外科學(xué)-上消化道大出血

外科學(xué)--上消化道大出血一、臨床表現(xiàn)1．病情嚴(yán)重程度主要取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位則是次要的。2．若出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血。由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短，故多為嘔吐鮮血；由于腸蠕動過速，便出的血也相當(dāng)鮮紅。3．若出血不很急，量也不很多，則常為黑便，較少發(fā)生嘔血。由于血液在胃腸道內(nèi)停滯的時間較長，經(jīng)胃腸液的化學(xué)作用，嘔出的血多呈棕褐色，便出的血多呈柏油樣或紫黑色。二、診斷★1．部位(l)食管胃底靜脈曲張破裂出血：來勢很猛，一次出血量常達(dá)500-1000ml，?？蓪?dǎo)致休克。主要表現(xiàn)是嘔血。(2)胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性或糜爛性胃炎、胃癌）：雖很急，但一次出血量一般不超過500ml，并發(fā)休克者較少。可以嘔血為主，也可以便血為主。非手術(shù)療法多能止血，但日后也仍可再次復(fù)發(fā)出血。(3)十二指腸球部以下出血（膽道出血）：量一般不多，一次為200-300ml，很少導(dǎo)致休克。臨床表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時停止，但常呈周期性復(fù)發(fā)，間隔期一般為1-2周。(4)出血量的估計(jì)臨床表現(xiàn)出血量臨床表現(xiàn)2出血量30B(+)>5ml/d血壓下降>500-800ml黑便>50-100ml/dCVP<5cmH2O>1000ml開始嘔血>250-300ml/dRBC比容30%-40%約500ml引起循環(huán)障礙>400ml/次RBC比容<30%>1000ml休克>800ml/次Hb每下降1g約300-400ml2．綜合判斷(l)病史①消化性潰瘍患者進(jìn)食和服用抑酸藥可緩解上腹部疼痛，或既往曾經(jīng)內(nèi)鏡或X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍。②出血性或糜爛性胃炎可有服用破壞胃黏液屏障和損傷胃黏膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類抗炎藥物史。(2)體檢①排除來自鼻咽部咽下的血液。②如發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等，多可診斷為食管胃底靜脈曲張破裂出血。③肝內(nèi)膽道出血多有類似膽絞痛的劇烈上腹部疼痛作為前驅(qū)癥狀，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊。④感染性膽道出皿．同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疽，這些癥狀綜合在一起，就能明確診斷。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查①肝功能檢查（膽紅素、堿性磷酸酶、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）。②凝血功能檢查（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間）。③由于消化道出血喪失的是全血，故在嘔血和黑便后，血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化不會立即反映出來。④血小板計(jì)數(shù)在活動性出血后1小時開始升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在2-5小時后開始增高。⑤3/4的上消化道大出血患者，數(shù)小時后血中尿素氮?？缮?>11.9mmol/L)．可能與血液在消化道中的分解產(chǎn)物被吸收和低血壓導(dǎo)致尿素氮清除率下降有關(guān)。血尿素氮／血肌酐比值大于25：1，可能提示出血來自上消化道。⑥氮質(zhì)血癥不僅與上消化道出血量有關(guān)，也與腎功能損害嚴(yán)重程度有關(guān)。若尿素氮遲遲不能恢復(fù)正常，提示腎功能持續(xù)受損傷，或繼續(xù)有活動性出血發(fā)生，或血液循環(huán)量不足。3．輔助檢查(1)鼻胃管或三腔管檢查①鼻胃管檢查a.可診斷上消化道出血的部位，判定出血的速度。b．如鼻胃管放至食管與胃交界處（約距門齒40cm），經(jīng)導(dǎo)管注入少量等滲鹽水，輕輕抽吸，如有血液，說明出血來自食管或胃。c.如導(dǎo)管進(jìn)入胃中，抽出清亮胃液，表明出血位于胃以下的消化道。d．如抽出清亮的膽汁，可以排除出血在十二指腸的近端。己鼻胃管檢查簡單、安全，但并非完全可靠，約l0%上消化道出血患者的鼻胃管檢查呈陰性。②三腔管檢查a.將胃氣囊和食管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，用等滲鹽水經(jīng)第三腔將胃內(nèi)存血沖洗干凈。b．若無再出血，則可認(rèn)為是食管胃底靜脈曲張破裂出血。c．若吸出的胃液仍含血液，則以胃十二指腸潰瘍或出血性胃炎可能性較大。食管氣囊充氣量100-150ml胃氣囊充氣量150—200ml懸掛物重量0.5kg并發(fā)癥吸人性肺炎、食管破裂、窒息注意事項(xiàng)放置不得超過3-5d；每12h放空10-20min；取頭側(cè)臥位以防誤吸，謹(jǐn)防窒息(2)內(nèi)鏡檢查①早期內(nèi)鏡檢查是大多數(shù)上消化道出血診斷的首選方法。②消化道出血患者收住院后應(yīng)立即行纖維胃十二指腸鏡檢查，也可在6-12小時內(nèi)進(jìn)行，檢查距出血時間越近，診斷陽性率越高。③內(nèi)鏡檢查對同時存在兩個或兩個以上病變者，可確切地區(qū)別出真正的出血部位。④檢查前以冷鹽水洗胃可改善內(nèi)鏡視野。(3)X線鋇餐檢查①對于沒有內(nèi)鏡檢查條件、內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)或不能確定出血病變時，應(yīng)在出血停止后36-48小時進(jìn)行X線鋇餐檢查。．②氣鋇雙重對比檢查可發(fā)現(xiàn)較大的病變?nèi)缡彻莒o脈曲張、大型潰瘍和腫瘤，但較難發(fā)現(xiàn)表淺和較小的病變。(4)選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影：內(nèi)鏡檢查如未能發(fā)現(xiàn)出血病因，尤其是急性出血胃內(nèi)有大量血塊，出血速度每分鐘大于0.5ml者，經(jīng)選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影可以發(fā)現(xiàn)造影劑溢出的部位、血管畸形或腫瘤內(nèi)血管影像，對急診手術(shù)前定位診斷很有意義。(5)核素檢查：常用靜脈注射99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞行腹部掃描，只要出血速度每分鐘達(dá)0.05-0.1礎(chǔ)，核素就能聚集在血管溢出部位而得以顯像，對確定胃腸道出血較敏感，常作為選擇性腹腔動脈造影前的篩選手段。三、處理原則1．初步處理(1)建立兩條靜脈通道。一條最好是通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈途徑，以便監(jiān)測中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液。同時進(jìn)行血型鑒定、交叉配血，備足需要的全血或濃縮紅細(xì)胞。(2)留置導(dǎo)尿管觀察每小時尿量。(3)每15-30分鐘測定血壓、脈率，結(jié)合尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測，可作為補(bǔ)液方案制定、決策輸血速度和量的較可靠指標(biāo)。2．病因處理(1)消化性潰瘍出血①抑酸藥物如H2受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。┖唾|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑）。②用冷鹽水反復(fù)洗胃，將血塊和胃液洗凈，再用去甲腎上腺索2-4mg加生理鹽水100ml灌洗；也可注入凝血酶等止血藥物。③對于中等量的消化性潰瘍出血，也可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝、激光和微波治療，利用不同形式的高強(qiáng)熱能，使小血管閉塞而達(dá)到止血目的。④待血壓、脈率有所恢復(fù)后，應(yīng)早期手術(shù)。⑤手術(shù)行胃大部切除術(shù)。⑥切除出血的潰瘍是防止再出血復(fù)發(fā)的最可靠方法。⑦出血點(diǎn)縫扎、迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，創(chuàng)傷比胃大部切除術(shù)小，適用于年老體弱或合并重要器官功能不全的患者。(2)門靜脈高壓癥導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血①應(yīng)視肝功能的情況來決定處理方法。②對肝功能差的患者（有黃疸、嚴(yán)重腹水或處于肝昏迷前期者），應(yīng)采用三腔管壓迫止血，或應(yīng)用內(nèi)鏡將凝血酶、乙醇直接注射至曲張靜脈處止血。③酌情補(bǔ)充維生素K、凝血酶原復(fù)合物。④生長抑素收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，用于控制食管胃底靜脈曲張破裂出血。⑤對肝功能較好、沒有黃疸、沒有嚴(yán)重腹水的患者，則應(yīng)積極采取手術(shù)治療。⑥手術(shù)方式宜根據(jù)門靜脈高壓病因、肝硬化類型、肝功能分級以及門靜脈血流動力學(xué)特點(diǎn)選擇。⑦手術(shù)方式有斷流術(shù)和分流術(shù)兩類。(3)出血性或糜爛性胃炎①絕大多數(shù)由非手術(shù)治療止血。②藥物治療與治療消化性潰瘍出血大致相同。③介入治療是將導(dǎo)管盡可能選擇性插入出血的動脈，持續(xù)灌注血管加壓素，速度為每分鐘0.2—0.4U，持續(xù)12-24小時。④若仍然不能止血，可采用胃大部切除術(shù)，或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。⑤由于胃癌導(dǎo)致的大出血，則應(yīng)根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。(4)膽道出血①出血量一般不大，多可經(jīng)非手術(shù)療法，包括抗感染和止血藥物的應(yīng)用而自止。②若出血不能停止，可經(jīng)肝動脈造影明確出血灶后，行選擇性肝動脈栓塞術(shù)，約50%的病例可望止血成功。③如能確定出血是來自肝動脈-膽管瘺，盡量靠近出血病灶部位結(jié)扎肝動脈，?？色@得止血效果。④對部位不明的上消化道大出血，經(jīng)過積極的初步處理后，急性出血仍不能得到有效控制，血壓、脈率仍不穩(wěn)定者也應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查。⑤急診手術(shù)的首要目標(biāo)是止血，若條件允許，可對原發(fā)病進(jìn)行治愈性手術(shù)?！局攸c(diǎn)提示】1．各種常見消化道出血性疾病胃十二指腸潰瘍最常見病因(40%-50%)．其中十二指腸潰瘍占3/4。100一15%的出血患者無潰瘍病史門脈高壓癥肝硬化所致門脈高壓癥引發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血約占20%出血性或糜爛性胃炎占20%（注意：此處不是萎縮性胃炎）胃癌占2%-4%。由于癌組織的缺血性壞死膽道出血①每次量為200-300ml．所以很少引起休克②周期性出血，間