心臟病人非心臟手術(shù)的麻醉2

心血管疾病患者

非心臟手術(shù)的麻醉

麻醉科王建娟

影響心臟病人非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素：1.心臟疾病本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)2.非心臟病變疾病對(duì)呼吸、循環(huán)、肝腎等重要器官功能的影響3.手術(shù)創(chuàng)傷的大小、麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平4.術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)條件5.出現(xiàn)各種異常情況及時(shí)判斷和處理心臟病人非心臟手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)生的要求：1.掌握心臟病變的基本病理生理及其治療原則2.術(shù)前能夠?qū)Σ∪俗龀鰷?zhǔn)確的評(píng)估和充分的準(zhǔn)備3.熟知各種麻醉藥物對(duì)循環(huán)的影響及具備嫻熟的麻醉技能4.圍手術(shù)期各種早兆、危象的判斷和處理能力目錄01手術(shù)前的評(píng)估02麻醉前準(zhǔn)備和用藥04各種心臟病非心臟手術(shù)麻醉的特點(diǎn)05麻醉和手術(shù)期間常見(jiàn)并發(fā)癥處理03麻醉的原則與選擇06手術(shù)后的處理CONTENTS手術(shù)前評(píng)估一、心功能分級(jí):紐約心臟病協(xié)會(huì)四級(jí)分類法(NYHA)Ⅰ級(jí)為體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和暈厥等Ⅱ級(jí)為日常活動(dòng)輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適Ⅲ級(jí)為體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)后即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適Ⅳ級(jí)為休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)將會(huì)增加不適感二、心臟危險(xiǎn)指數(shù)：Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)心肌梗死＜6個(gè)月—————————————10分年齡＞70歲————————————————

5分第三心音、頸靜脈怒張等心力衰竭癥——————11分主動(dòng)脈瓣狹窄————————————————3分非竇性心律，術(shù)前有房早———————————7分持續(xù)期間收縮＞5次/分—————————————7分PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg、K+＜3mmol/L,BUN＞18mmol/L,Cr＞260mmol/L—————3分SGOT升高、慢性肝病征及非心臟原因的臥床

腹內(nèi)、胸外或主動(dòng)脈外科手術(shù)——————————3分急診手術(shù)———————————————————4分總計(jì)：53分心功能分級(jí)、心臟危險(xiǎn)因素積分和心因性死亡及圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的關(guān)系Ⅰ、Ⅱ可進(jìn)行一般的麻醉和手術(shù)，手術(shù)危險(xiǎn)與一般人無(wú)大差別Ⅲ應(yīng)給予適當(dāng)治療，改善心功能后再手術(shù)Ⅳ麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性很大，只行挽救生命的手術(shù)心功能分級(jí)Goldman分?jǐn)?shù)心因死亡（%）危及生命并發(fā)癥（%）Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0改良心臟危險(xiǎn)指數(shù)：

外科高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：（如腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)和大血管手術(shù)等）

缺血性心臟?。盒墓２∈贰⑿慕g痛發(fā)作或既往心絞痛病史、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性、含服硝酸甘油、ECG有Q波、既往有CABG或PTCA史、且缺血性心絞痛再發(fā)生心功能不全病史腦血管?。?/p>

TIA或腦卒中需胰島素治療的糖尿病慢性腎功能不全：血肌酐≥2.0mg/dL此6項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素合并0、1、2或≥3項(xiàng)危險(xiǎn)因素者嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的發(fā)病率分別為0.5%；1.3%；4%；9%三、常規(guī)與特殊檢查ECG：可發(fā)現(xiàn)節(jié)律改變、傳導(dǎo)異常、心肌缺血等。不僅可作為術(shù)前進(jìn)一步檢查與治療的依據(jù)，且有助于術(shù)中術(shù)后處理和鑒別心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：用于心電圖正常而疑有冠心病。動(dòng)態(tài)心電圖：用于術(shù)前判斷是否存在潛在的心肌缺血、心率失常。也可用于術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)常規(guī)超聲心動(dòng)圖：可了解心室腔二維圖形、心室壁運(yùn)動(dòng)情況、室壁厚度、有無(wú)室璧瘤和收縮運(yùn)動(dòng)失調(diào)、瓣膜功能以及左心室射血分?jǐn)?shù)等。EF＜35%圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率充血性心衰發(fā)生率高冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查：冠脈造影和冠脈CTA四、術(shù)前評(píng)估指南心血管的危險(xiǎn)因素高危：1.不穩(wěn)定的冠脈綜合征（急性或近期心肌梗死病史＜30天）伴嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛2.失代償?shù)某溲孕牧λソ?.嚴(yán)重心律失常4.嚴(yán)重瓣膜病變中危：1.缺血性心臟病史2.充血性心衰史或目前代償性心力衰竭3.腦血管意外病史4.糖尿病5.腎功能障礙低危：1.老年2.心電圖異常（左心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常）3.非竇性節(jié)律（房顫）4.高血壓未得到控制體能狀態(tài)：不同體力活動(dòng)時(shí)的能量需要(METs)1METs休息能否照顧自己？能否吃飯、穿衣、洗漱？能否室內(nèi)散步？能否在平路上以3.2~4.8km/h的速度行走1~2街區(qū)？能否在家里干輕活，如吸塵、洗碗碟？4METs能否上一段樓梯或爬小山坡？能否以6.4km/h的速度平地行走？能否短距離跑步？能否在家里干重活如擦地板、提重物、搬家具？能否進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)如跳舞、高爾夫、保齡球、網(wǎng)球雙打、足球？

10METs能否參與劇烈運(yùn)動(dòng)如游泳、網(wǎng)球單打、足球、籃球或滑雪？?jī)?yōu)秀體能狀態(tài)：≥10METs；

良好體能狀態(tài)：7~10METs中等體能狀態(tài)：4~7METs；

體能狀態(tài)＜4METs（心肺儲(chǔ)備功能差）手術(shù)類型：高危手術(shù)：心臟風(fēng)險(xiǎn)＞5%1.急診大手術(shù)，特別是老年患者2.主動(dòng)脈和大血管手術(shù)3.周圍血管手術(shù)4.長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，特別有體液和血液丟失時(shí)中危手術(shù)：心臟風(fēng)險(xiǎn)1%~5%1.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)2.頭頸部手術(shù)3.胸腹腔內(nèi)手術(shù)4.整形外科手術(shù)5.前列腺手術(shù)低危手術(shù)：心臟風(fēng)險(xiǎn)＜1%1.內(nèi)鏡操作2.乳房和體表手術(shù)3.白內(nèi)障手術(shù)4.日間手術(shù)決定手術(shù)的因素急癥或擇期手術(shù)心臟危險(xiǎn)因素內(nèi)科治療或冠狀動(dòng)脈病史，需進(jìn)一步檢查或治療全身耐受情況（METs)手術(shù)危險(xiǎn)性（范圍大小、時(shí)間長(zhǎng)短、出血多少）推遲手術(shù)的因素高危預(yù)測(cè)因素或中危預(yù)測(cè)因素的病人伴有全身耐受性差的低危預(yù)測(cè)因素+全身耐受力較差的病人中危預(yù)測(cè)因素+全身耐受力中等+高危手術(shù)的病人麻醉前用藥調(diào)整一、調(diào)整心血管用藥1.β受體阻滯劑①常用的:美托洛爾、比索洛爾、索他洛爾及其他②此類藥物突然停用會(huì)出現(xiàn)撤藥綜合征，并伴隨高腎上腺素能狀態(tài)，從而增加心肌耗氧量，嚴(yán)重時(shí)可危及生命；但β受體阻滯劑引起的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩效應(yīng)與麻醉藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制有疊加效應(yīng)，因此需要給予大劑量的血管收縮藥和抗膽堿能藥物才可升高血壓和心率。③處理：應(yīng)繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨，但術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)HR、BP，因?yàn)樾陆醒芯匡@示β受體阻滯劑可增加圍手術(shù)期腦卒中和死亡率麻醉前用藥調(diào)整2.ACEI和ARB類（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑）①常用：卡托普利、依那普利、貝那普利；氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦及其他②麻醉狀態(tài)下交感神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，如同時(shí)合并低血容量并于術(shù)前持續(xù)使用ACEI則調(diào)節(jié)血壓的幾個(gè)因素均被抑制，機(jī)體易發(fā)生頑固性低血壓，尤其大手術(shù)的術(shù)前應(yīng)停用長(zhǎng)效ACEI。合用ACEI/ARB及其他兩種或兩種以上抗高血壓藥物且收縮壓在正常偏低范圍的患者，麻醉誘導(dǎo)時(shí)極易發(fā)生頑固低血壓，因此術(shù)前應(yīng)停用ACEI。③處理：全麻應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日早晨停用，監(jiān)護(hù)麻醉繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨麻醉前用藥調(diào)整

3.鈣通道阻滯劑類（CCB類）①常用的有二羥吡啶類和非二羥吡啶類。硝苯地平、尼卡地平及其他，地爾硫卓、維拉帕米及其他②心肌缺血者突然停用CCB類藥可發(fā)生撤藥綜合征，出現(xiàn)血壓及心率的上升，繼發(fā)急性冠脈綜合征；雖然CCB類藥物和麻醉藥物和術(shù)中其他藥物有相互作用，但術(shù)前無(wú)須停藥，可在麻醉及術(shù)中根據(jù)病人情況調(diào)整麻醉藥物和肌松劑的劑量③繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨麻醉前用藥調(diào)整4.硝酸酯類①常用：硝酸甘油、異山梨酯及其他②這類藥物多用于冠心病及慢性心衰的治療，術(shù)前停藥可能引起病情加重的風(fēng)險(xiǎn)，不主張術(shù)前停用③繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨5.利尿藥①常用：呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯及其他②此類藥物排尿、排鈉、排鉀，易引起電解質(zhì)紊亂，可導(dǎo)致術(shù)中尿量增多，膀胱充盈過(guò)度，局麻易引起患者煩躁不安，尤其是老年患者術(shù)中尿量過(guò)多加上麻醉作用還會(huì)引起術(shù)中有效循環(huán)不穩(wěn)定。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停用③處理：應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日晨停用麻醉前用藥調(diào)整6.復(fù)方制劑①常用的：復(fù)方利血平、利血平等②利血平是腎上腺素能神經(jīng)抑制藥，可阻止腎上腺素能神經(jīng)末梢內(nèi)介質(zhì)的儲(chǔ)存，消耗具有升壓作用的介質(zhì)，復(fù)方利血平的成分更復(fù)雜可擴(kuò)張血管，松弛平滑肌、利尿等，幾種藥物協(xié)同降壓，如果術(shù)中出現(xiàn)低血壓或大出血，血壓很難用藥物提升，導(dǎo)致嚴(yán)重后果③處理：術(shù)前停藥至少一周，改用其他抗高血壓藥物7.抗心律失常藥①常用：地高辛、β受體阻滯劑、奎尼丁、胺碘酮及其他②一般抗心律失常藥發(fā)生心臟抑制和神經(jīng)--肌肉阻滯作用延長(zhǎng)的程度均較輕，且較容易處理，因此術(shù)前不主張停藥，胺碘酮具有非競(jìng)爭(zhēng)性α、β腎上腺素受體阻滯作用，同時(shí)還產(chǎn)生與受體阻滯無(wú)關(guān)的進(jìn)行性的心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，這些效應(yīng)可能使麻醉狀態(tài)下心血管功能減弱，但胺碘酮一般用來(lái)治療嚴(yán)重的心律失常，根據(jù)目前研究不主張術(shù)前停用③建議繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨麻醉前用藥調(diào)整8.抗血小板藥①常用：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定及其他②由于抗血小板不可逆地持續(xù)抑制血小板的激活，停藥5-7天待新生的血小板足夠多時(shí)才能發(fā)揮正常的凝血功能③處理：除血管手術(shù)者，阿司匹林和氯吡格雷術(shù)前應(yīng)停用一周，如術(shù)后無(wú)明顯出血征象，24h后可恢復(fù)服用。9.抗凝血藥①常用：華法林、香豆素、利伐沙班及其他②華法林半衰期40~60h,作用維持2~5天，故手術(shù)前4~5天停用；但對(duì)于發(fā)生血栓高?；颊咝g(shù)前常用小劑量低分子肝素皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓和心肌梗死。利伐沙班半衰期為5~13h,可增加硬膜外麻醉穿刺以及手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，至少術(shù)前停藥24h。③處理：術(shù)前應(yīng)至少停用5天麻醉前用藥調(diào)整10.他汀類藥物①常用：阿托伐他、辛伐他丁、普伐他丁及其他②處理：可繼續(xù)使用直至手術(shù)當(dāng)日晨11.降甘油三酯類藥①常用：貝特類、煙酸及其他②貝特類藥物可將其他藥物從血漿蛋白結(jié)合位點(diǎn)替換下來(lái)，導(dǎo)致麻醉藥物作用加強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)；煙酸具有擴(kuò)張血管作用，麻醉期間有誘發(fā)低血壓的風(fēng)險(xiǎn)③處理：手術(shù)當(dāng)日早晨停用麻醉前用藥和準(zhǔn)備一、麻醉前用藥：麻醉前用藥的目的是消除病人的緊張和焦慮鎮(zhèn)靜催眠藥：咪達(dá)唑侖7.5mg術(shù)前2小時(shí)口服或0.05~0.075mg/kg術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射；哌替啶1mg/kg(或嗎啡0.1mg/kg)加氟哌利多2.5~5mg肌內(nèi)注射?？鼓憠A類藥：一般用東莨菪堿或不用，心動(dòng)過(guò)緩的可用阿托品二、術(shù)前準(zhǔn)備：心血管藥及設(shè)備根據(jù)病情需要在麻醉前要備好各種心血管藥物：升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心藥和抗心律失常藥等，單次和連續(xù)用藥都要稀釋備妥麻醉機(jī)、輸液泵、心電監(jiān)測(cè)、除顫儀建立良好的多條靜脈通路麻醉前用藥和準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)準(zhǔn)備：監(jiān)測(cè)應(yīng)根據(jù)心臟病變情況、手術(shù)類型創(chuàng)傷大小及時(shí)間、急診或擇期、所具有監(jiān)測(cè)裝備和技術(shù)水平、有無(wú)ICU供術(shù)后監(jiān)測(cè)治療，綜合進(jìn)行選擇心功能良好者，進(jìn)行低、中危擇期手術(shù)可常規(guī)監(jiān)測(cè)，BP、SPO2,ECG.以及呼吸功能監(jiān)測(cè)心功能較差或一般心臟病人施行大手術(shù)，除常規(guī)監(jiān)測(cè)外還應(yīng)監(jiān)測(cè)IBP和CVP，如血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大應(yīng)插尿管監(jiān)測(cè)尿量嚴(yán)重心功能不全或心臟病變嚴(yán)重，特別是左右心功能可能發(fā)生不一致時(shí)，應(yīng)放心臟漂浮導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和心排血量所有的病人均應(yīng)隨時(shí)按需要監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥H值、血生化和電解質(zhì)麻醉原則和選擇選擇原則：手術(shù)部位類型。手術(shù)大小時(shí)間長(zhǎng)短、以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響等全面考慮麻醉的關(guān)鍵：避免心肌缺血缺氧，保持心肌的氧供需平衡麻醉應(yīng)力求達(dá)到：1.止痛完善2.不影響心血管系統(tǒng)的代償能力3.對(duì)心肌收縮力無(wú)明顯抑制4、保持循環(huán)穩(wěn)定，各重要臟器血流量不低于正常生理限度5.不增加心肌氧耗量和心律失常發(fā)生率一、監(jiān)護(hù)麻醉管理:指在局部麻醉的基礎(chǔ)上由麻醉醫(yī)生在監(jiān)護(hù)條件下適當(dāng)輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，對(duì)局麻的患者實(shí)施監(jiān)護(hù)麻醉管理可提高患者的安全性二、區(qū)域阻滯：（略）麻醉原則和選擇三、全身麻醉：心臟病患者進(jìn)行非心臟手術(shù)，全麻是經(jīng)常采用的方法1.誘導(dǎo)：目標(biāo)：無(wú)意識(shí)、減輕插管和手術(shù)刺激所致的血流動(dòng)力學(xué)改變，避免心肌氧供需失衡藥物選擇：速效短效藥物（如依托咪酯0.3mg/kg或緩慢給予丙泊酚1mg/kg）復(fù)合小劑量阿片類藥物（如芬太尼1~2ug/kg）或利多卡因50~100mg聯(lián)合肌松藥2.維持：吸入麻醉或全憑靜脈麻醉。大多數(shù)患者可選擇揮發(fā)性麻醉藥復(fù)合阿片類和其他麻醉藥物，達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短的最佳效果3.蘇醒：蘇醒前應(yīng)優(yōu)化鎮(zhèn)痛，適當(dāng)?shù)膽?yīng)用β受體阻滯劑（艾司洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，防止心動(dòng)過(guò)速和高血壓導(dǎo)致心肌缺血各種心臟病非心臟手術(shù)麻醉的特點(diǎn)一、先天性心臟?。?.肺血流增多型：如房缺、室缺和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。適當(dāng)降低外周血管阻力和血壓，可減少左向右分流，改善肺淤血。如果患者心功能良好，無(wú)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，麻醉處理和正常人類似2.肺血流減少：如法四，肺動(dòng)脈閉鎖、三尖瓣閉鎖、艾伯斯坦畸形等，避免肺血管阻力增加和外周阻力下降，引起血壓下降，導(dǎo)致右向左分流增加紫紺加重?？刂坪粑鼤r(shí)氣道壓不宜持續(xù)過(guò)高3.流出道阻塞性疾病：主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、向心性間隔肥厚；心肌做功增加，易肥厚缺血，發(fā)生心律失常。保證冠脈灌注壓和心肌收縮功能各種心臟病非心臟手術(shù)麻醉的特點(diǎn)二、瓣膜性心臟病：1.二尖瓣狹窄：血液進(jìn)入左室受限，左房壓和容量超負(fù)荷而左室充盈不足，常導(dǎo)致房顫。情緒緊張，手術(shù)刺激強(qiáng)烈及麻醉深度不夠等可引起心動(dòng)過(guò)速，易發(fā)生肺水腫。嚴(yán)重二尖瓣狹窄在未做瓣膜擴(kuò)張或置換前，不宜行一般擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：①伴心功能不全的術(shù)前優(yōu)化心功能狀態(tài)②房顫患者控制心室率＜100次/分③使用洋地黃類藥物的監(jiān)測(cè)血鉀，如低鉀應(yīng)補(bǔ)鉀④術(shù)前抗生素預(yù)防心內(nèi)膜炎⑤充分鎮(zhèn)靜麻醉關(guān)鍵：①有房顫患者保持HR＜100次/分，心率不宜快，在65~80次/分②維持合適前負(fù)荷，避免容量不足和液體過(guò)量③適當(dāng)降低心臟后負(fù)荷，謹(jǐn)慎使用縮血管藥物會(huì)增加肺動(dòng)脈壓④避免使用嚴(yán)重抑制心肌收縮力的藥物⑤避免CO2潴留和低氧血癥

各種心臟病非心臟手術(shù)麻醉的特點(diǎn)2.二尖瓣關(guān)閉不全：左室收縮時(shí)部分血流返回左房，舒張時(shí)則左室充盈增加，使左室前負(fù)荷增加，如心率減慢。血壓升高，則使返流增加，麻醉的危險(xiǎn)性較二尖瓣狹窄小術(shù)前準(zhǔn)備：①繼續(xù)糾正慢性心功能不全，控制房顫患者的心室率，降低后負(fù)荷②控制肺動(dòng)脈壓，避免低氧血癥和高碳酸血癥③預(yù)防性抗生素麻醉要點(diǎn)：①避免心動(dòng)過(guò)緩，保持心率在85~95次，房顫患者避免心室率＞100次/分②保持前負(fù)荷，避免血容量不足③降低后負(fù)荷④避免心肌抑制⑤避免缺氧和CO2潴留，避免使用PEEP3.主動(dòng)脈瓣狹窄：左心室排血受阻，不能將左室血液有效博出至主動(dòng)脈，造成左室的前后負(fù)荷均增加，排血受阻使左室代償性向心性肥厚，心室順應(yīng)性降低，患者常伴有心肌缺血、心排血量下降術(shù)前準(zhǔn)備：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄是心臟瓣膜類疾病風(fēng)險(xiǎn)最大的。術(shù)前應(yīng)評(píng)估是否心肌缺血、心律失常、暈厥和腦卒中。繼續(xù)服用抗心律失常藥物并術(shù)前充分鎮(zhèn)靜各種心臟病非心臟手術(shù)麻醉的特點(diǎn)麻醉要點(diǎn)：①維持竇性心律，即避免心動(dòng)過(guò)速也避免心動(dòng)過(guò)緩，心室率保持在65~80次/分②保持后負(fù)荷，避免低血壓，慎用硝酸酯類和外周血管擴(kuò)張藥③保持充沛的前負(fù)荷，避免低血容量④避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，臨床處理要及時(shí)恰當(dāng)⑤維持心肌收縮力，避免過(guò)度抑制4.主動(dòng)脈關(guān)閉不全:：左室舒張期主動(dòng)脈內(nèi)的血液返流至左室，使左室前負(fù)荷增加，急性的返流會(huì)心排血量下降、充血性心衰心動(dòng)過(guò)速；慢性的返流左室代償性擴(kuò)張，心肌肥厚，冠脈灌注不足充血性心衰，胸痛術(shù)前準(zhǔn)備：優(yōu)化左心室功能，考慮強(qiáng)心、利尿。擴(kuò)血管避免舒張壓降低麻醉要點(diǎn)：①避免竇性心動(dòng)過(guò)緩，心室率保持在90次/分②避免低血壓和高血壓③保持充沛的前負(fù)荷，避免低血容量④保持心肌收縮力瓣膜性心臟病患者行非心臟手術(shù)麻醉要點(diǎn)病變心率（bpm)節(jié)律前負(fù)荷外周血管阻力心肌收縮力避免主動(dòng)脈瓣狹窄70~85竇性增加不變或增加不變或降低心動(dòng)過(guò)速，低血壓主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全85~100竇性不變或增加不變或降低不變心動(dòng)過(guò)緩二尖瓣狹窄65~80穩(wěn)定不變或增加不變或增加不變心動(dòng)過(guò)速，肺血管收縮二尖瓣關(guān)閉不全85~95穩(wěn)定不變降低不變或降低心肌抑制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠心病術(shù)前主要危險(xiǎn)因素：1.不穩(wěn)定心絞痛2.3~6個(gè)月內(nèi)急性心肌梗塞3.充血性心衰4.頑固性室性心律失常5.EF＜35%，左主干或多支冠脈狹窄6.心臟擴(kuò)大7.休息狀態(tài)ECG缺血表現(xiàn)8.中~重度高血壓（SBP＞180mmHg)9.急癥手術(shù)10、胸腔或上腹部手術(shù)冠心病介入治療后擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇如非心臟手術(shù)必須在12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，患者又有PCI的明確指征，可考慮行球囊擴(kuò)張或裸金屬支架置入術(shù)，球囊擴(kuò)張30天后或裸金屬支架4~6周再行非心臟手術(shù)如置入藥物洗脫支架，原則上1個(gè)月內(nèi)不行擇期非心臟手術(shù)如非心臟手術(shù)不能推遲到30天以后，則冠脈血管再通術(shù)不能改善短期生存率，可考慮圍術(shù)期使用β受體阻滯藥冠心病患者麻醉處理要點(diǎn)1.預(yù)防交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加：術(shù)前解除焦慮，適當(dāng)用阿片類藥物，術(shù)中吸入麻醉藥和β受體阻滯藥能夠預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)和兒茶酚胺釋放2.避免心動(dòng)過(guò)速3.避免貧血，保持Hb＞10g/dl4.維持冠脈灌注壓：維持適當(dāng)動(dòng)脈壓，理想血壓水平應(yīng)維持在120/80mmHg左右5.適當(dāng)抑制心肌收縮力6.注意保溫，避免低體溫7.避免過(guò)度通氣8.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ST段變化麻醉和手術(shù)期間常見(jiàn)并發(fā)癥處理一、低血壓:1.心肌收縮力下降：麻醉藥物的心肌抑制、心肌缺血、梗死，局麻藥中毒，嚴(yán)重酸堿平衡紊亂、低體溫等2.外周血管阻力下降：麻醉藥物、椎管內(nèi)麻醉、變態(tài)反應(yīng)、膿毒血癥等3.靜脈回流減少：失血、失液導(dǎo)致的血容量不足、擴(kuò)張靜脈為主的血管擴(kuò)張藥、椎管內(nèi)麻醉、體位改變、心包填塞、大面積肺梗死、張力性氣胸等4.心律失常：快速性心律失常心室充盈不足、嚴(yán)重緩慢性心律失常等低血壓的處理：預(yù)防為主，使用麻醉藥應(yīng)注意小劑量滴定使用，避免嚴(yán)重心肌抑制和外周血管阻力下降導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，適當(dāng)使用正性肌力藥物多巴酚丁胺2ug/kg.min；腎上腺素0.5~5ug/min；去甲腎上腺素1~30ug/min,同時(shí)盡早發(fā)現(xiàn)解除機(jī)械性因素，對(duì)失血失液應(yīng)結(jié)合監(jiān)測(cè)指標(biāo)（CVP、SVV、PCWP、尿量等）的動(dòng)態(tài)變化及時(shí)補(bǔ)充麻醉和手術(shù)期間常見(jiàn)并發(fā)癥處理二、高血壓：1.兒茶酚胺釋放增加：焦慮、麻醉深度不足以抑制手術(shù)操作引起的交感反應(yīng)、鎮(zhèn)痛不全等。高血壓患者術(shù)前降壓治療不滿意情況下更易發(fā)生2.早期缺氧、二氧化碳蓄積3.反跳性高血壓：可樂(lè)定和β受體阻斷藥突然停藥導(dǎo)致的反跳高血壓4.藥物相互作用：三環(huán)類抗抑郁藥或單胺氧化酶抑制劑與麻黃堿合用可導(dǎo)致高血壓5.主動(dòng)脈阻斷高血壓的處理：1.針對(duì)原因預(yù)防為主2.保證合適的麻醉深度，完善的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛3.良好的通氣和氧合4.選擇適當(dāng)降壓藥：血壓高心率快可靜注拉貝洛爾5mg,可酌情追加10mg；尼卡地平0.4mg,如出現(xiàn)反跳性心率增快可加用普萘洛爾0.25~0.5mg；可重復(fù),總量不超過(guò)2mg?；蚨绦Е率荏w阻斷藥艾司洛爾0.25~0.5mg/kg；烏拉地爾25mg靜注（外周和中樞雙重作用，降壓緩和，對(duì)心率影響小，自限性降壓），可5分鐘重復(fù)或9~30mg/h靜滴麻醉和手術(shù)期間常見(jiàn)并發(fā)癥處理三、心功能不全：主要指左心衰竭和心排血量減少引起的急性肺水腫，常見(jiàn)于嚴(yán)重高血壓、冠心病。治療原則：改善心肌收縮力、降低心室射血阻力、減輕肺充血、改善氧合預(yù)防嚴(yán)重的心律失?！獜?qiáng)心、利尿和改善心臟負(fù)荷等1.充分供氧，建立良好通氣，使用氣道持續(xù)正壓或呼氣末正壓0.5~1kpa2.靜注嗎啡10mg3.心率快呈室上性心動(dòng)過(guò)速或快速房顫等可用地高辛0.5mg靜注，每隔2~4h追加0.25mg；或去乙酰毛花苷C0.4~0.6mg；每隔1~2h追加0.2mg；4.肺水腫伴可疑容量過(guò)荷時(shí)靜注呋塞米10~20mg；5.應(yīng)用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，異丙腎上腺素（100ml加入0.1~0.2mg，1~2.5ug/min滴注）腎上腺素從（1~5ug/min)試探調(diào)節(jié)用藥。6.應(yīng)用血管擴(kuò)張藥減輕心臟前后負(fù)荷和心肌耗氧：硝普鈉（20~50ug/min）硝酸甘油0.2~1.0ug/kg；麻醉和手術(shù)期間常見(jiàn)并發(fā)癥處理四、心律失常：1.竇性心動(dòng)過(guò)速：心率120~160次/分；處理：糾正病因：如焦慮、低氧血癥、全麻過(guò)淺、區(qū)域麻醉止痛不全或范圍不夠、發(fā)熱、低血容量、充血性心衰等。當(dāng)發(fā)生心肌缺血損害心臟功能時(shí)可靜注艾司洛爾0.25~