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申請人姓名性別出生年月照片身份證號碼本人聯(lián)系電話(必填)本人農(nóng)商銀行卡卡號就讀學(xué)校就讀專業(yè)區(qū)、縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村(社區(qū))受助年度家庭困難情況□低保戶□困難供養(yǎng)□孤兒□事實(shí)無人撫養(yǎng)£脫貧監(jiān)測對象在校期間獲獎(jiǎng)學(xué)金情況或取得科研學(xué)術(shù)成果情況參與公益慈善活動(dòng)情況個(gè)人誠信承諾本人承諾提供的相關(guān)信息及資料均真實(shí)有效,否則,全額退回助學(xué)金。申請人簽名:年月日村(社區(qū))意見年月日(蓋章)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)意見年月日(蓋章)年月日(蓋章)備注:申請對象填寫此表(粘貼照片),并附:1.本人身份證、戶口本復(fù)印件各1份;2.就讀學(xué)校出具的獎(jiǎng)學(xué)金證明原件或相關(guān)科研學(xué)術(shù)成果證明復(fù)印件1份;3.有關(guān)機(jī)構(gòu)提供的參與公益慈善活動(dòng)證明;4.本人湖南省農(nóng)村商業(yè)銀行卡(存折)復(fù)印件1份。
身份證和戶口簿復(fù)印件粘貼處:獎(jiǎng)學(xué)金證明原件或相關(guān)科研學(xué)術(shù)成果證明復(fù)印件粘貼處:參與公益慈善活動(dòng)證明粘貼處:學(xué)生本人農(nóng)商銀行卡復(fù)印件(如果沒有請自行前往銀行辦理)粘貼處:
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