慢性肺源性心臟病病人的護理4

慢性肺源性心臟病病人的護理

1.患者李春喜，男，59歲，因慢性反復咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重伴陣發(fā)性呼吸困難4天于2018年05月28日入院。病例特點：1.中年男性，病程長。2.該患緣于10余年前著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，喘息，呈間斷性非刺激性咳嗽，咳痰量少，為黃色粘痰，每年咳嗽持續(xù)3個月以上，多春、冬季節(jié)發(fā)病，以晨間咳嗽為主，多次在當?shù)卦\所靜點藥物（具體不詳）后癥狀好轉，此后癥狀反復發(fā)作，尤以冬季為甚，癥狀逐漸加重。

病理分析

臨床表現(xiàn)概述病因與發(fā)病機制學習內容實驗室與其他檢查診斷要點治療要點常見護理診斷/問題及措施1概述肺源性心臟?。╟orpulmonale)簡稱肺心病指由于支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變引起肺血管阻力增加，產生肺動脈高壓，繼而右心室結構和（或）功能改變的疾病。

本病患病年齡多在40歲以上，隨年齡增長患病率增高，存在著一定的地區(qū)差異。定義2病因與發(fā)病機制（一）病因支氣管·肺疾病最多見為慢阻肺，約占80%-90%,其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、間質性肺炎等。胸廓運動障礙性疾病較少見，嚴重胸廓或脊椎畸形以及神經肌肉疾患均可引起胸廓活動受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導致肺功能受損。氣道引流不暢，肺部反復感染，并發(fā)肺氣腫或纖維化。（一）病因肺血管疾病特發(fā)性或慢性栓塞性肺動脈高壓、肺小動脈炎均可起肺血管阻力增加肺動脈壓升高和右心室負荷加重，發(fā)展為慢性肺心病。其他原發(fā)性肺泡通氣不足及先天口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等均可產生低氧血癥，引起肺血管收縮，導致肺動脈高壓，發(fā)展成慢性肺心病。

肺功能與結構的改變是肺心病發(fā)病的先決條件肺A高壓的形成是肺心病發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)肺A高壓

右心負荷過重

右心室肥大

右心衰竭

缺氧、高碳酸血癥肺血管床面積減少血液粘稠度增加2024/9/89發(fā)病機制3臨床表現(xiàn)臨床特點本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有支氣管、肺、胸廓疾病的各種癥狀體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能障礙以及其他臟器損害的表現(xiàn)。肺、心功能代償期1、癥狀咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和活動耐力下降。急性感染可加重上訴癥狀。少有胸痛和咯血。2.體征可有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。干濕羅音，右心室肥厚的體征，部分病人可有頸靜脈充盈和肝下界下移。癥狀體征

肺、心功能失代償期1、呼吸衰竭（1）癥狀呼吸衰竭癥狀呼吸困難加重，夜間更甚。常有頭痛，失眠，食欲下降，白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠，神智恍惚。譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。（2）體征明顯發(fā)紺，球結膜充血，水腫，嚴重時出現(xiàn)顱內壓升高的表現(xiàn)，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，可出現(xiàn)皮膚潮紅，多汗。癥狀體征

2、右心衰竭（1)癥狀明顯氣促，心悸，食欲不振，腹脹，惡心等(2)體征發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。肝大并有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。癥狀體征

并發(fā)癥肺性腦病電解質及酸堿平衡紊亂，心律失常，休克，消化道出血和彌漫性血管內凝血等。下癥狀體征4實驗室及其他檢查實驗室檢查1、x線檢查除原有肺，胸基礎疾病及急性肺部感染的體征外，尚有肺動脈高壓癥。右下肺動脈干擴張，其橫徑≥15mm橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室增大征

2、心電圖檢查心電圖對慢性肺心病的診斷陽性率為60.1%到88.2%，主要表現(xiàn)有電軸右偏，肺性p波。電軸右偏，重度順鐘向轉位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波Titleandcontentlayout(Textpage)3、超聲心動圖檢查超聲心動圖診斷慢性肺心病的陽性率為60.6%到87.0%。4、動脈血氣分析慢性肺心病失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥。5、血液檢查紅細胞及血紅蛋白可升高，全血及血漿粘滯度增加，合并感染時白細胞總數(shù)增高，中性粒細胞增加，部分病人可有肝，腎功能改變以及電解質與異常。6、其他早期或緩解其病人可有肺功能檢查合并感染時，炭細菌學檢查可指導抗生素的選用。5診斷要點

根據(jù)病人有慢性支氣管炎，肺氣腫，其他胸肺疾病病史并出現(xiàn)肺動脈高壓，右心室增大或右心功能不全的征象，可作出診斷。6治療要點（一）肺、心功能代償期采用中西醫(yī)結合的綜合治療措施，延緩基礎疾病進展，增強病人的免疫能力，預防感染，減少或避免急性加重的發(fā)生，加強康復鍛煉和營養(yǎng)需要時，需要時長期加緊養(yǎng)療和家庭無創(chuàng)呼吸機治療等。Titleandcontentlayout(Textpage)（二）肺、心功能失代償期1、控制感染參考痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇抗生素。常用青霉素類，氨基糖苷類及頭孢菌類等藥物。2、控制呼吸衰竭給與擴張支氣管，祛痰等治療通暢呼吸道，合理氧療，必要時給與正壓通氣治療。Titleandcontentlayout(Textpage)（二）肺、心功能失代償期3、控制心力衰竭慢性肺心病病人一般經積極控制感染，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，水腫消退，不需使用利尿藥和正畸。正性肌力藥，但對治療無效者可適當選用力利尿藥，正性肌力藥和擴血管藥。（1）利尿藥：具有消除水腫，減少血容量，減輕右心前負荷的作用。原則上選用溫和的利尿藥聯(lián)合保鉀利尿藥，以短期小劑量使用，如氫氯噻嗪，25毫克。每天一到三次，聯(lián)用螺內酯20到40毫克，每天一至兩次。Titleandcontentlayout(Textpage)（2）正性肌力藥由于慢性缺氧和感染，賣血，慢性肺心病病人對洋地黃類藥物耐受性低，容易中毒，應選用作用快，排泄快的洋地黃類藥物小計量（常規(guī)劑量的1/2或1/3量）靜脈給藥。（3）血管擴張藥鈣通道阻滯藥一氧化氮等有一定的降低肺動脈壓效果。對部分頑固性心力衰竭病人可能有些效果。7護理診斷/問題及措施氣體交換障礙

與肺血管而阻力增高，引起肺淤血，肺血管收縮，導致肺血流量減少有關。清理呼吸道無效與呼吸道感染，痰多而粘稠有關?；顒訜o耐力與心肺功能減退有關。

（1）休息與活動：在心肺功能失代長期應絕對臥床休息，協(xié)助采取舒適體位，如半臥位或坐位，以減少機體耗氧量，促進心肺功能的恢復，減慢心率和減輕呼吸困難。代償期以量力而行，循序漸進為原則，鼓勵病人進行適量活動，活動量不以活動量以不引起疲勞，不加重癥狀為度。對于臥床的病人應協(xié)助定食飯真變換體位。根據(jù)病人的耐受能力知道病人在床上進行緩慢的肌肉松弛活動。常用護理診斷及措施

（2）病情觀察：觀察病人的生命體征及意識狀況，注意有無發(fā)紺和呼吸困難及其嚴重程度，定期監(jiān)測動脈血氣分析，觀察有無右心衰竭的表現(xiàn)，密切觀察病人有無同頭痛，煩躁不安，神志改變的。4、體液過多與排血量減少，腎血流灌注量減少有關。（1）皮膚護理：注意觀察全身水腫情況，有無壓瘡發(fā)生，因肺心病病人常有營養(yǎng)不良和身體下水部分水腫，若長期臥床，極易形成壓瘡。指導病人穿寬松柔軟的衣服，定時更換體位或使用氣墊兒床。（2）飲食護理：給予高纖維素，易消化清淡飲食，防止因便秘，腹脹而加重呼吸困難。避免含糖量高的食物，以免引起痰液粘稠如如病人出現(xiàn)水腫，腹水或尿少時，應限制鈉水攝入。少食多餐，減少用餐時的疲勞，進餐前先后漱口，保持口腔清潔，促進食欲，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)。常用護理診斷及措施

（3）用藥護理：①對二氧化碳潴留，呼吸道分泌物多的重癥病人慎用鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥，催眠藥如必須用藥，使用后注意觀察是否有抑制呼吸和咳嗽反射減弱的情況。②應用利尿藥后易出現(xiàn)低鉀，低氯性堿中毒，而加重缺氧過度脫水引起血液濃縮，痰液黏稠不易排出等不良反應，應注意觀察及預防。使用排鉀利尿藥時，督促病人遵醫(yī)囑補鉀。利尿藥盡可能在白天給藥避免夜間頻繁排尿而影響病人睡眠。③使用洋地黃類藥物時，應詢問有無洋地黃用藥史，遵醫(yī)囑準確用藥。注意觀察藥物毒性反應。4）應用血管擴張藥時，注意觀察病人心率及血壓情況，血管擴張藥在擴張肺動脈的同時也擴張體循環(huán)動脈往往造成血壓下降，反射性心率增快，氧分壓下降，二氧化碳分壓上升等不良反應。5）使用抗生素時，注意觀察感染控制的效果，有無繼發(fā)性感染。常用護理診斷及措施

5、潛在并發(fā)癥：肺性腦?。?）休息和安全:病人絕對臥床休息呼吸困難者取半臥位，有意識障礙者予床擋安全保護必要時專人護理（2）吸氧護理:持續(xù)低流量低濃度給氧，氧流量一至二l/min，濃度在25%到29%，防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。（3）用藥護理:遵醫(yī)囑應用呼吸興奮劑觀察藥物的療效和不良反應出現(xiàn)心悸，嘔吐正常驚厥等癥狀立即通知醫(yī)生。（4）病情觀察：定期監(jiān)測動脈血氣分析，密切觀察病情變化，出現(xiàn)頭痛，煩躁不安，表情淡漠神智恍惚，精神錯亂，嗜睡和昏迷等癥狀時及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理。常用護理診斷及措施

6其他護理診斷1）營養(yǎng)失調:低于機體需要量

與呼吸困難，疲乏等引起食欲減退有關。2）有皮膚完整性受損的危險:

與水腫長期臥床有關。3）潛在并發(fā)癥:心律失常，休克，消化道出血常用護理診斷及措施8健康指導Titleandcontentlayout(Text