【口腔運動干預促進早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效果的探究進展綜述5000字】

口腔運動干預促進早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效果的研究進展綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u302431早產(chǎn)兒吸吮功能的發(fā)育及機制 14802口腔運動干預概念 2252243口腔運動干預的具體方法 2182124口腔運動干預對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的促進 438465小結 5摘要：早產(chǎn)兒是一類特殊群體，生后要求達到正常胎兒宮內(nèi)相似的生長速度。但早產(chǎn)兒吸吮功能要到足月后才能發(fā)育成熟。由于器官功能未成熟，胎齡越小，其吸吮和吞咽能力越差，經(jīng)口喂養(yǎng)困難導致住院時間延長、醫(yī)療負擔加重等多種問題。而通過口腔運動干預以提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)效果的相關研究在國內(nèi)外的許多文獻均已有報道，但其并未形成統(tǒng)一公認的明確的臨床指南。本文將目前國內(nèi)外對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)采取的口腔運動干預方法及其效果進行綜述，旨在對其研究進展有一個系統(tǒng)的全新認識，為其指南的構建提供相關依據(jù)。關鍵詞：早產(chǎn)兒；口腔運動干預；喂養(yǎng)世世界衛(wèi)生組織（WHO）[1]報告，每年全世界大概有1500多萬名早產(chǎn)兒出生，大多數(shù)早產(chǎn)兒需要住院治療[1]。早產(chǎn)兒由于器官功能未成熟，胎齡越小，其吸吮和吞咽能力越差。合理的營養(yǎng)支持是促進早產(chǎn)兒存活的關鍵，靜脈營養(yǎng)雖然能夠滿足早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)需要，但是長期使用會導致一系列不良反應，因此，盡早開始腸道喂養(yǎng)并早日達到全腸道喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理的目標[2]。腸道營養(yǎng)又以經(jīng)口喂養(yǎng)為最佳途徑。國內(nèi)外許多文獻報道了通過口腔運動干預來提高早產(chǎn)兒徑口喂養(yǎng)能力的相關研究。目前，采用口腔運動干預的方法在促進早產(chǎn)兒吸吮和吞咽功能的發(fā)展，改善徑口喂養(yǎng)情況方面已取得一定的效果。本文對早產(chǎn)兒口腔運動干預方法及其效果進行綜述，具體如下。1早產(chǎn)兒吸吮功能的發(fā)育及機制新生兒吸吮動作由吮吸、吞咽和呼吸三個組成，哺乳時需有吸吮和吞咽協(xié)同作用，才能充分喂食，涉及神經(jīng)、運動、自主等多系統(tǒng)的整合、成熟和協(xié)調(diào)[3-4]。早產(chǎn)兒特別是胎齡低于34周的早產(chǎn)兒口咽部肌肉發(fā)育差，肌肉和肌張力低下，各種感覺功能不足，先天性反射未建立或建立不完善，特別是呼吸功能發(fā)育不成熟，無吸吮或吸吮無力。早產(chǎn)兒吸吮功能要到足月后才能發(fā)育成熟。有研究表明，32周相應胎齡的早產(chǎn)兒采用不成熟的吸吮形態(tài)也能達到安全、有效的進食[5]。新生兒出生后受到外界刺激，會啟動體內(nèi)自主、運動、行為狀態(tài)、注意-互動及自我調(diào)節(jié)等系統(tǒng)來維持平衡，通過對早產(chǎn)兒的各行為狀態(tài)方面的表現(xiàn)，綜合評估經(jīng)口喂養(yǎng)情況，提出具有針對性的支持策略，對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)功能進行干預，促進口腔吸吮功能成熟從而達到有效的經(jīng)口喂養(yǎng)。2口腔運動干預概念2.1概念口腔運動干預（oralmotorintervention，OMI）是指借助外力對早產(chǎn)兒口周和口內(nèi)進行按摩刺激，促進吸吮-吞咽-呼吸功能協(xié)調(diào)，改善口腔吸吮能力，減少因胃管喂養(yǎng)而引發(fā)吞咽和吸吮功能減弱或消失[6]。2.2理論支持楊春燕等[7]認為口腔運動干預改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的效果良好，田旭等用meta分析，認為口腔運動有助于減少早產(chǎn)兒實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時間、縮短住院時長[8]。OMI是早產(chǎn)兒從管飼喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時期所采取的一個重要手段，能夠有助于吸吮模式的成熟。OMI可縮短早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)過渡時間、住院時間，促進體重增長、降低呼吸暫停和喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，因此此干預模式在國內(nèi)得到了廣泛的應用[9]。2.3干預機理有文獻指出，新生兒出生后所接受的主要刺激和周圍環(huán)境之間的互動存在關聯(lián)，通過外界撫摸、光線等刺激產(chǎn)生相應的特定反應，進而形成一種互動模式，由于在早產(chǎn)兒的口部周圍和口部區(qū)域有較大的密度感受接收器，進行口腔運動干預可以作用于該部位，再通過神經(jīng)中樞進行調(diào)控，并且口腔運動功能訓練可促進早產(chǎn)兒口腔肌肉肌周圍骨骼系統(tǒng)的神經(jīng)運動發(fā)展，對早產(chǎn)兒營養(yǎng)性的吸吮模式改善，增加吸吮壓力，改善口腔進食功能，使開始經(jīng)口喂養(yǎng)直至完全經(jīng)口喂養(yǎng)之間的過渡得到加快。另有研究指出對口腔按摩的刺激，能使一定的吸吮所需的口腔肌力得到增強，而非營養(yǎng)性吸吮對口腔的刺激，可促進新生兒神經(jīng)—肌肉系統(tǒng)更加協(xié)調(diào)，所產(chǎn)生的持續(xù)力會增強[10]。3口腔運動干預的具體方法早產(chǎn)兒口腔運動（oralmotorinterventions，OMIs）由Fucile等人提出，而Boiron等人對Fucile等提出的方案進行改善，增加了口腔支持這一操作。Hwang等人在此基礎上縮短了口腔運動的干預時間，但干預方法未結合口腔支持（即同F(xiàn)ucile等的方法一致）[11]。目前國內(nèi)主要根據(jù)Boiron早產(chǎn)兒口腔運動干預方案的基礎上展開個性化干預方案的臨床研究。3.1非營養(yǎng)性吸吮新生兒的非營養(yǎng)性吸吮（non-nutritionalsuck-ing,NNS）是有節(jié)律性的原始反射，是新生兒口服喂養(yǎng)和自我調(diào)節(jié)的重要基礎技能。用安慰奶嘴輕觸早產(chǎn)兒兩側口角時，可以引發(fā)約每秒２次的快速吸吮，增加口腔內(nèi)的壓力[12]。喂養(yǎng)前予以NNS，對其口腔感覺神經(jīng)末梢具有有效的刺激作用，進而刺激迷走神經(jīng)興奮，調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌水平，利于胃腸黏膜以及胃腸道發(fā)育，進而提高其喂養(yǎng)耐受性，有助于盡早實現(xiàn)完全腸道喂養(yǎng)。同時，非營養(yǎng)性吸吮可幫助早產(chǎn)兒練習吸吮，幫助其建立協(xié)調(diào)的吞咽動作[13]。NNS訓練工具一般選用無孔橡皮奶嘴。但單純的非營養(yǎng)性吸吮只是側重于患兒吸吮反射的成熟，并不能較好的促進早產(chǎn)兒吞咽功能。3.2口腔按摩刺激運動神經(jīng)控制60多條隨意和不隨意肌肉，這些神經(jīng)的感覺纖維接收來自舌、腭、唇、頜及其他結構輸入的信息。方法是護士或康復訓練師憑借工具或用手指對早產(chǎn)兒的口唇、臉頰、上下頜、舌、腭、咽、喉等與吸吮—吞咽—呼吸相關的肌肉或組織進行感官刺激，影響吸吮能力，作用原理是可以降低口部肌肉的高敏感性，增加口周肌肉運動范圍和強度，增強口腔運動組織能力，促進反射行為，提高吸吮次數(shù)，改善吸吮行為，以實現(xiàn)營養(yǎng)性吸吮，改善經(jīng)口喂養(yǎng)。因此，口腔按摩刺激能夠有效的促進吸吮功能的發(fā)育，加大吸吮力，促進早產(chǎn)兒完全達到經(jīng)口喂養(yǎng)的時間縮短。3.3聯(lián)合應用非營養(yǎng)性吸吮和口腔按摩刺激典型代表是：由Fucile等提出口腔運動（oralmotorinterventions，OMIs）干預，包括12min的口腔刺激和3min的非營養(yǎng)性吸吮（non-nutritivesucking，NNS）。而有研究指出，喂養(yǎng)前NNS超過2min，會引起早產(chǎn)兒喂養(yǎng)疲勞，影響早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)。Hwang等人又對以上方案進行了改進，縮短了口腔運動的干預時間，即3min口腔刺激和2minNNS[11]。2019年金秀珍等[14]的研究就是采用此非營養(yǎng)性吸吮和口腔按摩聯(lián)合干預方案，研究報告指出該聯(lián)合干預對早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)效果、體重增長、營養(yǎng)指標和預后都有明顯提高，喂養(yǎng)效果好，加速了早產(chǎn)兒相關指標的恢復。3.4綜合口腔運動干預Boiron等是最早創(chuàng)建此綜合口腔運動干預，包括12min的口腔按摩、3min的非營養(yǎng)性吸吮和2min的口腔支持，可以縮短早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)過渡時間，促進體重增長等，因此此干預模式在國內(nèi)得到了廣泛的應用[9]。在此基礎上，后人不斷的開拓創(chuàng)新，2019年王燕等嘗試構建了7min的綜合口腔運動（integratedoralmotorinterventions，IOMIs）[11]包括3min口腔按摩、2min非營養(yǎng)性吸吮和2min口腔支持的聯(lián)合應用，此方案已應用于臨床研究，旨在為改善早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方法提供更多的循證依據(jù)。3.5綜合的全面口腔運動干預2019年丘雅琴等［15］人在研究中設計的觀察組則實施“綜合全面的口腔運動”干預方案，包括非營養(yǎng)性吸吮、口腔按摩、口腔支持及吞咽能力鍛煉等，其中的個體化吞咽能力訓練：針對無吞咽反射者，可通過無菌棉簽按壓早產(chǎn)兒舌中部，每秒1～2次，連續(xù)10次后間隔10s再進行下一次按壓，一天訓練3次。針對存在吞咽反射者，可將沾濕牛奶的棉簽按壓早產(chǎn)兒舌中部，直至奶液進入其咽部，增強其吞咽能力。3.6個體化的口腔運動干預2018年馮淑菊等［16］對口腔運動干預經(jīng)口喂養(yǎng)的臨床實驗設計中，除了常規(guī)給予口腔運動干預外，在此基礎上還設計了讓護士通過Ｂ超觀察吸吮時患兒口腔肌肉運動，對患兒吸吮吞咽能力進行評估，以實現(xiàn)個體化的口腔運動喂養(yǎng)干預。由于早產(chǎn)兒本身就具有個體差異，積極關注并開發(fā)個體化的口腔運動干預將更有時代特征與臨床應用意義。4口腔運動干預對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的促進楊春燕等[7]認為口腔運動干預改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的效果良好，田旭等用meta分析，認為口腔運動有助于減少早產(chǎn)兒實現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時間、縮短住院時長[8]。OMI是早產(chǎn)兒從管飼喂養(yǎng)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時期所采取的一個重要手段，能夠有助于吸吮模式的成熟。4.1口腔運動干預對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程的促進目前，臨床上大多用“好”、“一般”、“差”等籠統(tǒng)、主觀的詞匯來評價早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)能力，缺乏客觀、詳細的評估工具[17]。對于何時開始經(jīng)口喂養(yǎng)這個關鍵時間節(jié)點仍有爭議，國內(nèi)外也未形成真正適合早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的臨床指南[14]。有研究[17]表明，早產(chǎn)兒開奶日齡與達到足量喂養(yǎng)時間呈正相關，開奶越早則達到足量喂養(yǎng)時間越早；給予早產(chǎn)兒非營養(yǎng)性吸吮，口腔運動干預、被動操及新生兒撫觸，促使母乳添加劑添加時間均顯著提前，明顯促進了早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)進程。章優(yōu)等[10]的研究結果發(fā)現(xiàn)，口腔刺激組過渡時間（10.15±1.83）ｄ與對照組的（16.81±3.15）ｄ相比明顯縮短，且差異有統(tǒng)計學意義(Ｐ<0.05)。因此，口腔運動干預能有效的縮短早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間。4.2口腔運動干預對早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長的促進早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的目的不僅是滿足自身基礎代謝的需求，還須進行追趕性生長，達到相當胎齡宮內(nèi)的生長速度，而體質(zhì)量的變化是反映早產(chǎn)兒生長發(fā)育最直接的指標。金秀珍等[14]采用獨立樣本t檢驗評價觀察組早產(chǎn)兒的出院時體重(2214.13±85.69)g、體重增長率(11.79±2.85)%均高于對照組(t=8.844,3.577,p<0.001)，住院時間較對照組短(t=9.515,p<0.001)，結果顯示口腔支持干預有助于早產(chǎn)兒體重增長。4.3口腔運動干預對早產(chǎn)兒腸胃吸收的促進早產(chǎn)兒由于胃腸道功能發(fā)育不成熟等原因容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，進而嚴重影響早產(chǎn)兒對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，造成其體質(zhì)量不增加或下降。如果不及時干預，還會出現(xiàn)消化道出血、壞死性小腸結腸炎等并發(fā)癥，加重病情，延長早產(chǎn)兒住院時間[17]。口腔運動干預后對早產(chǎn)兒口腔感覺末梢神經(jīng)具有有效的刺激，進而刺激迷走神經(jīng)興奮，調(diào)節(jié)胃腸道激素分泌水平，利于胃腸黏膜以及胃腸道發(fā)育，早產(chǎn)兒腸道功能發(fā)育得好，就越能盡早達到全腸道喂養(yǎng)，越早滿足患兒對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，從而保證早產(chǎn)兒宮外追趕性生長的完成，促進早產(chǎn)兒康復，使出院時間提前。5小結綜上所述，早產(chǎn)兒吸吮吞咽功能較足月兒落后是由多種原因共同導致，口腔運動干預訓練可有效的改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)情況，且可降低不良反應的發(fā)生率。早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)是患兒出院的重要指標之一，提高早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)進程，促進經(jīng)口喂養(yǎng)受到廣泛臨床醫(yī)務人員的關注。臨床上有很多針對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)采取的支持策略，并展開了許多相關的研究和實踐，由于早產(chǎn)兒的一般情況差異，導致最終研究成果有所差異。目前國內(nèi)外還未形成真正適合早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的臨床指南，以及如何更好的實現(xiàn)個體化的干預等，望今后在臨床實踐中從不同方面展開更多的研究，進一步探索經(jīng)口喂養(yǎng)在早產(chǎn)兒中的應用效果。參考文獻：[1]WorldHealthOrganization.Pretermbirth［EB/OL］.［2012-12-02］（2019-12-10）.[2]彭粵銘，邢瑞瑞，燕旭東.基于最佳證據(jù)的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)護理實踐[J].護理學雜志,2020,35(10):6-9.[3]MALAGON-MALDONADOG，CONNELLYCD，BUSHRA.Predictorsofreadinessforhospitaldischargeafterbirth:buildingevidenceforpractice［J］.WorldviewsEvidBasedNurs，2017，14（2）:118-127.[4]周梅，尹華英，程茜，等.無明顯腦損傷早產(chǎn)兒早期口腔吸吮模式與6月齡時神經(jīng)發(fā)育結局相關性研究［J］.中國循證兒科雜志，2016，11（1）:8-12.[5]朱曉蕓，何敏斯，陸春梅，等.口腔運動干預對喂養(yǎng)困難早產(chǎn)兒進食能力的改善及影響因素研究［J］.中國兒童保健雜志，2019，27（2）:142-145.[6]呂天嬋.口腔運動干預改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的效果評價［D］.上海：復旦大學，2013.[7]楊春燕，周麗英，韓梅盈，等.早期口腔運動干預措施對早產(chǎn)兒預后的效果分析［J］.中國兒童保健雜志，20