高危妊娠的管理-高危妊娠婦女的管理及高危兒的處理（婦產(chǎn)科護理課件）

高危妊娠護理01概述目錄03產(chǎn)程特點02分類06護理要點05處理原則04檢查與體征掌握高危妊娠的監(jiān)護措施，熟悉高危妊娠的定義及處理。能夠?qū)Ω呶Ｈ焉锂a(chǎn)婦進行護理。尊重、關(guān)心產(chǎn)婦，培養(yǎng)職業(yè)道德感。學(xué)習(xí)目標知識目標能力目標素質(zhì)目標重難點重點：高危妊娠的監(jiān)護措施難點：胎兒電子監(jiān)護01概述概述高危妊娠：在妊娠期有某種并發(fā)癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者。02高危妊娠監(jiān)護高危妊娠監(jiān)護1.胎兒生長發(fā)育監(jiān)測2.胎兒安危的監(jiān)測3.胎盤功能監(jiān)測4.胎兒成熟度的監(jiān)測高危妊娠監(jiān)護確定胎齡子宮長度及腹圍：宮高（cm）×腹圍（cm）+200妊娠圖：動態(tài)評估胎兒宮內(nèi)生長情況B超檢查：

雙頂徑＞8.5cm，表示胎兒體重＞2500g，提示胎兒成熟。胎頭雙頂徑＞10cm者，可能為巨大兒。檢查胎盤、羊水、臍帶情況。

一、胎兒生長發(fā)育監(jiān)測高危妊娠監(jiān)護1.胎心聽診2.胎動計數(shù)3.胎兒電子監(jiān)護（難點）4.胎兒臍血流檢查5.胎兒心電圖監(jiān)測6.羊膜鏡檢查二、胎兒安危的監(jiān)測高危妊娠監(jiān)護經(jīng)腹壁進行胎心聽診是臨床上普遍使用的了解胎兒宮內(nèi)安危最簡單的方法。正常胎心率為110~160次/分。1.胎心聽診高危妊娠監(jiān)護是監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危的一種最安全、最簡便的方法。正常：≥6次/2h。如孕婦自覺胎動減少，胎動＜6次/2h,或逐日下降50%而不能恢復(fù)，提示胎兒缺氧。2.胎動計數(shù)高危妊娠監(jiān)護可連續(xù)記錄胎心率變化，是篩選胎兒宮內(nèi)窘迫、評判胎盤儲備功能的首選方法。在妊娠34周開始，高危妊娠孕婦可酌情提前。1.胎心率(FHR)監(jiān)測2.預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力3.胎兒電子監(jiān)護高危妊娠監(jiān)護可連續(xù)記錄胎心率變化，是篩選胎兒宮內(nèi)窘迫、評判胎盤儲備功能的首選方法。在妊娠34周開始，高危妊娠孕婦可酌情提前。1.胎心率(FHR)監(jiān)測2.預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力3.胎兒電子監(jiān)護高危妊娠監(jiān)護胎心率監(jiān)測3.胎兒電子監(jiān)護(1)胎心率基線：無胎動、無宮縮影響時，10min胎心率平均值①胎心率基線水平：心動過速(>160bpm)；心動過緩（<110bpm)②擺動振幅：心率有一定的波動，范圍正常為6-25bpm。③擺動頻率：1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常≥6次。

④擺動減少或消失，最常見于慢性缺氧及酸中毒。

⑤擺動活躍可見于急性缺氧早期或臍帶因素。高危妊娠監(jiān)護胎心率監(jiān)測3.胎兒電子監(jiān)護(2)胎心率一過性變化：是判斷胎兒安危的重要指標受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加速或減慢，隨后又恢復(fù)到基線水平。

①無變化：子宮收縮時胎心率仍保持原基線胎心率不變。②加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)③減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的短暫性胎心率減慢，可分為3種：高危妊娠監(jiān)護早期減速與子宮收縮同步幅度小于50次/分，持續(xù)短，恢復(fù)快常見于：第一產(chǎn)程后期，胎頭受壓，腦血流一過性減少高危妊娠監(jiān)護變異減速減速與宮縮不一定恒定下降幅度大于70次/分，恢復(fù)迅速見于：臍帶受壓，迷走神經(jīng)興奮處理：改變體位/吸氧高危妊娠監(jiān)護晚期減速子宮收縮一段時間后出現(xiàn)胎心率減慢下降幅度小于50次/分，持續(xù)長，恢復(fù)慢提示：胎盤功能不良，胎兒缺氧高危妊娠監(jiān)護預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力3.胎兒電子監(jiān)護(1)無應(yīng)激試驗（NST）觀察無宮縮、無外界負荷刺激情況下FHR(胎心率)的變化。①反應(yīng)型：提示胎兒儲備功能良好,一般無高危因素，無其他意外,胎兒多能耐受分娩的負擔(dān)，可于1周后復(fù)查。②無反應(yīng)型：提示胎兒宮內(nèi)缺氧，需全面評估胎兒情況，必要時終止妊娠。高危妊娠監(jiān)護NST的評估及處理參數(shù)無反應(yīng)型NST反應(yīng)型NST基線胎心過緩＜100次/min胎心過緩＞160次/min＞30min基線不確定110～160次/min變異≤5次/min、≥25次/min＞10min正弦型6～25次/min（中等變異）減速變異減速持續(xù)超過60秒，晚期減速無減速或偶發(fā)變異減速＜30秒加速（足月兒）20min內(nèi)＜1次加速超過15次/min，持續(xù)15秒20min內(nèi)≥2次加速超過15次/min，持續(xù)＞15秒處理全面評估胎兒情況、生物物理評分，及時終止妊娠觀察或進一步評估高危妊娠監(jiān)護預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力3.胎兒電子監(jiān)護(2)縮宮素激惹試驗（OCT）是通過使用縮宮素誘導(dǎo)宮縮，并用監(jiān)護儀記錄胎心率變化，觀察20分鐘內(nèi)宮縮時胎心的變化，了解胎盤一過性缺氧的負荷變化，測定胎盤功能和胎兒的儲備能力。宮縮要求：≥3次/min，每次持續(xù)≥40秒。高危妊娠監(jiān)護預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力3.胎兒電子監(jiān)護(2)縮宮素激惹試驗（OCT）陽性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速，可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速胎心率基線變異減少，胎動后無FRH增快，為OCT陽性?？梢蛇^度刺激：宮縮＞5次/min，或?qū)m縮持續(xù)＞90秒

不滿意OCT：宮縮頻率＜3次/min或出現(xiàn)無法解釋圖形。高危妊娠監(jiān)護目前主要采用多普勒血流頻譜分析，主要指標包括S/D、阻力指數(shù)（RI）和搏動指數(shù)（PI），判斷胎兒宮內(nèi)有無缺氧。妊娠晚期，當臍動脈血流S/D＞3，RI＞0.7，PI＞1.7時，提示胎兒宮內(nèi)窘迫。4.胎兒臍血流檢查5.胎兒心電圖監(jiān)測高危妊娠監(jiān)護分娩期胎膜未破，宮口能容受時；羊水顏色結(jié)合混濁度分為4度：Ⅰ度：清亮，無色透明，可見毛發(fā)及漂浮胎脂為正常。Ⅱ度：淡黃色半透明，可見胎脂，隱約可見毛發(fā)，為可疑異常。Ⅲ度：黃色不透明，胎脂毛發(fā)均不可見，提示胎糞污染。Ⅳ度：黃綠或深綠，不透明，看不見胎脂毛發(fā)，提示胎兒嚴重宮內(nèi)窘迫。6.羊膜鏡檢查高危妊娠監(jiān)護三、胎盤功能監(jiān)測(一)雌三醇（E3）測定1.尿雌三醇

正常為＞15mg/24h，10~15mg/24h為警戒值，＜10mg/24h為危險值。若妊娠晚期連續(xù)多次測得此值＜10mg/24h，表示胎盤功能低下。高危妊娠監(jiān)護三、胎盤功能監(jiān)測(一)雌三醇（E3）測定2.雌激素/肌酐（E/C）比值測定

E/C比值＞15為正常值，10~15為警戒值，＜10為危險值。3.血清雌三醇

足月時該值下限為40nmol/L，若低于此值，表示胎兒胎盤功能低下。高危妊娠監(jiān)護三、胎盤功能監(jiān)測（二）血清胎盤生乳素（HPL）測定妊娠足月HPL值為4~11mg/L，若＜4mg/L，或突然降低50%，提示胎盤功能低下。（三）血清妊娠特異性糖蛋白（PSβ1G）

于妊娠足月時，該值＜170mg/L，提示胎盤功能低下。（四）血清縮宮素酶持續(xù)低值——胎盤功能不良；急劇下降——胎盤功能障礙。高危妊娠監(jiān)護三、胎盤功能監(jiān)測（五）陰道脫落細胞檢查舟狀細胞成堆、無表層細胞、嗜伊紅細胞指數(shù)（EI）＜10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。舟狀細胞極少或消失，有外底層細胞出現(xiàn)、嗜伊紅細胞指數(shù)（EI）＞10%、致密核多者，提示胎盤功能減退。高危妊娠監(jiān)護四、胎兒成熟度的監(jiān)測（一）臨床評估①明確胎齡，≥37周肺透明膜發(fā)病率幾乎為零

②用胎兒發(fā)育指數(shù)估計胎兒肺成熟度（二）超聲檢查①胎頭雙頂徑＞8.5cm，表示胎兒體重＞2500g，提示胎兒成熟。②胎盤Ⅲ級，胎兒已成熟。高危妊娠監(jiān)護四、胎兒成熟度的監(jiān)測（三）羊水成熟度分析1.肺

①羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）≥2②磷脂酰甘油（PG）：占羊水總磷脂的16%，在孕35周可測出，逐漸增加至足月，測出PG提示胎肺成熟。準確率高于L/S。③泡沫試驗或震蕩試驗：兩管均有完整泡沫環(huán)，胎肺成熟。高危妊娠監(jiān)護四、胎兒成熟度的監(jiān)測（三）羊水成熟度分析1.羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）≥2提示肺成熟。

2.磷脂酰甘油（PG）：占羊水總磷脂的16%，在孕35周可測出，逐漸增加至足月，測出PG提示胎肺成熟。準確率高于L/S。

3.泡沫試驗或震蕩試驗：兩管均有完整泡沫環(huán)，胎肺成熟。高危妊娠監(jiān)護四、胎兒成熟度的監(jiān)測（三）羊水成熟度分析4.腎臟：羊水中肌酐含量≥176.8μmol/L（2mg/dl）5.肝臟：羊水中膽紅素類物質(zhì)△OD450﹤0.026.唾液腺：羊水淀粉酶值≥450U/L7.皮膚：羊水中脂肪細胞出現(xiàn)率達20%03高危妊娠的處理高危妊娠的處理一般處理：篩查；補充營養(yǎng)；增加休息產(chǎn)科處理：注射葡萄糖、維生素C；間歇吸氧；產(chǎn)前監(jiān)護；分娩期監(jiān)護；產(chǎn)褥期處理對癥處理：遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷；妊娠期并發(fā)癥和合并癥的處理04高危妊娠的護理措施高危妊娠的處理1.一般護理：飲食、休息（左側(cè)臥位）2.病情觀察：①觀察一般情況：血壓、心率；②觀察有無陰道流血、流水、腹痛，做好胎兒監(jiān)護，監(jiān)測胎心率；③有異常及時報告醫(yī)生，及時處理。3.檢查及治療護理4.家庭自我監(jiān)護指導(dǎo)（特別是胎動計數(shù)）5.心理護理05小結(jié)小結(jié)胎兒生長發(fā)育監(jiān)測胎兒安危的監(jiān)測胎盤功能監(jiān)測：雌三醇、血清胎盤生乳素、等胎兒成熟度監(jiān)測：臨床評估、超聲檢擦、羊水成熟度分析胎心：110～160次/min胎動：≥6次/2h胎心監(jiān)護胎心率基線一過性變化：加速、減速05隨堂測驗隨堂測驗1.產(chǎn)檢項目中能夠反應(yīng)胎兒生長發(fā)育狀況最重要的指標是A.孕婦體重

B.胎方位

C.宮高與腹圍

D.胎動

E.胎心率隨堂測驗2.孕婦自我監(jiān)測胎兒安危最簡單有效的方法是A.胎動計數(shù)

B.計算孕齡

C.測量體重

D.睡眠情況

E.情緒波動隨堂測驗3.羊水中能夠反映胎兒肺成熟度的物質(zhì)是A．肌酐值

B．卵磷脂／鞘磷脂比值(L／S)C．膽紅素值

D．淀粉酶值

E．尿酸值

隨堂測驗(4～6題共用備選答案)A．早期減速B．晚期減速

C．變異減速D．NST有反應(yīng)

E．OCT陰性4．表示胎兒宮內(nèi)窘迫的是5．反映臍帶受壓的是6．說明胎兒儲備能力良好的是高危兒管理01胎兒宮內(nèi)窘迫目錄02新生兒窒息掌握胎窘、新生兒窒息的定義、臨床表現(xiàn)、處理原則；熟悉胎窘的病理生理；了解胎窘、新生兒窒息的病因。能夠?qū)Ω呶哼M行護理。尊重、關(guān)心產(chǎn)婦，培養(yǎng)職業(yè)道德感。學(xué)習(xí)目標知識目標能力目標素質(zhì)目標重難點重點：胎窘及新生兒窒息的定義、臨床表現(xiàn)、處理原則難點：胎窘的病理生理01胎兒宮內(nèi)窘迫01定義04臨床表現(xiàn)02病因06護理措施胎兒宮內(nèi)窘迫03病理生理05處理原則01定義04臨床表現(xiàn)02病因06護理措施胎兒宮內(nèi)窘迫03病理生理05處理原則定義胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及胎兒健康和生命的綜合癥狀，稱為胎兒窘迫。根據(jù)胎兒窘迫發(fā)生的速度，又分為

①急性胎兒窘迫：多發(fā)生于臨產(chǎn)過程中；

②慢性胎兒窘迫：多發(fā)生于妊娠晚期，產(chǎn)婦多伴有妊娠合并癥或并發(fā)癥。01定義04臨床表現(xiàn)02病因06護理措施胎兒宮內(nèi)窘迫03病理生理05處理原則病因凡是影響母兒間血氣交換的不利因素均可引起胎窘1）母體血液含氧量不足：是主要因素2）母體與胎兒間血氧運輸及交換障礙3）胎兒自身因素病因胎兒急性缺氧1）前置胎盤、胎盤早剝2）臍帶異常3）母體嚴重血液循環(huán)障礙導(dǎo)致胎盤灌注急劇減少4）縮宮素使用不當，宮縮過強或不協(xié)調(diào)宮縮5）孕婦使用麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑病因胎兒慢性缺氧1）母體血液含氧量不足：2）子宮胎盤血管因素導(dǎo)致絨毛間隙血液灌注量不足3）胎兒因素導(dǎo)致胎兒運輸及利用氧能力下降01定義04臨床表現(xiàn)02病因06護理措施胎兒宮內(nèi)窘迫03病理生理05處理原則病理生理胎兒缺氧早期，首先興奮交感神經(jīng)，血壓上升，心率加快，胎兒血流重新分布，腎血流量減少，胎兒尿量減少，羊水減少；繼續(xù)缺氧，刺激迷走神經(jīng)，重要臟器缺血缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)功能受抑制，胎動減少，胎心基線變異減少甚至消失。腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛，胎糞排出。重度缺氧，胎兒呼吸加深，吸入羊水，導(dǎo)致出生后新生兒吸入性肺炎。01定義04臨床表現(xiàn)02病因06護理措施胎兒宮內(nèi)窘迫03病理生理05處理原則臨床表現(xiàn)1.急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期多因臍帶因素、胎盤早剝、宮縮過強及持續(xù)時間長，產(chǎn)婦處于低血壓、休克等引起。O2O2O2O2臨床表現(xiàn)1.急性胎兒窘迫（1）胎心率異常：是急性胎兒窘迫最明顯的臨床征象。缺氧早期：胎心率增快＞160次/min；繼續(xù)缺氧：胎心率減慢＜110次/min。（2）羊水胎糞污染：不是胎兒窘迫的征象。胎心正常，不需處理；若胎心監(jiān)護異常，存在宮內(nèi)缺氧，會引起胎糞吸入綜合征。臨床表現(xiàn)1.急性胎兒窘迫（3）胎動異常：頻繁→→轉(zhuǎn)弱、減少→→最終消失。（4）酸中毒：破膜后，檢查頭皮血，進行血氣分析。PH值＜7.20（正常值7.25～7.35）PO2＜10mmHg（正常值15～30mmHg）PCO2

＞60mmHg（正常值5～55mmHg）臨床表現(xiàn)2.慢性胎兒窘迫多發(fā)生在妊娠末期。多因孕婦全身疾病或妊娠疾?。ㄈ迅甙Y、過期妊娠）引起胎盤功能不全或胎兒因素所致。O2O2O2O2臨床表現(xiàn)2.慢性胎兒窘迫（1）胎動減少或消失：胎動減少是胎兒缺氧的重要表現(xiàn)，胎動消失24h后胎心音也消失。（2）胎兒電子監(jiān)護異常：胎動時胎心率加速不明顯，基線變異頻率＜5bpm；NST無反應(yīng)型，OCT可見晚期或變異減速。臨床表現(xiàn)2.慢性胎兒窘迫（3）胎盤功能低下：24小時尿E3值若急驟減少30～40%；于妊娠末期多次測定在10mg/24h以下；隨意尿E/C＜10，提示胎盤功能不良。01定義04臨床表現(xiàn)02病因06護理措施胎兒宮內(nèi)窘迫03病理生理05處理原則處理原則1.急性胎兒窘迫：改善缺氧狀態(tài)，停用縮宮素，糾正脫水及低血壓。2.慢性胎兒窘迫：應(yīng)針對病因，視窘迫的嚴重程度、胎兒成熟度和孕周決定處理。胎兒情況尚可：左側(cè)臥位，定時吸氧，積極治療孕婦合并癥，促進胎盤供血改善，盡量延長孕周；如果情況難以改善，已接近足月妊娠，估計胎兒娩出后生存機會極大者，可以考慮剖宮產(chǎn)。處理原則1、一般護理2、做好終止妊娠準備3、做好新生兒搶救和復(fù)蘇準備4、心理護理01定義04臨床表現(xiàn)02病因06護理措施胎兒宮內(nèi)窘迫03病理生理05處理原則護理措施1、一般護理慢性胎兒窘迫：指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位，低流量吸氧，每日3次，每次30分鐘，改善胎兒缺氧狀況。嚴密監(jiān)測胎心變化，每15～30分鐘聽胎心1次或胎心監(jiān)護，注意胎動變化。積極治療并發(fā)癥及合并癥。護理措施2、做好終止妊娠準備宮口未開全，估計短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩、胎心率＜110次/min、OCT出現(xiàn)晚期減速、重度變異減速，應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜。如果宮口開全，胎先露部已達坐骨棘平面以下3cm者，在吸氧的同時應(yīng)盡快陰道手術(shù)助產(chǎn)，盡快結(jié)束分娩。護理措施3、做好新生兒搶救和復(fù)蘇準備稠厚胎糞污染者應(yīng)在胎頭娩出后立即清理上呼吸道，新生兒活力差則要立即氣管插管洗凈氣道后再行正壓通氣。4、心理護理02新生兒窒息01定義04處理原則02病因新生兒窒息03臨床表現(xiàn)05護理措施01定義04處理原則02病因新生兒窒息03臨床表現(xiàn)05護理措施定義新生兒窒息：指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸，或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。01定義04處理原則02病因新生兒窒息03臨床表現(xiàn)05護理措施病因1.胎兒窘迫

胎兒宮內(nèi)缺氧，出生前未糾正，出生后表現(xiàn)為新生兒窒息2.呼吸中樞受到抑制或者損害

呼吸中樞受損麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑的使用，使呼吸中樞受到抑制3.早產(chǎn)、呼吸道畸形、肺發(fā)育不良01定義04處理原則02病因新生兒窒息03臨床表現(xiàn)05護理措施臨床表現(xiàn)

1.輕度窒息（青紫窒息）

新生兒面部與全身皮膚呈青紫色；呼吸表淺或不規(guī)律；心跳規(guī)則有力,心率減慢（80～120次/min）；對外界刺激有反應(yīng)，肌肉張力好，四肢稍屈；喉反射存在；搶救不及時轉(zhuǎn)為重度窒息。根據(jù)Apgar評分，分為輕度窒息（4～7分）和重度窒息（0-3分）。臨床表現(xiàn)2.重度窒息（蒼白窒息）

皮膚蒼白，口唇暗紫；無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；心跳不規(guī)則且弱，心率<80次/分；對外界刺激無反應(yīng)，肌肉張力松弛；喉反射消失；搶救不及時導(dǎo)致死亡。根據(jù)Apgar評分，分為輕度窒息（4～7分）和重度窒息（0-3分）。01定義04處理原則02病因新生兒窒息03臨床表現(xiàn)05護理措施處理原則1.早期預(yù)測估計胎兒缺氧,娩出后有窒息危險,提早做好復(fù)蘇準備2.及時復(fù)蘇：A.清理呼吸道（airway）B.建立呼吸，增加通氣（breath）C.維持正常循環(huán)（circulation）D.藥物治療（drug