眼科護(hù)理操作流程、評分標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范

青光眼急性發(fā)作得護(hù)理流程青光眼急性發(fā)作得護(hù)理流程準(zhǔn)備工作接診病人通知醫(yī)生協(xié)助醫(yī)生檢查密切觀察病情(特別就是眼壓情況)按醫(yī)囑給予降眼壓處理做好記錄操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范用物準(zhǔn)備:眼壓計、甘露醇、電筒評估病人:癥狀、體征、病史、家族史測眼壓測視野按靜脈輸液規(guī)范輸注降眼壓藥物(能對藥物了解并交待注意事項)觀察眼壓情況詢問患者感受,有無眼痛、頭痛、視力障礙有無嘔吐眼科化學(xué)傷病人就診眼科化學(xué)傷病人就診向病人或家屬了解燒傷物得性質(zhì)(酸堿度)就診病人就診病人向病人或家屬了解燒傷物得性質(zhì)(酸堿度)病人報告醫(yī)生測PH值生理鹽水徹底沖洗結(jié)膜囊、淚道沖洗按醫(yī)囑對癥處理密切觀察病情、做好記錄眼科至PH值中性協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行?？茩z查眼科化學(xué)燒傷急救流程接診病人接診病人報告醫(yī)生立即給予吸氧眼球按摩監(jiān)測血壓,評估視力、眼壓協(xié)助醫(yī)生檢查開放靜脈通道,按醫(yī)囑準(zhǔn)備藥物,向病人解釋藥物作用協(xié)助醫(yī)生做球后注射密切觀察病人病情按醫(yī)囑對癥處理做好記錄眼科視網(wǎng)膜動脈阻塞應(yīng)急流程滴眼藥水操作流程操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備評估:患者病情、眼部情況、藥物過敏史、解釋核對醫(yī)囑:檢查藥液名稱、有效期、就是否混濁變質(zhì)用物準(zhǔn)備:眼藥水、棉簽、黃色垃圾袋、治療執(zhí)行單擺體位坐位或臥位,頭后仰,眼向頭頂方向瞧左手用棉簽置于下眼瞼,輕輕轉(zhuǎn)動,暴露下結(jié)膜囊,滴眼右手持眼藥水瓶距眼瞼2cm滴入穹隆部1滴。輕輕提起上眼瞼,使藥水流散至結(jié)膜囊內(nèi)。囑病人輕輕閉眼,棉簽拭去外溢眼藥水整理用物整理洗手,記錄1.眼藥水不能直接滴在角膜上。2.滴眼時勿壓迫眼球,特別就是對角膜潰瘍、眼膜穿通傷及手術(shù)后患者。備注3.滴用阿托品、毒扁豆堿等劇毒性藥物,應(yīng)于滴藥后用干棉球按壓淚囊區(qū)23min,以免藥液經(jīng)淚道流入鼻腔吸收,引起中毒反應(yīng)。4.易沉淀得眼藥水用前應(yīng)充分搖勻;如需滴數(shù)種眼藥水時,各藥物間隔510分鐘。滴眼藥水操作評分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名所在科室主考考師考核日期項目得分扣分細(xì)則實扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范3未洗手2評估6未評估患者病情、合作程度各1未評估藥物過敏史、眼部情況各1未解釋、未問二便各1核對醫(yī)囑2未核對2用物準(zhǔn)備8少一件各1放置亂2操作過程安全舒適4未注意患者安全2未協(xié)助患者取合適體位2檢查9未檢查眼部情況3有分泌物未擦去2滴眼藥水30未能充分暴露結(jié)膜4污染眼藥水瓶蓋3污染眼藥水5滴眼藥水方法不正確8未擦凈眼瞼周圍眼水3未交待注意事項5整理13未整理床單位2未協(xié)助患者取舒適體位2污物亂放、遺留用物在病房2未分類放置、未洗手各1未記錄2評價態(tài)度溝通5溝通技巧不佳3態(tài)度不認(rèn)真2整體性計劃性操作時間3分鐘6整體性欠佳2無計劃性2超時2相關(guān)知識10相關(guān)知識不熟悉2總分100淚道沖洗操作評分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名所在科室主考考師考核日期項目得分扣分細(xì)則實扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范3未洗手2評估6未評估患者病情、合作程度各各1未評估藥物過敏史、眼部情況各1未解釋、未問二便各1核對醫(yī)囑2未核對2用物準(zhǔn)備8少一件各1放置亂2操作過程安全舒適4未注意患者安全2未協(xié)助患者取合適體位2檢查9未檢查眼部情況3有分泌物未擦去2淚道沖洗32未檢查淚囊區(qū)3無滴表麻藥2滴表麻藥部位不正確48沖洗方法不正確4無滴消炎眼藥水2未擦凈眼瞼周圍眼水2未交待注意事項3整理13未整理床單位2未協(xié)助患者取舒適體位2污物亂放、遺留用物在病房2未分類放置、未洗手各2未記錄3評價態(tài)度溝通7溝通技巧不佳5態(tài)度不認(rèn)真2整體性計劃性操作時間分鐘6整體性欠佳2無計劃性2超時2相關(guān)知識10相關(guān)知識不熟悉2總分100淚道沖洗操作流程操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備評估:患者病情、合作程度,眼部情況、炎癥、解釋、問二便核對醫(yī)囑:用物準(zhǔn)備:5ml注射器、淚道沖洗針頭、淚占擴(kuò)張器、棉簽、表麻滴眼液、沖洗洲(生理鹽水)、抗生素滴眼液、手套。擺體位坐位或臥位,頭后仰,眼向頭頂方向瞧擠壓淚囊部,觀察有無分泌物及膿液流出,如有棉簽拭去沖洗前表麻滴眼液滴眼,行表面麻醉(35分鐘)。左手食指輕輕拉開下眼瞼暴露淚小點沖洗右手持吸有沖洗液得注射器,將沖洗針頭垂直插入下淚點12mm,向鼻側(cè)轉(zhuǎn)為1015拉緊皮膚進(jìn)入淚小管56mm,注入沖洗液23ml。問病人有無液體流入咽部,觀察有無液體或膿液返流沖洗完棉簽擦凈眼瞼及周圍皮膚,滴抗生素眼水。整理用物整理洗手,記錄結(jié)果判斷:A碰到鼻骨,針頭向后退出1mm,推沖洗液得液體很容易被推出,病人自覺有液體流入咽部,上下淚點無返流表示淚道通暢。B碰到鼻骨,針頭向后退出1mm,沖洗時有阻力感,需加壓才有少量液體流到鼻腔,淚囊腫脹,上下淚點有少量液體返流,提示鼻淚管狹窄。C從下淚小管沖洗,液體從上下淚小點返流,且有粘液或膿液沖出,鼻及咽無水,為鼻淚管阻塞,并有慢性淚囊炎。D當(dāng)沖洗針頭插入淚小點,碰不到鼻骨,推進(jìn)沖洗液時阻力大,無液體入咽部,液體從下淚點返流,但自上淚點沖洗時淚道通暢,為下淚小管阻塞。F當(dāng)沖洗針頭以下淚小管進(jìn)針碰不到鼻骨,水直接從上淚點射出,阻力大,鼻及咽部無水,淚囊不脹,為淚總管阻塞。1操作要輕、準(zhǔn)確,以免損傷角膜及結(jié)膜。2、淚點狹小者,先用淚點擴(kuò)張器擴(kuò)大淚點,再進(jìn)行沖洗。1操作要輕、準(zhǔn)確,以免損傷角膜及結(jié)膜。2、淚點狹小者,先用淚點擴(kuò)張器擴(kuò)大淚點,再進(jìn)行沖洗。3、進(jìn)針如有阻力,不可強行推注,以免損傷淚道。4、如出現(xiàn)皮下腫脹,為針頭誤入皮下,應(yīng)停止沖洗,并酌情給予抗炎治療,以免發(fā)生蜂窩組織炎。5、急性淚囊炎、急性淚囊周圍炎病人禁止淚道沖洗。備注涂眼膏操作評分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名所在科室主考考師考核日期項目得分扣分細(xì)則實扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范3未洗手2評估6未評估患者病情、合作程度各各1未評估藥物過敏史、眼部情況各1未解釋、未問二便各1核對醫(yī)囑2未核對2用物準(zhǔn)備8少一件各1放置亂2操作過程安全舒適4未注意患者安全2未協(xié)助患者取合適體位2檢查9未檢查眼部情況3有分泌物未擦去2涂眼膏30未能充分暴露結(jié)膜4污染眼膏蓋2污染眼膏4眼膏涂在眼瞼4未交待注意事項5無滴消炎眼藥水2未擦凈眼瞼周圍眼膏5整理13未整理床單位2未協(xié)助患者取舒適體位2污物亂放、遺留用物在病房2未分類放置、未洗手3未記錄1評價態(tài)度溝通7溝通技巧不佳5態(tài)度不認(rèn)真2整體性計劃性操作時間3分鐘6整體性欠佳2無計劃性2超時2相關(guān)知識10相關(guān)知識不熟悉2總分100涂眼膏操作流程操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備評估:患者病情、合作程度,眼部情況、藥物過敏史解釋、問二便核對醫(yī)囑:檢查藥物名稱、濃度、用途、有效期用物準(zhǔn)備:眼藥膏、棉簽、治療單、黃色垃圾袋體位取坐位或仰臥位,頭向后仰,囑咐患者注視上方左手持棉簽輕輕拉開下瞼,充分暴露結(jié)膜囊右手持軟膏,由內(nèi)向外直接將藥膏擠入結(jié)膜囊內(nèi)涂眼膏囑咐閉合數(shù)分鐘,以助藥膏在結(jié)膜囊內(nèi)溶化分布棉簽擦凈眼眼瞼周圍得眼膏。整理病床單元整理整理用物,分類放置洗手記錄備注注意軟管口不可觸及眼部,以免被污染無論何種給藥方法,用藥前都要進(jìn)行嚴(yán)格查對結(jié)膜囊沖洗操作評分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名所在科室主考考師考核日期項目得分扣分細(xì)則實扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范3未洗手2評估6未評估患者病情、合作程度各各1未評估藥物過敏史、眼部情況1未解釋、未問二便1核對醫(yī)囑2未核對2用物準(zhǔn)備8少一件各1放置亂2操作過程安全舒適4未注意患者安全2未協(xié)助患者取合適體位2檢查9未檢查眼部情況3有分泌物未擦去2結(jié)膜囊沖洗35放置受水器不正確3洗眼范圍不正確2未翻上眼皮4污染輸液管4結(jié)膜囊沖洗不干凈4未交待注意事項3未擦凈眼瞼周圍眼水3未撤治療巾2整理13未整理床單位2未協(xié)助患者取舒適體位2污物亂放、遺留用物在病房2未分類放置、未洗手2未記錄3評價態(tài)度溝通7溝通技巧不佳5態(tài)度不認(rèn)真2整體性計劃性操作時間8分鐘6整體性欠佳2無計劃性2超時2相關(guān)知識5相關(guān)知識不熟悉5總分100洗眼操作流程操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備評估:患者病情、眼部情況、有無分泌物、藥物過敏史、解釋核對醫(yī)囑:用物準(zhǔn)備:生理鹽水、洗眼壺(輸液管)、注射器、受水器、消毒棉簽小膠單、治療巾、根據(jù)醫(yī)囑備藥、手套擺體位坐位或仰臥位,頭略后仰并向患側(cè)傾斜頜下墊小膠單、治療巾墊治療巾受水器緊貼面頰戴手套、左手持沖洗液先沖洗眼瞼及周圍皮膚洗眼右手持消毒棉簽輕輕清洗然后分開上下眼瞼,囑病人先閉眼向左右轉(zhuǎn)動眼球沖洗左右球結(jié)膜、囑病人眼球向下瞧翻轉(zhuǎn)上眼瞼沖洗上穹隆部、囑病人眼球向上瞧,向下拉眼瞼沖洗下穹隆部取下受水器、治療巾棉簽擦干眼瞼及周圍皮膚,必要時蓋上眼墊整理床單位整理洗手、記錄1.沖洗前如有眼泌物,先用棉簽清除后再沖洗。備注2.沖洗壓力不宜過大,34cm為宜,沖洗液不可直接射向角膜,沖洗液溫度32度為宜。3.對角膜潰瘍、眼球穿通傷,沖洗時切莫壓迫眼球,避免翻眼瞼,以防眼內(nèi)容物被壓出。4.化學(xué)燒傷,沖洗力應(yīng)稍大,距離稍高,必要時先表面麻醉。5.石灰燒傷,應(yīng)先取凈后再行沖洗。傳染性眼病,勿使沖洗液流入健眼,使用物品嚴(yán)格消毒。范圍:上眉弓上3cm、內(nèi)側(cè)鼻中線、下鼻唇溝、外側(cè)太陽穴測視力操作評分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名所在科室主考考師考核日期項目得分扣分細(xì)則實扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范3未洗手2評估6未評估患者病情、合作程度各1未評估藥物過敏史、眼部情況2未解釋、未問二便各1用物準(zhǔn)備8少一件各1放置亂2操作過程安全舒適4未注意患者安全2未協(xié)助患者取合適體位2檢查13未檢查眼部情況3有分泌物未擦去2未檢查視力表8測視力32距離不準(zhǔn)確8使用遮擋板不正確4測視力方法不正確15未交待注意事項5整理9未協(xié)助患者取舒適體位2未分類放置、未洗手1未記錄3評價態(tài)度溝通7溝通技巧不佳5態(tài)度不認(rèn)真2整體性計劃性操作時間3分鐘6整體性欠佳2無計劃性2超時2相關(guān)知識10相關(guān)知識不熟悉2總分100測視力操作流程操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備評估:患者病情、合作程度,眼部情況、解釋、問二便用物準(zhǔn)備:視力表(檢查視力表得性能)、遮擋板、視標(biāo)桿體位取坐位或站位(檢查距離為5米,被檢查者眼部與視力表1、0行呈水平線測右眼:用遮擋板遮蓋患者左眼,檢查者用視標(biāo)桿自上而下指著視力表得視標(biāo),囑咐患者說出或用手勢表示視標(biāo)開測視力口方向,4秒內(nèi)說出或指出一個E得開口方向可換下一行,如不能說出或指出則測完整行再換行,逐行檢查找出患者得辨認(rèn)行,能全部瞧清最小視標(biāo)得一行其旁得數(shù)字即表示該眼得視力。測左眼(方法同測右眼)洗手整理記錄測視力順序先右后左,正常遠(yuǎn)視力標(biāo)準(zhǔn)為1、0。(1)視力不能辨認(rèn)0、1者,讓被檢查者逐步走近視力表,直接認(rèn)出0、1視標(biāo)為止,根據(jù)走近后得距離,按公式V=d/D×0、1計算視力。V為視力,D為正常眼瞧清該行得距離,d為被檢查瞧清該行得距離,例如3m處才能瞧清0、1,則視力為3/5×0、1=0、06備注(2)指數(shù)。走近1m不能辨認(rèn)0、1者,則改用數(shù)手指。被檢者背光而立,指間距離略同指粗。如能在50cm處能說出指數(shù),則視力指數(shù)/50cm。(3)手動。手指近到眼前5cm分不清者,則改用手在被檢查眼前左右擺動,記錄能瞧到得距離,如手動/20cm。(4)光感。不能瞧到眼前手動者,在暗室內(nèi)用燭光或手電筒照射眼睛。瞧到光亮為光感,不能瞧到為無光感。并要作光定位,眼向前方注視不動,燈光在1m遠(yuǎn)處,檢查幾個方向。測氣動眼壓操作評分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名所在科室主考考師考核日期項目得分扣分細(xì)則實扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范3未洗手2評估10未檢查氣動眼壓器性能5未評估患者病情、合作程度各1未評估眼部情況1未解釋、未問二便1核對醫(yī)囑2未核對2用物準(zhǔn)備5少一件各1放置亂2操作過程安全舒適4未注意患者安全2未協(xié)助患者取合適體位2檢查11未檢查眼部情況3有分泌物未擦去3未檢調(diào)整氣動眼壓計5測氣動眼壓27未連續(xù)測三次少一次各2未取平均值3未能正確測出數(shù)值8未交待注意事項6整理12未協(xié)助患者回病房2未協(xié)助患者取舒適體位2未整理床單位2未消毒氣動眼壓器2未洗手1未記錄2評價態(tài)度溝通7溝通技巧不佳5態(tài)度不認(rèn)真2整體性計劃性操作時間3分鐘4整體性欠佳2無計劃性2超時1相關(guān)知識10相關(guān)知識不熟悉10總分100青光眼急發(fā)作急救流程青光眼急性發(fā)作接診病人報告醫(yī)生,臨時測眼壓協(xié)助醫(yī)生檢查按醫(yī)囑給予降眼壓處理密切觀察病情、特別就是眼壓情況做好記錄眼科測氣動眼壓操作流程操作者準(zhǔn)備:著裝規(guī)范、洗手準(zhǔn)備評估:患者病情、合作程度,眼部情況、解釋、問二便用物準(zhǔn)備:氣動眼壓計、檢查氣動眼壓計得性能協(xié)助患者取坐位,調(diào)整氣動眼壓計體位囑患者下頜置于氣動眼壓計得頜墊上額頭緊貼于額擋上測右眼:囑患者睜右眼,注視正前方,被測眼要注視機器里測眼壓得綠色光點數(shù)秒鐘,囑患者放松不要憋氣。測左眼同(測右眼)調(diào)整氣動眼壓計對準(zhǔn)光標(biāo),氣動眼壓會發(fā)出蜂鳴音眼壓會自動顯示出在機器里,每只眼測三次,取平均值。打印數(shù)據(jù)記錄正常眼壓為1、333至2、793kpa(10至21mmHg)。備注一般氣動眼壓計調(diào)在60mmHg內(nèi),當(dāng)氣動眼壓計測不出則表示超過60mmHg。當(dāng)氣動眼壓計測不出用指測法:囑病人兩眼盡量向下注視,檢查者用兩手食指尖置上瞼板得上緣得皮膚面,兩指交替輕壓眼球,利用檢查波動得方式,借指尖感覺眼球得張力,確定其軟硬度。備注記錄方法:‘Tn’表示眼壓正常,“T+1”表示眼壓輕度增高,“T+2”表示眼壓中等度增高,“T+3”表示眼壓極高,眼球堅硬如石;反之,如眼球稍軟正常,記錄為“T1”,中等度軟,“T3”為極軟。青光眼急性發(fā)作護(hù)理操作評分標(biāo)準(zhǔn)考生姓名所在科室主考考師考核日期項目得分扣分細(xì)則實扣分備注操作前操作者儀表5著裝不規(guī)范3未洗手2評估5評估少一項各1用物準(zhǔn)備5用物少一件各1放置亂1操作過程檢查協(xié)作8未協(xié)助測眼壓4未協(xié)助測視野4遵醫(yī)囑用藥42未按無菌原則輸液5未檢查甘露醇性狀2未核對藥品2未進(jìn)行雙項核對患者2未評估穿刺位置2未解釋2未一次排氣成功2進(jìn)針前未再次核對2皮膚消毒不合格2未一針見血10固定不規(guī)范2未調(diào)滴數(shù)2未簽字2未交待注意事項(5項)各1整理8垃圾未分類4未將物品歸類4觀察20輸液觀察5眼壓監(jiān)測5病情觀察(5項)各2評價態(tài)度溝通2溝通技巧不佳1態(tài)度不認(rèn)真1整體性計劃性2整體性欠佳1無計劃性