醫(yī)療質(zhì)量與安全提升年專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全提升年專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》和《xx省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)實(shí)施方案（2024-2026年）》要求，全面我市提升醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平，根據(jù)《xx全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全行動(dòng)實(shí)施方案（2024-2026年）》（以下簡稱《方案》）內(nèi)容和工作安排，決定實(shí)施2024年醫(yī)療質(zhì)量與安全提升年“五大專項(xiàng)行動(dòng)”，制定如下方案。一、實(shí)施范圍全市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。二、行動(dòng)主題強(qiáng)基礎(chǔ)、提質(zhì)量、優(yōu)服務(wù)、保安全。三、行動(dòng)內(nèi)容（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例質(zhì)控行動(dòng)1.行動(dòng)目的構(gòu)建“市、縣、院、科”四級醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例質(zhì)控體系，開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例評審工作，通過死亡病例評審，對照醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，查短板、找不足，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識，保障醫(yī)療安全，到2024年底，實(shí)現(xiàn)市縣兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例評審工作全覆蓋。2.行動(dòng)安排（1）市衛(wèi)生健康委按照《xx醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》，遴選成立xx復(fù)蘇質(zhì)量控制中心，組建市級評審專家?guī)欤?fù)責(zé)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例質(zhì)控的指導(dǎo)和集中評審工作。市級每半年開展一次集中評審，按照全市半年內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例總數(shù)的10%進(jìn)行抽取，其中縣級已評審病例占75%，縣級未評審病例占25%。并對低風(fēng)險(xiǎn)組（低風(fēng)險(xiǎn)病例病種目錄參考三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)）、圍手術(shù)期、涉及醫(yī)療事故及糾紛的死亡病例施行全覆蓋。（2）各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)成立縣級復(fù)蘇質(zhì)量控制中心，組建縣級評審專家?guī)欤考径乳_展一次集中評審工作，按照不低于上季度轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例的20%進(jìn)行抽取評審病例，并對低風(fēng)險(xiǎn)組（低風(fēng)險(xiǎn)病例病種目錄參考三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)）、圍手術(shù)期、涉及醫(yī)療事故及糾紛的死亡病例施行全覆蓋。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)院級質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例質(zhì)控的行政管理部門需對各科室死亡病例評審質(zhì)控全覆蓋進(jìn)行評價(jià)。按照質(zhì)控要求，參考世界衛(wèi)生組織《孕產(chǎn)婦死亡評審技術(shù)指南》中的評價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建和制定科室死亡病例質(zhì)控質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，督促科室提升死亡病例討論質(zhì)量和改進(jìn)效果。同時(shí)，質(zhì)控部門每月總結(jié)全院死亡病例質(zhì)控信息，選擇典型死亡病例，組織院級死亡病例討論／評審／講評，由院領(lǐng)導(dǎo)主持，參與人員包括?？漆t(yī)務(wù)人員和行政管理部門人員，可酌情邀請?jiān)和鈱＜?。同步填寫《死亡病例個(gè)案質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（附件2）。如果臨床科室對院級死亡病例質(zhì)控結(jié)果有異議，可以進(jìn)行申訴，必要時(shí)可再次組織討論。（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室質(zhì)控。包括書寫質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控。書寫質(zhì)控按照病歷書寫基本規(guī)范、護(hù)理文書書寫規(guī)范的要求進(jìn)行。內(nèi)涵質(zhì)控從住院死亡個(gè)案討論的時(shí)間、人員、范圍、結(jié)論、改進(jìn)等五個(gè)方面開展。（二）急診急救能力提升行動(dòng)1.行動(dòng)目的通過“兩培訓(xùn)、兩排查、兩創(chuàng)建”行動(dòng)，使急診急救工作能以最短的時(shí)間、最優(yōu)的派單，調(diào)動(dòng)最強(qiáng)的技術(shù)、產(chǎn)生最好的急救效果，保證好患者的安全，實(shí)現(xiàn)《方案》中“急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率2024年底提升至83%，急性腦梗死再灌注治療率2024年底提升至45%”的目標(biāo)，打通基層胸痛、卒中救治的“最后一公里”，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)急救服務(wù)的目的。2.行動(dòng)安排（1）市120指揮中心、市院前急救醫(yī)療質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)制定全年急診急救知識培訓(xùn)工作計(jì)劃，分期、分批次開展培訓(xùn)。（2）市120指揮中心培訓(xùn)內(nèi)容以急救站標(biāo)準(zhǔn)和建設(shè)、院前急救行為規(guī)范和工作職責(zé)、院前急救工作規(guī)范、院前急救搶救流程和急救設(shè)備操作規(guī)范、大規(guī)模人員傷亡事件處理等為主，培訓(xùn)人員包括但不限于各縣級120指揮中心主任、副主任、調(diào)度員和各急救站站長、副站長。市院前急救醫(yī)療質(zhì)量控制中心培訓(xùn)內(nèi)容以急診血液凈化技術(shù)、亞低溫治療技術(shù)、心肺復(fù)蘇技術(shù)、急診醫(yī)師培訓(xùn)體系建設(shè)、膿毒癥液體復(fù)蘇、ECPR院前急救、中毒所致心臟驟停救治等為主，培訓(xùn)人員包括但不限于各急救站站長、副站長、院前急救員等。（3）落實(shí)《xx120救護(hù)車管理辦法》要求，開展120救護(hù)車排查行動(dòng)，對全市備案在冊的120救護(hù)車輛進(jìn)行摸底調(diào)查，對超過配置數(shù)量、年限超長老舊的救護(hù)車，按照規(guī)定變更用途、進(jìn)行報(bào)廢處置。按照《xx省急救站（中心）基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，開展全市急救站（中心）規(guī)范化建設(shè)排查行動(dòng)，重點(diǎn)對急救站（中心）的基本建設(shè)、硬件配置、組織管理、人員配備等情況開展排查。（4）推進(jìn)胸痛質(zhì)控中心、心血管病介入診療質(zhì)控中心、腦卒中質(zhì)控中心縣級全覆蓋，梳理符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)務(wù)人員、設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、藥品器械等要素狀況，2024年至少再推進(jìn)10個(gè)基層胸痛單元、10個(gè)基層卒中單元建設(shè)。（三）手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)1.行動(dòng)目的進(jìn)一步完善手術(shù)質(zhì)量安全管理體系，形成科學(xué)規(guī)范、責(zé)權(quán)清晰、運(yùn)行順暢的管理機(jī)制，降低手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負(fù)性事件發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患；落實(shí)臨床醫(yī)療技術(shù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和診療規(guī)范，全面排查醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級目錄和限制性醫(yī)療技術(shù)備案管理情況，對已備案醫(yī)療技術(shù)強(qiáng)化事中、事后監(jiān)管。實(shí)現(xiàn)《方案》中“非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率2024年底不高于1.9‰，住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率2024年底不高于7.7‰”的目標(biāo)。同時(shí)，手術(shù)麻醉期間低體溫發(fā)生率、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率進(jìn)一步降低，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提高，四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度得到全面落實(shí)。2024年底，基本實(shí)現(xiàn)術(shù)前談話第三方見證三級綜合醫(yī)院全覆蓋。2.行動(dòng)安排（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)手術(shù)分級管理主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行組織架構(gòu)、部門職責(zé)、管理運(yùn)行機(jī)制等要求，實(shí)行院、科兩級負(fù)責(zé)制，建立健全從手術(shù)分級目錄制定、醫(yī)務(wù)人員授權(quán)、患者圍手術(shù)期管理到醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部督查等手術(shù)分級管理的全流程制度。貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》《臨床診療技術(shù)規(guī)范》的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，檢查醫(yī)療技術(shù)工作開展情況以及對各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況，審核核心制度落實(shí)情況及不良事件上報(bào)和管理情況。（2）落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步建立完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的通知》要求，推進(jìn)術(shù)前談話第三方見證，促進(jìn)醫(yī)療糾紛由事后調(diào)解向事前預(yù)防轉(zhuǎn)變，減少不必要的醫(yī)療糾紛。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按要求上報(bào)本機(jī)構(gòu)三、四級手術(shù)管理目錄信息，并及時(shí)更新；對備案的限制性醫(yī)療技術(shù)，要按要求上報(bào)個(gè)案信息。（4）麻醉、護(hù)理、院感等質(zhì)控中心負(fù)責(zé)指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評估、麻醉評估、術(shù)前討論等制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。（5）市醫(yī)療質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)指導(dǎo)各相關(guān)質(zhì)控中心針對手術(shù)質(zhì)量安全工作進(jìn)行總結(jié)，剖析影響手術(shù)安全的相關(guān)因素，制定針對性的專項(xiàng)方案并組織實(shí)施。定期向市、縣兩級衛(wèi)生健康行政部門報(bào)送手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負(fù)性事件發(fā)生率，并進(jìn)行全市通報(bào)。（6）市、縣兩級衛(wèi)生健康行政部門要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的手術(shù)管理目錄和備案的限制性醫(yī)療技術(shù)開展事中和事后現(xiàn)場核查。（四）病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)1.行動(dòng)目的開展“優(yōu)秀病案”評選活動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵意識，提升病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范水平，到2024年底，病案首頁主要診斷編碼正確率不低于88%。2.行動(dòng)安排（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時(shí)性為核心任務(wù)，加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。以首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點(diǎn)強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識和水平。（2）推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高使用比例。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合工作實(shí)際，制定、完善適合本機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)化模板，提高記錄規(guī)范性和完整性。（3）市病案、急診等質(zhì)控中心要按照《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，指導(dǎo)門（急）診制定結(jié)構(gòu)化病歷模板，在確保記錄合規(guī)基礎(chǔ)上，減輕醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度。市病案質(zhì)控中心圍繞病歷質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控指標(biāo)，組織開展“優(yōu)秀病案”評選工作，并定期通報(bào)二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁主要診斷編碼正確率。（4）市、縣兩級病案質(zhì)控中心要以國家公立醫(yī)院績效考核為杠桿，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)建設(shè)，積極組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與全市、全省、全國百佳病案評選。（五）MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)（多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診）行動(dòng)1.行動(dòng)目的強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)，通過多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，對患者病情進(jìn)行集中系統(tǒng)的分析討論，確定科學(xué)、合理、規(guī)范的最佳診療方案，提升診療質(zhì)量和救治成功率，降低患者病死率，到2024年底，四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診100%全覆蓋。2.行動(dòng)安排（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組建涵蓋內(nèi)科、外科、兒科、婦科、康復(fù)、護(hù)理、放射、影像、病理、檢驗(yàn)、營養(yǎng)等多科室的MDT團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)數(shù)量根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疾病種類和實(shí)際需求確定。（2）建立多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診院級管理制度，負(fù)責(zé)全院多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診病例的收集管理；重點(diǎn)推進(jìn)重癥、腫瘤、老年病、四級手術(shù)等多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，住院患者涉及3種及以上系統(tǒng)疾病的，及時(shí)申請開展多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯總分析上年度外轉(zhuǎn)率前五名的疾病種類，納入本年度多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診重點(diǎn)疾病名錄，患者外轉(zhuǎn)前開展多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，確?；颊叩玫阶顑?yōu)救治。（4）市中心醫(yī)院牽頭設(shè)立罕見病MDT門診，組建罕見病MDT專家團(tuán)隊(duì)，提高全市罕見病或未診斷疾病患者的診療效果并縮短診療時(shí)間，為患者救治提供最佳診療方案。四、活動(dòng)要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門要加強(qiáng)對此次改進(jìn)活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)