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文檔簡介
強直性脊柱炎的診斷及治療進展概述強直性脊柱炎是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病,主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱脊突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié),并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。與人類白細胞抗原(HLA-B27)相關(guān)。其病因不明,與感染、免疫和遺傳因素有關(guān)起病緩慢隱匿,多發(fā)生于40歲以下,20-30歲為高發(fā)年齡。男女發(fā)病比例約為5-10:1臨床表現(xiàn)腰骶部僵硬和疼痛多為首發(fā)癥狀,隱匿起病,夜間疼痛加重、翻身困難,晨起腰背部僵硬感,活動后可明顯減輕。癥狀從骶髂部緩慢向上延伸,最終部分患者出現(xiàn)全脊柱僵硬。附著點炎肌腱/韌帶的骨附著點炎引起的疼痛如足跟、足底、脛骨結(jié)節(jié)痛為本病特征之一。50%的患者以外周關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀。外周關(guān)節(jié)受累常呈非對稱性分布,大關(guān)節(jié)多于小關(guān)節(jié)。下肢關(guān)節(jié)多于上肢關(guān)節(jié)??捎型庵荜P(guān)節(jié)病變。眼部虹膜炎可見于1/4的患者,甚至為首發(fā)癥狀。此外還可出現(xiàn)肺上葉纖維化、肺大皰樣變、IgA腎病和腎淀粉樣病變、主動脈瓣關(guān)閉不全等。
臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)體格檢查包括:骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為早期的陽性體征,隨病情進展可見腰椎前突變平,脊柱各個方向活動受限。檢查方法有:腰椎活動度試驗、指-地距、枕-墻距、胸廓活動度、4字試驗等。1984年修訂的紐約標準X線片(必要條件)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上,單側(cè)3級以上臨床表現(xiàn):
炎性下腰痛持續(xù)3個月(休息不能緩解,活動后緩解)必要條件+臨床
腰椎活動受限表現(xiàn)中至少1項(前后及側(cè)屈方向)可確診為AS
胸廓活動度減少(較同年齡、性別的正常人)診斷AS患者早期表現(xiàn)常不典型,放射學標準只反映骶髂關(guān)節(jié)的形態(tài)學變化,當骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)放射學改變時患者發(fā)病可能已非早期,不利于早期治療。因此對于這些暫時不符合上述標準者,可參考有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)的診斷標準進行治療,目前這些標準主要包括歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組(ESSG)和2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估工作組(ASAS)推薦的中軸型SpA的分類標準。ESSG標準臨床上對于一些病情較輕或不典型,尚不能完全符合紐約標準的患者可參照ESSG診斷標準。其內(nèi)容主要包括:炎性腰背痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎,并附加以下項目中的任何一項即可診斷:①陽性家族史;②銀屑病;③炎性腸病;④關(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉;⑤雙側(cè)臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂關(guān)節(jié)炎。或2009年ASAS中軸型SpA的分類標準
(起病年齡<45歲,腰背痛≥3個月)**
SpA特征:炎性腰背痛(IBP)關(guān)節(jié)炎起止點炎(跟腱)眼葡萄膜炎指(趾)炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對NSAIDs反應(yīng)良好SpA家族史HLA-B27陽性CRP升高影像學提示骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1條SpA特征**HLA-B27陽性+≥2條SpA特征**
*影像學提示骶髂關(guān)節(jié)炎:MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性(急性)炎癥(明確的骨髓水腫或骨炎),高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎明確的骶髂關(guān)節(jié)炎放射學改變(根據(jù)1984年修訂的紐約標準)敏感性82.9%,特異性
84.4%;n=649患者有慢性背痛,并且起病年齡
<45歲.單獨影像學(骶髂關(guān)節(jié)炎的敏感性為66.2,特異性為97.3%.**CRP升高是SpA特征中的一項RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2009;68:777-783.
2009年ASAS中軸型SpA的分類標準
在臨床研究中能可靠分類患者,有利于早期中軸型SpA患者的診斷與治療。強調(diào)了HLA-B27和MRI對早期SpA的重要意義無影像結(jié)果時,如患者HLA-B27陽性并有≥2個其他SpA臨床特征也可診斷ASMRI提示骶髂關(guān)節(jié)炎病變早于平片,比CT優(yōu)越,明確的骨髓水腫或骨炎提示活動性急性炎癥,加一條其他SpA臨床特征可診斷AS,提高了SpA的敏感性和特異性鑒別診斷1.類風濕關(guān)節(jié)炎(RA):①AS在男性多發(fā)而RA女性居多。②AS無一例外有骶髂關(guān)節(jié)受累,RA則很少有骶髂關(guān)節(jié)病變。③AS為全脊柱自下而上地受累,RA只侵犯頸椎。④外周關(guān)節(jié)炎在AS為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對稱性,且以下肢關(guān)節(jié)為主;在RA則為多關(guān)節(jié)、對稱性和四肢大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。⑤AS無類風濕結(jié)節(jié)。⑥AS的RF陰性,而RA的陽性率占60%~95%。⑦AS以HLA-B27陽性居多,而RA則與HLA-DR4相關(guān)。鑒別診斷2.椎間盤突出:椎間盤突出是引起炎性腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱,無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn),所有實驗室檢查包括血沉均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。鑒別診斷3.髂骨致密性骨炎
生育后女性多見
病變位于骶髂關(guān)節(jié)之中下2/3,有明顯的骨硬化區(qū)且多呈三角形
關(guān)節(jié)面及骨質(zhì)無破壞,關(guān)節(jié)間隙整齊、清晰治療目前對于AS的治療尚無根治方法,但是AS患者如能得到及時診斷及合理治療,可以控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療,緩解疼痛和發(fā)僵,控制或減輕炎癥,保持良好姿勢,防止脊柱或關(guān)節(jié)變形,必要時矯正畸形關(guān)節(jié),以達到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。
AS的治療目標
緩解癥狀體征(消除或盡可能最大程度地減輕癥狀)恢復(fù)功能(最大程度地恢復(fù)患者身體功能)防止關(guān)節(jié)損傷(防止新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強直和脊柱變形)提高生活質(zhì)量(包括社會經(jīng)濟學因素、工作、病退、退休等)防止脊柱疾病并發(fā)癥(防止脊柱骨折、屈曲性攣縮,特別是頸椎)
中華醫(yī)學會風濕病學分會,《中國風濕病學會雜志》2010;14(8):557-560黃烽等,《中國醫(yī)學雜志》2011;91(11):725-729ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療推薦ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導運動物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑沙利度胺
藥物治療①非甾體抗炎藥(NSAIDs)
其機制是抑制還氧化酶,減少前列腺素的合成,從而產(chǎn)生抗炎的功效,可較快緩解患者的腰背痛及由其他附著點炎引起的疼痛,改善關(guān)節(jié)腫痛及晨僵。同時使用2種及以上的NSAIDs不僅不會增加療效,反而會增加藥物不良反應(yīng)。
對于疾病發(fā)展進程無有效的阻斷作用,應(yīng)與改善病情抗風濕藥(DMARDs)聯(lián)合應(yīng)用。常用NSAIDs有塞來昔布、美洛昔康等。
②
DMARDs,臨床上常用的有柳氮磺吡啶(SASP)、甲氨碟嶺(MTX)、來氟米特(LEF)、沙利度胺(thalidomide)等,DMARDs能延緩病情,改善關(guān)節(jié)腫痛、僵硬癥狀,降低炎癥水平,減輕關(guān)節(jié)破壞,但對增強脊柱關(guān)節(jié)活動度、改善疾病預(yù)后均缺乏證據(jù)。③生物制劑:針對腫瘤壞死因子-α的生物治療,臨床常用藥物有阿達木單抗(Adalimumab)、英夫利昔單抗(in?iximab)、依那西普(etanercept)如益塞普。在臨床中應(yīng)用生物制劑能較快地改善癥狀。用藥期間應(yīng)定期檢測血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能。④糖皮質(zhì)激素(CS)不主張口服或靜脈全身應(yīng)用,因其不良反應(yīng)大,且不能阻止AS的病程。主要用于局部痛點注射來治療。治療合并頑固性肌腱端炎、髖關(guān)節(jié)受累、虹膜炎等選用TNF抑制劑,越早使用,療效越明顯,越能降低復(fù)發(fā)髖關(guān)節(jié)受累者預(yù)后差,需積極多藥聯(lián)合治療柳氮+MTX柳氮+沙利度胺MTX+TNF抑制劑外科治療髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強直和畸形是本病致殘的主要原因。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳選擇,置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制,部分患者的功能恢復(fù)正常或接近正常。置入關(guān)節(jié)的壽命90%達10年以上。運動鍛煉作用:可以緩解癥狀防止脊柱和關(guān)節(jié)殘疾提高生活質(zhì)量增強肌肉力量增加肺活量方式:體操、太極拳、游泳時間:每周至少5次,每次半小時小結(jié)采用2009年ASAS對SpA分類新標準,重視HLA-B27和MRI在SpA早
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