強直性脊柱炎6

強直性脊柱炎（AS）主要累及中軸關節(jié)，少數(shù)脊柱強直骶髂關節(jié)炎是本病標志有家族聚集現(xiàn)象HLA—B27

：90%患者陽性發(fā)病男：女=5：1，20-40歲為高峰，45歲后發(fā)病少見本病有時出現(xiàn)于反應性關節(jié)炎，銀屑病，潰瘍性結腸炎，克隆病稱為繼發(fā)AS，但大多為原發(fā)AS難于早期診斷患病5年高達30-50%左右的致殘率嚴重威脅著我國人民的心身健康我國患病率:0.26-0.35%現(xiàn)有AS患者＞400萬人病因和發(fā)病機制自身免疫性疾病，歸屬于風濕病范疇，其病因尚未明確病因未明強直性脊柱炎主要致病機理是遺傳臨床上約10-30%有明顯家族發(fā)病傾向HLA-B27被公認為是最基本的遺傳因素正常人群的B27陽性率因種族和地區(qū)不同差別很大歐洲的白種人為4%~13%，我國為2%~7%，AS患者的B27的陽性率在我國患者達91%。AS臨床表現(xiàn)—關節(jié)表現(xiàn)1、骶髂關節(jié)：90%的AS患者首先累及骶髂關節(jié)，雙側對稱，出現(xiàn)持續(xù)或間歇的腰骶部或臀部疼痛，往往伴有晨僵。骶髂關節(jié)檢查：（1）4字試驗：臀部出現(xiàn)疼痛，提示屈腿側骶髂關節(jié)炎。（2）骨盆分離試驗：臀部出現(xiàn)疼痛，也提示骶髂關節(jié)病變。（3）骨盆擠壓試驗：骶髂關節(jié)局部出現(xiàn)疼痛提示骶髂關節(jié)炎。

2、脊柱病變：可停止在骶髂關節(jié)，少數(shù)累及脊柱，從腰椎至胸椎和頸椎，約3%AS患者先累及頸椎再向下發(fā)展，主訴背痛，腰活動受限，體檢腰前屈側彎轉身均受限。脊柱檢查方法：（1）胸廓活動度：直立，用刻度軟尺測第四肋間水平，深吸氣末和深呼氣末之間差，<5cm為異常。（2）枕—墻矩：背站墻直立，雙足跟貼墻，雙腿伸直，測枕骨結節(jié)與墻之間的水平距，正常為0。（3）Schober試驗：直立，背部正中線髂嵴水平作一標記為0向下5cm，向上10cm作標記，然后彎腰，雙膝直立，測量兩個標記距離，若增加<4cm為異常。3、外周關節(jié)炎：30%以上有周圍關節(jié)癥狀，尤以青少年為常見，髖關節(jié)受累為常見，主訴髖痛及大腿內側痛，1/3患者因髖關節(jié)嚴重受侵引起關節(jié)強直，功能喪失致殘。膝、踝、足、腕、肩等關節(jié)也可受累，出現(xiàn)急性關節(jié)炎癥狀，以下肢多見，多不對稱。

4、肌腱端?。嚎杀憩F(xiàn)為足跟，足底痛，坐骨結節(jié)，大轉子，脛骨結節(jié)痛等AS臨床表現(xiàn)—關節(jié)外表現(xiàn)（1）1、全身癥狀：起病隱匿，可出現(xiàn)疲乏，體重下降，低熱；2、眼部：虹膜炎占10-33%；3、肺間質纖維化10%，多在上肺；4、心血管少見，主動脈瓣關閉不全5-10%5、腎臟：IgA腎病和腎淀粉樣變，即使出現(xiàn)

腎病理改變，腎小球功能一般不受損傷AS臨床表現(xiàn)—關節(jié)外表現(xiàn)（2）6、神經系統(tǒng)：可出現(xiàn)馬尾綜合征：小腿和臀部疼痛，腸道和膀胱癥狀及神經功能缺失，脊髓造影可以發(fā)現(xiàn)椎管狹窄或壓迫損傷，常見腰骶部蛛網膜憩室，可能為蛛網膜炎所致；7、前列腺炎發(fā)生率高于正常人群。AS的輔助檢查實驗室檢查放射學檢查X線檢查：骨盆正位、腰椎正側位CT檢查：適于早期診斷CT介入活檢骶髂關節(jié)炎的X線分級0級，正常（normal）1級，可疑骶髂關節(jié)炎（suspicious）2級，輕度骶髂關節(jié)炎（minimal）3級，中度骶髂關節(jié)炎（moderate）4級，骶髂關節(jié)強直（ankylosis）骶髂關節(jié)：根據(jù)紐約標準分為：0級：正常骶髂關節(jié)。I級：骨質疏松，關節(jié)間隙增寬，可疑骨質侵蝕和關節(jié)面模糊。

II級：微小關節(jié)破壞，關節(jié)邊緣模糊，略有硬化，可見囊性變。

III級：關節(jié)破壞和重建表現(xiàn)，關節(jié)間隙明顯變窄，邊緣模糊，明確囊性變，關節(jié)兩側硬化，密度增高。

IV級：以硬化為主，關節(jié)間隙消失，關節(jié)融合或強直。診斷強直性脊柱炎的紐約標準

（1966年）臨床標準：

1.腰椎在所有3個平面的活動均受限：前屈、側屈、背伸2.腰骶結合部或腰椎疼痛3.在第4肋間隙水平測量的擴胸度2.5cm肯定AS：

至少1條臨床標準+3級以上雙側骶髂關節(jié)炎；或3級以上單側骶髂關節(jié)炎/雙側2級骶髂關節(jié)炎+臨床標準第1條或同時具備臨床標準第2，3條可能AS：

3級以上雙側骶髂關節(jié)炎不具備臨床標準診斷強直性脊柱炎的紐約標準

（1984年修訂）臨床標準：

1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕，休息后不消失 2.腰椎活動受限（矢狀面與額狀面） 3.擴胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：

至少1條臨床標準+3級以上單側骶髂關節(jié)炎或雙側2級骶髂關節(jié)炎2002年全國AS研討會診斷方案

1、臨床標準⑴腰和（或）脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適；或不對稱性外周寡關節(jié)炎，尤其是下肢寡關節(jié)炎，癥狀持續(xù)≥6周。

⑵夜間痛或晨僵≥0.5h

⑶活動后緩解。

⑷足跟痛或其他肌腱附著點病。

⑸虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史。

⑹AS家族史或HLA-B27陽性。

⑺非甾類抗炎藥（NSAIDs）能迅速緩解癥狀。2、影像學或病理學⑴雙側X線SIJ≥Ⅲ級。⑵雙側CTSIJ＞Ⅱ級。⑶CTSIJ不足Ⅱ級者，可行MRI檢查，如表現(xiàn)軟骨破壞，關節(jié)旁水腫和（或）廣泛脂肪沉積，尤其動態(tài)增強檢查關節(jié)或關節(jié)旁增強強度＞20%，且增強斜率10%/min者。⑷骶髂關節(jié)病理學檢查顯示炎癥等。3、診斷符合臨床表現(xiàn)第1項及其他各項中之3項，以及影像學，病理學標準之任何一項等，可診斷AS幼年強直性脊柱炎（JAS）：

尚無統(tǒng)一診斷標準，歸納臨床有以下特點：1、16歲以前發(fā)病。2、男性占絕大多數(shù)。3、外周關節(jié)幾乎必定受累，并常作為第一癥狀，但均以下肢關節(jié)為多，尤其是膝、髖及踝關節(jié)。4、肌腱末端附著點炎。5、血清RF陰性。

6、HLA—B27陽性。

7、陽性家族史。

8、眼虹膜或葡萄膜炎。

9、中軸關節(jié)癥狀。

10、除外各種感染因素所致關節(jié)炎。AS的鑒別診斷機械性腰痛椎間盤突出其它脊柱關節(jié)病與類風濕關節(jié)炎髂骨致密性骨炎DISH（彌漫性特發(fā)性骨肥厚）骶髂關節(jié)感染（普通菌，Tb）下腰背疼痛AS的治療尚無根治方法；注意疾病教育、維持良好姿勢、體育鍛煉；非甾體抗炎藥是癥狀治療的首選；對大量抗炎藥不能控制癥狀者可給與糖皮質激素；單關節(jié)積液可關節(jié)腔注射長效制劑；柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤或雷公藤慢作用藥應用；一些男性難治性AS患者可應用反應停；抗腫瘤壞死因子(TNFα)制劑治療活動性或對上述治療無效的AS外科手術:髖關節(jié)置換藥物治療—柳氮磺吡啶AS治療的首選藥物適用于改善AS患者的外周關節(jié)炎對并發(fā)的前色素膜炎有預防復發(fā)和減輕病變的作用；對中軸關節(jié)病變的治療作用及改善疾病預后的作用均缺乏證據(jù)；用量為每日2.0g,分2～3次口服,用藥后4～6周起效,維持1～3年副作用有胃腸道反應，皮疹，血象改變，肝功異常等藥物治療—甲氨蝶呤AS患者經柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時可采用；對外周關節(jié)炎、腰背痛、發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn),以及血沉(ESR)和C-反應蛋白(CRP)水平有改善作用,而對中軸關節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)；7.5～15mg,個別重癥者可酌情增加劑量,口服或注射,每周1次,療程0.5～3年不等副作用有胃腸道反應，骨髓抑制，脫發(fā)，口腔炎，血象改變，肝功能損害等。藥物治療—反應停抑制TNF-α的表達、阻斷白細胞趨化和吞噬，達到免疫調節(jié)作用明顯改善AS臨床癥狀、ESR及CRP初始劑量50mg/d,每10d遞增50mg,至200mg/d維持不良反應有致畸作用，嗜睡、口渴、白細胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。藥物治療—生物制劑英夫利昔單抗(Infliximab)：抗腫瘤壞死因子（TNFα）單克隆抗體3～5mg/kg,靜脈滴注,間隔4周重復1次外周關節(jié)炎、肌腱末端炎及脊柱癥狀,以及C反應蛋白均可得到明顯改善不良反應有感染,嚴重過敏及狼瘡樣病變等依那西普(Etanercept)：重組人可溶性TNFα受體融合蛋白25mg,皮下注射,每周2次,1-2周起效，連用4個月；80%晨僵,脊背痛,肌腱末端炎,擴胸度,ESR和CRP等明顯改善；不良反應少，主要為感染物理治療及肌松劑中軸及外周關節(jié)活動度的下降和進行性脊柱后凸是導致疾病癥狀出現(xiàn)的主要因素，而這些則是疼痛、關節(jié)僵硬和肌肉痙攣所引起的。合適的定期鍛煉對于強直性脊柱炎患者尤其重要，以保持其功能和姿態(tài)。針對姿態(tài)、活動度及力量的物理治療和應用肌松劑對患者是有益的。聯(lián)合應用止痛劑和肌松劑對于有嚴重肌肉痙攣的患者是有效的中醫(yī)中藥中醫(yī)藥學者一直致力于強直性脊柱炎的研究，試圖從祖國醫(yī)藥中尋找到治療的良方。雖然取得了一定的成效，但是眾說紛紜，尚無統(tǒng)一的意見和