壓瘡各期護(hù)理措施

壓瘡各期護(hù)理措施匯報(bào)人：文小庫(kù)2024-03-27CONTENTS壓瘡概述與分期早期壓瘡護(hù)理措施炎性浸潤(rùn)期壓瘡護(hù)理措施淺度潰瘍期壓瘡護(hù)理措施深度潰瘍期壓瘡護(hù)理措施不可分期壓瘡護(hù)理措施壓瘡概述與分期01壓瘡是由于身體局部zu織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟zu織潰爛和壞死。壓瘡定義壓瘡的發(fā)生主要是由于壓力、摩擦力、剪切力和潮濕等因素共同作用的結(jié)果。其中，壓力是最主要的因素，長(zhǎng)期臥床、坐輪椅、夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)?shù)?，都可?dǎo)致壓瘡的發(fā)生。發(fā)病原因壓瘡定義及發(fā)病原因分期標(biāo)準(zhǔn)壓瘡可分為四期，即淤血紅潤(rùn)期、炎性浸潤(rùn)期、淺度潰瘍期和壞死潰瘍期。每期都有不同的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)淤血紅潤(rùn)期表現(xiàn)為皮膚紅腫、熱、痛或麻木；炎性浸潤(rùn)期表現(xiàn)為皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，皮下硬結(jié)，有水皰形成；淺度潰瘍期表現(xiàn)為表皮水皰破潰，露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面；壞死潰瘍期表現(xiàn)為壞死zu織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)與臨床表現(xiàn)高危人群篩查長(zhǎng)期臥床、坐輪椅、昏迷、癱瘓、營(yíng)養(yǎng)不良、老年、消瘦、水腫、大小便失禁等病人是壓瘡發(fā)生的高危人群。預(yù)防措施預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的誘因。因此，應(yīng)做到“六勤”，即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)病人皮膚抵抗力。高危人群篩查與預(yù)防措施VS預(yù)防壓瘡的發(fā)生，減輕已發(fā)生壓瘡的嚴(yán)重程度，促進(jìn)壓瘡愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理原則壓瘡護(hù)理應(yīng)遵循局部與全身相結(jié)合的原則。在局部護(hù)理方面，應(yīng)保持皮膚清潔干燥，避免摩擦力和剪切力的損傷，促進(jìn)局部血液循環(huán)；在全身護(hù)理方面，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高病人免疫力，積極治療原發(fā)病。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)采取不同的護(hù)理措施。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)及原則早期壓瘡護(hù)理措施02對(duì)長(zhǎng)期臥床或坐輪椅的患者，應(yīng)定期檢查皮膚狀況，特別是骨突部位。采用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，如Braden量表等，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估。注意皮膚顏色、溫度、硬度及感覺(jué)等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期壓瘡跡象。定期檢查皮膚評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)觀察皮膚變化皮膚觀察與評(píng)估方法如氣墊床、減壓墊等，減輕局部zu織受壓。對(duì)不能自行翻身的患者，應(yīng)定時(shí)協(xié)助翻身，避免長(zhǎng)時(shí)間同一部位受壓。根據(jù)患者病情和舒適度，合理調(diào)整臥位或坐位，分散壓力。使用減壓器具定時(shí)翻身調(diào)整體位局部減壓與體位調(diào)整策略定期為患者洗澡或擦浴，保持皮膚清潔干燥。根據(jù)患者皮膚狀況，選擇合適的保濕劑涂抹，避免皮膚干燥。避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑或護(hù)膚品，以免損傷皮膚。保持皮膚清潔使用保濕劑避免刺激性物品皮膚清潔與保濕技巧給予患者高蛋白、高維生素、易消化的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和zu織修復(fù)能力。提供營(yíng)養(yǎng)支持向患者及家屬講解壓瘡預(yù)防知識(shí)，提高自我護(hù)理能力。開(kāi)展健康教育關(guān)注患者心理變化，給予心理支持和疏導(dǎo)，減輕焦慮和恐懼情緒。心理護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持與健康教育炎性浸潤(rùn)期壓瘡護(hù)理措施03密切觀察皮膚變化定期評(píng)估壓瘡部位皮膚顏色、溫度、硬度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)。處理紅腫熱痛癥狀對(duì)局部進(jìn)行冷敷或熱敷，以減輕紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)。使用抗炎藥物根據(jù)醫(yī)囑使用外用或內(nèi)服抗炎藥物，控制炎癥發(fā)展。炎癥反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理方法如抗生素軟膏、生長(zhǎng)因子等，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。選用適當(dāng)?shù)耐庥盟幐嗳缗菽罅?、水膠體敷料等，以減輕局部壓力，保護(hù)創(chuàng)面。使用合適的敷料保持創(chuàng)面清潔干燥，定期更換敷料，避免感染。定期更換敷料局部用藥及敷料選擇建議疼痛評(píng)估與處理定期評(píng)估患者疼痛程度，采取適當(dāng)?shù)闹雇创胧?。心理護(hù)理與支持提供心理支持，緩解患者焦慮、恐懼等不良情緒。舒適體位擺放協(xié)助患者調(diào)整舒適體位，避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。疼痛緩解與舒適護(hù)理策略123保持病房環(huán)境整潔、空氣流通，減少細(xì)菌滋生。保持環(huán)境清潔協(xié)助患者保持皮膚清潔干燥，勤換洗衣物、床單等。加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，避免交叉感染。遵循無(wú)菌操作原則預(yù)防感染措施淺度潰瘍期壓瘡護(hù)理措施04評(píng)估潰瘍大小、深度、滲出液量及顏色等選擇合適清潔劑，如生理鹽水、碘伏等清潔方法：采用無(wú)菌技術(shù)，輕柔清洗創(chuàng)面及周圍皮膚清洗頻率：根據(jù)創(chuàng)面情況確定，保持創(chuàng)面清潔干燥潰瘍創(chuàng)面評(píng)估與清潔方法外用藥物選用具有去腐生肌、促進(jìn)愈合的藥膏、噴霧劑等注意事項(xiàng)觀察藥物療效及不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥方案藥物使用方法按照藥物說(shuō)明書或醫(yī)囑正確使用促進(jìn)愈合藥物使用指導(dǎo)新型敷料應(yīng)用及更換時(shí)機(jī)選用新型敷料敷料更換時(shí)機(jī)更換敷料注意事項(xiàng)根據(jù)創(chuàng)面滲出情況確定，保持敷料清潔干燥遵循無(wú)菌操作原則，避免交叉感染如泡沫敷料、水膠體敷料等保持環(huán)境清潔，定期消毒；使用抗生素藥膏等預(yù)防感染如發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施如深靜脈血栓、壓瘡擴(kuò)大等，采取相應(yīng)預(yù)防措施對(duì)患者及家屬進(jìn)行壓瘡護(hù)理知識(shí)宣教，提高自我護(hù)理能力預(yù)防感染處理感染預(yù)防其他并發(fā)癥健康教育并發(fā)癥預(yù)防與處理深度潰瘍期壓瘡護(hù)理措施05根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如藻酸鹽、銀離子等，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。根據(jù)創(chuàng)面滲出情況確定換藥頻率，保持創(chuàng)面清潔干燥。用生理鹽水或雙氧水清洗創(chuàng)面，去除壞死zu織和分泌物。根據(jù)醫(yī)生建議，使用抗生素控制感染。清潔創(chuàng)面敷料選擇換藥頻率抗感染治療深度潰瘍創(chuàng)面處理方法了解創(chuàng)面的大小、深度、滲出物等情況。在創(chuàng)面上涂抹一層清創(chuàng)膠，以軟化壞死zu織和促進(jìn)自溶。用合適的敷料覆蓋創(chuàng)面，保持濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)愈合。用生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除表面的污垢和壞死zu織。評(píng)估創(chuàng)面清洗創(chuàng)面涂抹清創(chuàng)膠覆蓋敷料自溶性清創(chuàng)技術(shù)操作要點(diǎn)準(zhǔn)備好負(fù)壓引流裝置和引流管。用生物膜或粘貼敷料將創(chuàng)面封閉，確保密閉性。根據(jù)醫(yī)生建議，設(shè)置合適的負(fù)壓值。定期檢查引流管是否通暢，記錄引流物的顏色和量。負(fù)壓設(shè)備準(zhǔn)備創(chuàng)面封閉負(fù)壓設(shè)置引流管理負(fù)壓封閉引流技術(shù)應(yīng)用密切觀察患者的生命體征和植皮部位的血液循環(huán)情況。01020304做好患者的心理護(hù)理，解釋手術(shù)過(guò)程和注意事項(xiàng)。備皮、禁食等術(shù)前準(zhǔn)備。保持植皮部位的清潔干燥，避免受壓和摩擦。根據(jù)醫(yī)生建議，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。術(shù)前準(zhǔn)備創(chuàng)面護(hù)理術(shù)后觀察功能鍛煉植皮手術(shù)前后護(hù)理不可分期壓瘡護(hù)理措施06深度未知瘡面被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、綠色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）完全覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能看見(jiàn)瘡底的分期情況。疼痛感患者可能出現(xiàn)疼痛或不適感，尤其是在受壓或活動(dòng)時(shí)。周圍皮膚變化壓瘡周圍皮膚可能出現(xiàn)紅斑、水腫、硬化、皮溫升高或降低等變化。不可分期壓瘡識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)020401給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，以增強(qiáng)患者的抵抗力和zu織修復(fù)能力。根據(jù)患者的疼痛程度，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物或物理治療。積極預(yù)防和治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如感染、深靜脈血栓等。03保持患者的水電解質(zhì)平衡，避免脫水和水腫。營(yíng)養(yǎng)支持液體管理并發(fā)癥預(yù)防疼痛管理全身性治療方案制定定期清洗瘡面，去除腐肉和分泌物，保持瘡面清潔干燥。瘡面清潔根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的抗生素進(jìn)行局部治療，以控制感染。局部用藥采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）等新型敷料，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面愈合。負(fù)壓治療對(duì)于難以愈合的壓瘡，可考慮采用植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等手術(shù)方法進(jìn)行治療。手術(shù)治療局部控制感染策略實(shí)施團(tuán)隊(duì)組成協(xié)作機(jī)制患者教育隨訪管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作