急診教學(xué)查房記錄模板范文

急診教學(xué)查房記錄模板范文病例:介紹xx男，xx歲，身高xxcm，體重xxkg，體形消瘦，于xx月xx日以“發(fā)熱1天，意識不清5小時”為主訴入急診。現(xiàn)病史：患者家屬訴患者今日上午無明顯誘因下發(fā)熱。體溫約38.5℃，未特殊處理，病程中患者神志清楚，無寒顫抽搐，無嘔吐腹瀉、無咳嗽咳痰。今日下午1時許患者突發(fā)意識不清，呼之不應(yīng)，肢體抽搐伴二便失禁，患者家屬遂送其至響水縣人民醫(yī)院急診就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血?dú)夥治鯬CO219.8mmHg，心電圖示：房顫，T波異常。心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白＜0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶2.52ng/ml，肌紅蛋白308.54ng/ml。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮患者病情較重，建議患者至上級醫(yī)院繼續(xù)治療，患者家屬遂送其至我院急診就診。我院急診常規(guī)監(jiān)測生命體征示BP50/40mmHg，神志淺-中昏迷，急診搶救室醫(yī)師立即予經(jīng)口氣管插管，頸內(nèi)靜脈置管并予補(bǔ)液等支持治療，擬"休克"收治入院。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病。入ICU情況：神志中昏，雙側(cè)瞳孔1.5mm對光反射遲鈍，脈搏112次/分，血壓88/51mmHg，診療計劃：抗休克治療維持呼吸血壓等生命體征，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，完善血常規(guī)、血培養(yǎng)、CT、纖維支氣管鏡等檢驗(yàn)檢查。入ICU化驗(yàn)指標(biāo):入EICU診斷：膿毒癥休克診療經(jīng)過:入EICU后，意識處于昏迷狀態(tài)，精神差(Glasgow昏迷評分11分)。查體：體溫38.5℃,脈搏：112次/分，呼吸20次/分，血壓88/51mmHg（5ug/kg/min）,體格消瘦，全身干冷，皮膚及黏膜未見黃染。8-13患者循環(huán)進(jìn)一步難以維持、升壓藥物劑量進(jìn)一步上升，心臟超聲提示心肌活動顯著惡化、膿毒癥心肌?。▓D），果斷給予VAECMO支持，上機(jī)后血壓110/91mmHg（1ug/kg/min）。雙肺呼吸音粗，雙側(cè)下肺背段呼吸音低，聞及干、濕性啰音。腹部平坦腹肌柔軟，全腹無壓痛，無反跳痛，頸軟無抵抗感，肌張力正常，病理征未引出。予以心電監(jiān)護(hù)，機(jī)械通氣，維持血壓，抗感染，補(bǔ)液抗休克等治療。查房互動：xx教授根據(jù)病史匯報及患者病情的發(fā)展轉(zhuǎn)歸進(jìn)行梳理，并提出以下問題，有助于規(guī)培學(xué)員，研究生及住院醫(yī)師對膿毒癥、感染性休克加深認(rèn)識。對于病史的匯報上xx教授強(qiáng)調(diào)需要對患者的基礎(chǔ)病史、基礎(chǔ)心肺功能、基礎(chǔ)用藥進(jìn)行詳細(xì)問診，對院外的早期處理尤其是抗生素的使用進(jìn)行匯報，需要分析患者既往生活情況和發(fā)病過程中的關(guān)鍵變化時間點(diǎn)以及急診入搶后的生命體征和首次化驗(yàn)/檢查結(jié)果對于患者的診斷、鑒別診斷至關(guān)重要，并引向關(guān)鍵查體和補(bǔ)充檢查以幫助盡快明確診斷。需要更全面評估患者入EICU后的原發(fā)病轉(zhuǎn)歸，針對早期診斷、早期治療尤其強(qiáng)調(diào)急危重癥的“先開槍后瞄準(zhǔn)原則”“邊開槍邊瞄準(zhǔn)原則”。急危重癥患者早期抓住集束化處置后的短暫好轉(zhuǎn)期完成關(guān)鍵檢查，早期加強(qiáng)監(jiān)測、動態(tài)評估、運(yùn)用精準(zhǔn)檢測手段如床邊超聲、PICCO、灌注評估等手段讓“重要的問題變得可測量”。加強(qiáng)應(yīng)激和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理、針對血流動力學(xué)管理、容量評估、器官功能評估和血流的評估，也給予一一梳理。教授提問：教授提問：膿毒癥的定義是什么？膿毒癥感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？膿毒癥的全球流行病學(xué)現(xiàn)狀？膿毒性休克和嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥、SIRS、普通感染是什么關(guān)系？什么是qSOFA評分和SOFA評分有什么區(qū)別？學(xué)員回答：膿毒癥指機(jī)體對感染的失調(diào)反應(yīng)導(dǎo)致的危及生命的器官功能不全。與普通感染的區(qū)別主要在于機(jī)體異?；蚴д{(diào)的反應(yīng)和器官功能不全。全球每年膿毒癥死亡病理超過1100萬，大多數(shù)是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克（septicshock），膿毒性休克是指：在膿毒癥基礎(chǔ)上，感染持續(xù)加重，經(jīng)過充分容量復(fù)蘇后仍發(fā)生低血壓：低血壓指收縮壓<90mmHg，或下降40mmHg無其他低血壓原因可循。查房教授補(bǔ)充：普通感染、SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克即是遞進(jìn)關(guān)系逐步加重，也是包含和被包含關(guān)系，他們之間還存在不同交集、膿毒癥是炎癥性疾病和感染性疾病的一個分支，也是最嚴(yán)重的狀態(tài)，嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克是膿毒癥的極度嚴(yán)重狀態(tài)，伴隨器官衰竭和死亡率的顯著增加。SOFA評分更加強(qiáng)調(diào)對膿毒癥的全面評估符合確診，而qSOFA更加強(qiáng)調(diào)急診對膿毒癥的早期識別以改善患者的預(yù)后，疑似病例仍然需要通過SOFA評分去確診。膿毒性休克2016年膿毒癥3.0發(fā)布，膿毒性休克（septicshock）包括以下四個方面：1.感染存在：要診斷膿毒癥休克3.0，必須證實(shí)存在感染或者穩(wěn)定的感染病灶。2.使用血管活性藥物：患者需要使用血管活性藥物，如血管收縮劑（例如去甲腎上腺素）來維持平均動脈壓≥65mmHg。3.復(fù)蘇不足：患者在液體復(fù)蘇后，仍然存在低血壓（平均動脈壓<65mmHg）。4.血乳酸水平升高：患者的血乳酸水平持續(xù)升高，即血乳酸＞2mmol/L，盡管已經(jīng)進(jìn)行了液體復(fù)蘇。教授提問：膿毒癥感染性休克臨床表現(xiàn)和癥狀是什么？什么是膿毒癥的EGDT？學(xué)員回答：常見的體征包括發(fā)熱、心率加快、呼吸急促、皮膚潮紅或蒼白，患者可能出現(xiàn)低血壓、心跳過速、血尿素氮和肌酐水平升高、呼吸困難、皮膚發(fā)紺、多器官功能紊亂等。查房教授補(bǔ)充：早期膿毒性休克癥狀可能不明顯，除了上述常見體征患者也可能感到疲倦和虛弱，那隨著膿毒性休克病程的進(jìn)展，癥狀會更加嚴(yán)重，患者可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如意識改變、嗜睡或昏迷，當(dāng)符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)這些癥狀時，需引起足夠的重視。EGDT經(jīng)歷了多個發(fā)展階段，主要強(qiáng)調(diào)目標(biāo)導(dǎo)向性治療，以治療目標(biāo)為核心，進(jìn)行集束化的治療措施。教授提問：膿毒癥感染性休克治療策略是什么？學(xué)員回答：2018年《膿毒癥集束化治療指南更新》提出采用“1小時集束化治療（hour-1bundle，H1B）”策略取代3h和6h的集束化治療，成為初步處理膿毒性休克的策略。這對于膿毒性休克患者早期識別、搶救啟動及治療的管理提出了更高的要求，指南強(qiáng)調(diào)對于膿毒癥患者的治療是醫(yī)療緊急事件，1h內(nèi)必須同時完成5個步驟。1、測量乳酸，若初始乳酸水平>2mmol/L需監(jiān)測乳酸變化；2、在抗生素使用之前獲取血培養(yǎng)標(biāo)本；3、使用廣譜抗生素；4、對于低血壓或乳酸≥4mmol/L快速給予30ml/Kg晶體液復(fù)蘇；5、若患者液體復(fù)蘇期間或液體復(fù)蘇后仍低血壓，應(yīng)用血管加壓藥物以維持MAP≥65mmHg。查房教授補(bǔ)充：SSC指南在2021進(jìn)行更新，強(qiáng)調(diào)對于升壓藥物的聯(lián)合平衡使用，更近一步提及早期床旁超聲的評估的重要性。指南只強(qiáng)調(diào)群體化的一些治療原則和項(xiàng)目，對于膿毒癥休克的治療仍然需要進(jìn)行個體化的評估，使用精準(zhǔn)評估手段對患者心臟功能、結(jié)構(gòu)、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心輸出量、血管外肺水、血管張力進(jìn)行全面評估、精準(zhǔn)管理，同樣要掌握血流動力學(xué)治療的根本原則，并且要保持著先開槍再瞄準(zhǔn)，邊開槍邊瞄準(zhǔn)的治療理念。膿毒性休克是一種嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥，需引起足夠的重視。及早識別和治療是關(guān)鍵，包括迅速干預(yù)感染源、支持性治療和抗炎治療等。多學(xué)科的綜合治療團(tuán)隊(duì)對于提高患者的生存率和預(yù)后至關(guān)重要。同時，加強(qiáng)感染預(yù)防和控制措施，如保持良好的個人衛(wèi)生、合理使用抗生素等，也是減少膿毒性休克發(fā)生的重要手段。教授提問：膿毒癥血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)有哪些？PICCO的原理是什么學(xué)員回答：膿毒癥血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)包括前負(fù)荷指標(biāo)（CVP、PCWP）、后負(fù)荷指標(biāo)（MAP、SVRI、PVRI）、心輸出量指標(biāo)（SV、HR、CO、CI）、容量反應(yīng)性指標(biāo)（SVV/PPV）等。在膿毒癥狀態(tài)下，我們還需要關(guān)注微循環(huán)和臟器功能相關(guān)指標(biāo)，包括毛細(xì)血管再充盈時間、花斑指數(shù)、尿量、乳酸、動靜脈血?dú)獾龋约皩ζ鞴俟δ茉u估的臨床-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（BUN/Cr、精神狀態(tài)、尿量、胸片和呼吸力學(xué)等），也可借助一些方法監(jiān)測組織氧飽和度和微循環(huán)血流，從而實(shí)現(xiàn)血流上游和下游的統(tǒng)一管理。查房教授補(bǔ)充：PICCO（PulseindicatorContinuousCardiacOutput，脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測）的原理主要基于兩種技術(shù)：經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏輪廓分析技術(shù)。經(jīng)肺熱稀釋法：這種方法通過中心靜脈導(dǎo)管注射特定量的室溫水或冰水作為指示劑，該指示劑隨血液流動經(jīng)過肺部，最終到達(dá)大動脈（通常是主動脈），并在該處通過動脈導(dǎo)管測量溫度-時間變化曲線。利用Stewart-Hamilton公式，結(jié)合熱稀釋曲線，可以計算出心輸出量（CO）、心臟舒張末期容積（GEDV）、血管外肺水（EVLW）等參數(shù)。脈搏輪廓分析法：該技術(shù)通過分析動脈壓力波形曲線下面積與心輸出量的相關(guān)性，連續(xù)監(jiān)測每搏量（SV）和心輸出量（PCCO）。這種方法需要通過經(jīng)肺熱稀釋法來校正，以確保準(zhǔn)確性。此外，脈搏輪廓分析法還可以提供每搏量變異（SVV）、脈壓變異（PPV）、系統(tǒng)血管阻力（SVRI）等參數(shù)對于血流動力學(xué)評估應(yīng)該延血流的主線進(jìn)行逐步細(xì)致評估，從靜脈回流到右心前負(fù)荷、右心輸出與肺血流、左心舒張、左心收縮、外周血管阻力和器官血流，并應(yīng)結(jié)合慢性和急性變化，結(jié)合結(jié)構(gòu)和功能變化，最終目標(biāo)是評估系統(tǒng)和局部的血流和氧流，并結(jié)合微循環(huán)和器官的功能、灌注的指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。膿毒癥的病人血流動力學(xué)變化比較復(fù)雜，需要針對容量狀態(tài)、容量分布、血管張力、心臟功能、器官血流、微循環(huán)分別動態(tài)再評估，同時膿毒癥造成的血管滲漏在肺的表現(xiàn)更為突出，在容量治療過程中除對容量反應(yīng)性進(jìn)行評估外，還應(yīng)該從肺-腎-腦等層面對容量復(fù)蘇的耐受性進(jìn)行評估。教授提問：膿毒癥液體復(fù)蘇的階段性管理指什么？學(xué)員回答：應(yīng)該根據(jù)膿毒癥的病程分為4個階段：搶救階段、優(yōu)化階段、穩(wěn)定階段、撤離階段。4個階段沒有一個明確的分界點(diǎn)。搶救階段：需要保持一個能夠維持組織灌注的最低血壓，搶救患者生命；比如急性搶救和置管，啟動機(jī)械通氣、升壓藥物和液體復(fù)蘇的過程；優(yōu)化階段和穩(wěn)定階段：需要充分利用臨床監(jiān)測和治療手段，優(yōu)化治療，提供合適的氧氣輸送，降低氧氣消耗，以減輕組織缺氧，目標(biāo)導(dǎo)向性治療，并持續(xù)支持和維持器官功能穩(wěn)定；撤離階段：需要及時撤離相關(guān)治療，包括撤離呼吸機(jī)和氣管插管、抗生素的目標(biāo)化窄化或降級、停用、撤離血管活性藥物，脫水，停用鎮(zhèn)靜藥物等。查房教授補(bǔ)充：液體過負(fù)荷將會對膿毒癥患者的預(yù)后產(chǎn)生顯著損害、必須按照ROSE原則對液體管理進(jìn)行分期。PiCCO和重癥超聲比較有何異同？查房教授補(bǔ)充：PiCCO和重癥超聲比較的話，能夠進(jìn)行定量和實(shí)時連續(xù)的評估，超聲能夠?qū)崿F(xiàn)定性、定量、實(shí)時連續(xù)診斷與多器官動態(tài)評估，對于重癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人結(jié)合這兩種手段進(jìn)行評估和監(jiān)測能夠?qū)崿F(xiàn)更為精準(zhǔn)和多目標(biāo)化的管理。VA-ECMO狀態(tài)下PICCO無法使用，重癥超聲的作用顯得尤為重要，尤其在膿毒癥休克的患者中并發(fā)癥的控制反倒是其次，如何平衡好心臟的恢復(fù)、前負(fù)荷、后負(fù)荷、ECMO流量，組織灌注指標(biāo)（MAP、LAC）、容量與氧合，做好抗凝管理和膿毒癥凝血病的平衡，幾乎代表著一個中心的ECMO管理能力，讓患者穩(wěn)定度過搶救期，逐步優(yōu)化管理、并逐步完全恢復(fù)心臟功能、脫離ECMO、呼吸機(jī)支持，為原發(fā)病控制爭取時機(jī)、最終挽救患者。總結(jié)：感染性休克病情復(fù)雜，病程較長，在病程各階段內(nèi)病理生理狀態(tài)變化迅速，任何監(jiān)測指標(biāo)都需要結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析，在規(guī)范化的基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化分析和診治。需要強(qiáng)調(diào)，在感染性休克治療中，液體復(fù)蘇、升壓藥的使用時機(jī)、抗菌藥物的合理使用仍是治療的基礎(chǔ)，恰當(dāng)及時的監(jiān)測和對臟器功