治療提高組織氧含量有益于腫脹消退、組織的恢復(fù)并發(fā)癥的處理

全身急性腎功能衰竭脂肪栓（肺、腦）中毒性休克

局部感染（一般、特殊）出血（滲血、動(dòng)靜脈：術(shù)后7～10