患者血液管理-課件

患者血液管理患者血液管理

(patientbloodmanagement,PBM)是以患者為中心，采用多學(xué)科的技術(shù)和方法，維持患者血紅蛋白水平、優(yōu)化凝血功能、最大限度減少失血，以達(dá)到減少或避免輸異體血、改善患者預(yù)后、獲得最佳病情轉(zhuǎn)歸的目的為什么要開展患者血液管理(PBM)？輸血有風(fēng)險臨床用血面臨的形勢：血液短缺醫(yī)療服務(wù)總量：剛性增加

-綜合性大醫(yī)院業(yè)務(wù)量每年以10%以上增長

-農(nóng)村大量人口來到城市志愿獻(xiàn)血：從“季節(jié)性供血緊張”到“全年供血緊張”社會老齡化加強(qiáng)患者血液管理，可減少不必要的輸血、減少輸血并發(fā)癥，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保障輸血安全輸血有風(fēng)險盡管血液經(jīng)過嚴(yán)格程序的篩查、檢測等處理，但輸血仍有風(fēng)險，依然存在發(fā)生輸血不良反應(yīng)(非感染性風(fēng)險)及輸血傳播疾病(感染性風(fēng)險)的可能由于人類的血型系統(tǒng)復(fù)雜(目前紅細(xì)胞上共發(fā)現(xiàn)36個血型系統(tǒng))，同型輸血(ABO和RhD同型輸注)實際上輸?shù)倪€是異型血(其它血型系統(tǒng)不相同)，可能作為免疫原輸入而在受血者體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)不規(guī)則抗體，導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)發(fā)生急性反應(yīng)(≤24h)遲發(fā)性反應(yīng)(＞24h)免疫反應(yīng)發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)過敏反應(yīng)急性溶血反應(yīng)輸血相關(guān)急性肺損傷

遲發(fā)性溶血反應(yīng)輸血相關(guān)移植物抗宿主病輸血后紫癜(PTP)輸血相關(guān)免疫抑制(TRIM)白細(xì)胞或血小板輸注無效非免疫反應(yīng)細(xì)菌污染輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷空氣栓塞低體溫出血傾向枸櫞酸中毒電解質(zhì)紊亂非免疫性溶血肺微血管栓塞輸血相關(guān)感染性疾病（如各種肝炎病毒、HIV、巨細(xì)胞病毒等病毒；細(xì)菌、梅毒、多種寄生蟲等）含鐵血黃素沉著癥或血色病血栓性靜脈炎

輸血不良反應(yīng)分類

病毒：HBV、HCV、HIV、CMV等寄生蟲：瘧原蟲等螺旋體：梅毒螺旋體等細(xì)菌朊病毒：由蛋白質(zhì)組成輸血傳播眾多的病原體，導(dǎo)致感染性疾病的發(fā)生輸血傳播疾病病原微生物英文縮寫引起的輸血傳播性疾病甲型肝炎病毒HAV甲型肝炎乙型肝炎病毒HBV乙型肝炎丙型肝炎病毒HCV丙型肝炎丁型肝炎病毒HDV丁型肝炎戊型肝炎病毒HEV戊型肝炎人類免疫缺陷病毒1型/2型HIV-1/2艾滋病人類T淋巴細(xì)胞病毒Ⅰ/Ⅱ型HTLV-Ⅰ/Ⅱ成人T淋巴瘤/T細(xì)胞白血病熱帶痙攣性下肢癱（TSP）HTLV相關(guān)脊髓?。℉AM）西尼羅河病毒W(wǎng)NV腦炎、脊髓炎巨細(xì)胞病毒CMV巨細(xì)胞病毒感染Epstein-Barr病毒EBV傳染性單核細(xì)胞增多癥、EBV感染微小病毒B19B19再障貧血危象、傳染性紅斑、胎兒肝病瘧原蟲malaria瘧疾梅毒螺旋體syphilis梅毒朊病毒prion變異克雅氏?。╲CJC）主要的輸血傳播性疾病與病原微生物人粒細(xì)胞無形體錐蟲病登革熱病毒西尼羅病毒瘋牛病與輸血相關(guān)的新發(fā)現(xiàn)的病原體寨卡病毒過量輸血有害每次輸血都有增加并發(fā)癥與院內(nèi)感染的風(fēng)險前瞻性研究心臟手術(shù)輸血(TRACS)提示，對于心臟手術(shù)患者實施限制性紅細(xì)胞輸注策略是安全的，同時發(fā)現(xiàn)：紅細(xì)胞輸注的量越多，臨床并發(fā)癥越多

輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷(TACO)是紅細(xì)胞輸注后的發(fā)生率較高的一種輸血不良反應(yīng)CritCareMed2006,34:1608-1616.

JAMA,304:1559-1567.原因：貧血失血出血輸血患者血液管理(PBM)糾正貧血，優(yōu)化凝血功能血液保護(hù)技術(shù)改善患者預(yù)后科學(xué)合理輸血實現(xiàn)患者血液管理(PBM)的三大要素促進(jìn)自身造血嚴(yán)格控制出血和失血促進(jìn)機(jī)體對貧血的生理代償，實施限制性輸血策略患者血液管理(PBM)

-優(yōu)化患者總體狀態(tài)整體評估患者情況，首先考慮制定輸異體血之外的替代治療方案正確評估和處理凝血異常

-評估是否應(yīng)用了增加出血風(fēng)險的藥物

-擇期手術(shù)前停用抗凝藥物和抗血小板藥物術(shù)前糾正貧血、盡可能提高術(shù)前的血紅蛋白水平制定適合該患者的個體化治療方案擇期手術(shù)前合理安排預(yù)存自體血(即貯存式自體輸血)減少不必要的醫(yī)源性失血等術(shù)前術(shù)前貧血最常見：缺鐵性貧血和腫瘤相關(guān)貧血是延長住院時間、增加紅細(xì)胞輸注量及死亡率的危險因素貧血的藥物治療造血原料藥：鐵劑（口服和靜脈制劑）葉酸維生素B12等重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）擇期手術(shù)前預(yù)存自體血

（即貯存式自體輸血）AABB標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前血紅蛋白(Hb)≥110g/L，血細(xì)胞比容(Hct)≥0.34的患者均可應(yīng)用無年齡及體重限制,無并發(fā)癥的孕婦亦可應(yīng)用衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件自體輸血指南：術(shù)前Hb≥110g/L，血細(xì)胞比容Hct≥0.33的患者均可應(yīng)用患者血液管理(PBM)

——盡量減少失血微創(chuàng)手術(shù)、精細(xì)的外科手術(shù)止血藥物（如抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸）的應(yīng)用維持凝血功能處于穩(wěn)定狀態(tài)保持正常體溫控制性低血壓稀釋式自體輸血術(shù)中回收式自體輸血等術(shù)中良好的外科手術(shù)技術(shù)是術(shù)中減少失血的最重要因素患者血液管理(PBM)

——最大化保護(hù)患者血液允許術(shù)后貧血的存在術(shù)后出血的監(jiān)測、預(yù)防與處理促進(jìn)自身造血盡量減少不必要的醫(yī)源性失血保持正常體溫實施限制性輸血策略并應(yīng)用于所有血液成分術(shù)后回收式自體輸血等術(shù)后圍手術(shù)期全程血液保護(hù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后鐵劑治療EPO治療自體血預(yù)存篩查糾正貧血減少出血合理輸血血液回收微創(chuàng)手術(shù)嚴(yán)格止血減少出血監(jiān)測糾正凝血功能血液回收等容血液稀釋嚴(yán)格掌握輸血指征，

實施限制性輸血策略糾正錯誤的輸血理念輸血改善營養(yǎng)輸血糾正低蛋白血癥輸血糾正低血容量（急性大量失血除外）輸血提高免疫力輸血預(yù)防術(shù)后傷口感染輸血預(yù)防術(shù)后吻合口漏…….我國衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L不必輸血Hb<70g/L

應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70-100g/L根據(jù)病人年齡、疾病、心肺代償能力、一般情況和其它臟器器質(zhì)性病變等要重視每一次輸血要認(rèn)識到每一次輸血都是一次新的臨床決定對于無急性出血的貧血患者，最合適的方法是先輸1U紅細(xì)胞制劑并及時評估臨床療效，再一次要輸血前需重新進(jìn)行評估決定輸血時先輸1U紅細(xì)胞制劑（1袋）評價輸血療效

再次輸血前充分權(quán)衡利弊;若弊大于利，則不要輸血以免增加風(fēng)險國際上患者血液管理指南推薦：

每次輸1U紅細(xì)胞輸血是增加死亡率、延長住院時間的獨(dú)立危險因素輸血的潛在風(fēng)險是隨劑量遞增的（dosedependent）原因：2015年11月英國NICE輸血指南建議：對于非活動性出血的成人，可用1U輸血策略（兒童或低體重成人輸注與其體重相應(yīng)的紅細(xì)胞量）每次輸注1U紅細(xì)胞后（兒童和低體重成人則是與其體重相對應(yīng)的紅細(xì)胞量），應(yīng)進(jìn)行臨床評估和復(fù)查血紅蛋白水平，必要時可再次輸血BloodTransfusion.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence(UK);2015Nov.PMID:26632625限制性輸血策略vs開放性輸血策略：八大臨床隨機(jī)對照研究支持輸血閾值為血紅蛋白70-80g/L限制性輸血組Hb閾值（g/L）出處研究人群開放性輸血組(更高Hb)的預(yù)后80CarsonJL,etal:NEJM2011髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者無差別70HebertPC,etal:NEJM1999ICU重癥患者無差別/更差80HajjarLA,etal:JAMA2010心臟手術(shù)患者無差別70LacroixJ,etal:NEJM2007PICU重癥患兒無差別70VillanuevaC,etal:NEJM2013急性上消化道出血患者更差70HolstLB,etal:NEJM2014敗血性休克患者無差別70RobertsonCS,etal:JAMA2014腦外傷患者無差別/更差80MurphyGJ,etal:NEJM2015非急診心臟手術(shù)術(shù)后患者無差別27ppt課件急性上消化道出血：限制性輸血策略vs開放性輸血策略

——NEJM2013;368(1):11-21

921例急性上消化道出血患者隨機(jī)分兩組限制性輸血組：Hb＜70g/L輸血開放性輸血組：Hb＜90g/L輸血NEJM2013;368(1):11-21NEJM2013;368(1):11-21急性上消化道出血：限制性輸血策略vs開放性輸血策略髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后高?；颊撸?/p>

限制性輸血策略vs開放性輸血策略(FOCUS研究)

——NEJM2011;365(26):2453-62.

2016例髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者：年齡≥50歲有心血管疾病史或危險因素血紅蛋白(Hb)＜100g/L隨機(jī)分兩組限制性輸血組(1009例)：有貧血癥狀或Hb＜80g/L輸血開放性輸血組(1007例)：Hb＜100g/L輸血NEJM2011;365(26):2453-2462.FOCUS研究入選患者隨訪三年：

限制性輸血策略vs開放性輸血策略

——Lancet2015;385:1183–89.

2015年11月英國NICE輸血指南建議除大出血、急性冠脈綜合征、長期依賴輸血的慢性貧血患者外，其他需要輸血的患者可實施限制性輸血策略，建議輸血閾值Hb70g/L，輸血后維持Hb70-90g/L(目標(biāo)值)對于長期依賴輸血的慢性貧血患者，建議實施個體化的輸血閾值和Hb目標(biāo)值BloodTransfusion.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence(UK);2015Nov.PMID:26632625國外患者血液管理(PBM)的應(yīng)用國外患者血液管理(PBM)的實施情況國家是否實施PBM是否美國★澳大利亞★英國★荷蘭★瑞士★西班牙★奧地利★患者血液管理(PBM)在荷蘭的實踐荷蘭的醫(yī)院在10年前開始實施PBM，如：重大骨科手術(shù)法規(guī)要求所有患者擇期手術(shù)前3-4周進(jìn)行全面的貧血評估。麻醉醫(yī)師在貧血治療結(jié)果尚不明確時可以暫停手術(shù)國家輸血指南于2000年頒布（例如一般患者輸血閾值：血紅蛋白64g/L）所有醫(yī)院要報告膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的輸血比例，并公布在荷蘭衛(wèi)生部門的網(wǎng)站根據(jù)荷蘭血庫的報告，2000年至2009年，實施PBM后異體輸血的總例數(shù)下降了12%、每年可節(jié)約費(fèi)用約