彌漫性甲狀腺疾病的超聲診斷2

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院

蔣瑩彌漫性甲狀腺疾病

的超聲診斷1CHENLI解剖概要

甲狀腺位于頸前中部，分左、右兩側葉，形似盾牌，上起自甲狀軟骨，下至第6頸椎平面，氣管的前方。它貼附在喉及氣管的兩側，隨吞咽而上下移動。甲狀腺兩側葉的連接處稱峽部，呈方形，位于第2～4氣管軟管環(huán)之前。約有40％的人，峽部上緣有一垂直向上的錐體葉,上可達舌骨。2CHENLI3CHENLI

甲狀腺的平均重量為20～25g，不大于30g。側葉長3～5cm，寬2～3cm，厚約l～2cm。甲狀腺組織可異位生長，異位者常見于頸前正中，上起自舌根，下至胸骨柄后或前上縱隔，異位甲狀腺可同樣發(fā)生腫瘤。

解剖概要4CHENLI

頸前由淺部至深部，有皮膚、皮下脂肪、筋膜及頸前肌，深層即甲狀腺組織。甲狀腺由兩層被膜包裹著，內(nèi)層淺薄為甲狀腺固有膜，緊貼于甲狀腺體；外層較厚，由結締組織及彈性纖維組成；兩層之間有動脈或靜脈網(wǎng)。甲狀腺的側方為胸鎖乳突肌，后外為頸總動脈及頸內(nèi)靜脈；兩葉包繞氣管及食管。甲狀腺背側的上下極附著4個甲狀旁腺；再往深層，可見頸長肌及頸椎。

甲狀腺各解剖層次示意圖5CHENLI1、甲狀腺上動脈:是頸外動脈的第一分支，起自其起始部的前壁，行向前下方，至甲狀腺側葉的上極處，分成前后兩支進入腺體的前、背面。2、甲狀腺下動脈:起自鎖骨下動脈的甲狀腺干，呈弓形在第6頸椎水平橫過頸總動脈的后方，潛入甲狀腺側葉的后面，多以兩條分支進入腺體內(nèi)。3、甲狀腺最下動脈:出現(xiàn)率約10%左右，其主要起于頭臂干或主動脈弓，沿氣管頸部前面上升，進入甲狀腺峽部。甲狀腺的動脈分布6CHENLI1、甲狀腺上靜脈：從甲狀腺的上極離開，伴同名動脈注入頸內(nèi)靜脈。2、甲狀腺中靜脈：起自甲狀腺側葉外側緣的中部，血管短而粗，橫過頸總動脈的前方，直接注入頸內(nèi)靜脈。3、甲狀腺下靜脈：起自甲狀腺下極，主要匯入頭臂靜脈。甲狀腺的靜脈分布7CHENLI甲狀腺背面觀及毗鄰8CHENLI生理概要◆、對碘的代謝起主要作用:攝取、貯存碘用于合成甲狀腺素?！艉铣伞①A存和分泌甲狀腺素?！魧θ梭w的發(fā)育、新陳代謝起重要的調(diào)節(jié)作用:能促進蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物的代謝分解?！艏谞钕贋V泡旁細胞分泌降鈣素調(diào)節(jié)血鈣、磷含量。9CHENLI甲狀腺的功能：合成、儲存、分泌甲狀腺素10CHENLI甲狀腺素對能量代謝有重要的影響，分泌過多，可產(chǎn)生尿內(nèi)氮的排出量增加，脂肪貯量降低，肝糖原減少；同時也影響水的代謝和耗氧量增加，臨床可出現(xiàn)消瘦、多汗及心率快等。分泌減少，則引起人體代謝降低及體內(nèi)水的積蓄，而出現(xiàn)粘液性水腫等。11CHENLI（一）檢查前準備一般無需特殊準備。應充分暴露頸前部。（二）儀器甲狀腺系淺表組織器官，應采用實時線陣高頻探頭，如5MHz-7.5MHz以上的探頭，并帶有聚焦裝置，有更好的分辨力，便于觀察微小病變。三、儀器與探測方法12CHENLI（三）體位

1．仰臥位為常規(guī)體位，在頸后及雙肩后墊一枕頭，呈頭低頸高位，充分暴露頸前部，便于超聲探測。

2．側臥位如甲狀腺一側明顯腫大，可采用向健側側臥位，充分暴露檢查區(qū)，了解甲狀腺與周邊的關系。

13CHENLI

常規(guī)先作橫切與縱切檢查，測量橫徑、前后徑等各徑線的大小。并在感興趣區(qū)進一步作縱、橫、斜多切面掃查，最后用彩色多普勒血流顯像觀察甲狀腺腺體內(nèi)血流分布情況，并用頻譜多普勒分別測量病灶內(nèi)血流和甲狀腺上、下動脈的血流參數(shù)。14CHENLI

由淺至深部，首先為頸前皮膚，呈較高回聲的弧形光帶，然后為皮下淺筋膜，包括皮下脂肪組織及頸前淺層肌肉，外側為胸鎖乳突肌，均為中低回聲梭形或長條狀結構。深部正中可見盾形的甲狀腺，氣管位于峽部后方，氣管軟骨呈弧形低回聲帶，氣管腔內(nèi)呈弧形強回聲帶，伴后方氣體聲影，氣管的深部為食管，稍偏左，呈半月形。甲狀腺兩葉的后外方為頸總動脈和頸內(nèi)靜脈。再往后，甲狀旁腺、甲狀腺的小血管、神經(jīng)等，普通超聲難以顯示。切面聲像圖15CHENLI甲狀腺橫切面呈蝶形或馬蹄形，兩側基本對稱，由峽部相連，縱切面呈長梭形或長橢圓形，邊界清晰，包膜規(guī)則整?！?、實質(zhì)回聲中等偏高，略高于肝，光點細，分布均勻，可見血管回聲?！?、可實時觀察到甲狀腺隨吞咽下下移動。正常甲狀腺聲像16CHENLI正常甲狀腺聲像圖17CHENLI

綜合國內(nèi)很多作者測定甲狀腺的徑線如下：前后徑l－2cm，左右徑2－2.5cm，上下徑4－6cm。測量的方法是，縱切掃查時測量上下徑及前后徑，橫切掃查時測量左右徑。正常側葉前后徑、左右徑小于2cm,上下徑4-5cm，峽部前后小于0.5cm。

甲狀腺正常值：18CHENLI1、實質(zhì)可探及低速點狀血流信號在甲狀腺內(nèi)散在分布，靠近甲狀腺上、下極可見纖細的分支狀血流信號。2、甲狀腺上動脈在縱切面時見期呈平直狀進入甲狀腺上極，并分支分布于腺體上部。3、甲狀腺下動脈要橫切時見其于頸總動脈后方橫行入甲狀腺內(nèi)，并向內(nèi)向上分支分布于甲腺下部。4、甲狀腺動脈血流頻譜呈單向層流頻譜。正常甲狀腺彩色、頻譜多普勒表現(xiàn)19CHENLI

超聲探測能提供線索或診斷的甲狀腺病變，可分為三大類：①甲狀腺腫大:各種原因引起甲狀腺增生或腫大者，如甲狀腺功能亢進、單純性甲狀腺腫及結節(jié)性甲狀腺腫等；②甲狀腺炎:如亞急性甲狀腺炎及慢性淋巴性甲狀腺炎；③甲狀腺腫瘤:如甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌等。五、甲狀腺疾病聲像圖20CHENLI

單純性甲狀腺腫

又稱為地方性甲狀腺腫，常見于西北缺碘區(qū)，具有地方性，也有散發(fā)性，妊娠及哺乳期多見。本病是缺碘引起甲狀腺代償性增生所致。如甲狀腺腫位于胸骨后或胸腔內(nèi)，可引起上腔靜脈壓迫綜合征。實驗室檢查：甲狀腺功能基本正常。21CHENLI

早期甲狀腺彌漫性、對稱性腫大，尤其是厚徑增大明顯，表面光滑，輪廓清晰，腺體內(nèi)部回聲減低，一般無腫塊聲像。后期可繼發(fā)結節(jié)，無完整的包膜，境界不清。明顯腫大時可壓迫氣管及上腔靜脈,

部分有囊性變或鈣化。多普勒特征:單純性甲狀腺腫腺體內(nèi)可見散在點狀或分支狀血流信號，較正常甲狀腺無明顯增多或稍增多。甲狀腺上動脈血流速度正常。聲像圖特點22CHENLI23CHENLI24CHENLI

單純性甲狀腺腫大后期甲狀腺內(nèi)回聲增強，不均勻。呈細條狀強回聲，無結節(jié)。25CHENLI

單純性甲狀腺腫大其內(nèi)可見分支狀的血流信號26CHENLI結節(jié)性甲狀腺腫

由于反復缺碘、補碘，從而引起反復增生，由此形成纖維間隔及結節(jié)。質(zhì)地堅硬。甲狀腺功能實驗實檢查基本正常。一般女性多見。常呈散發(fā)性，而且年齡都較大。本病有4%-7%可發(fā)生惡變，應予以注意。結節(jié)性甲狀腺腫，如單發(fā)或數(shù)個結節(jié)，應與腫瘤鑒別。明顯增大時還應與癌作區(qū)分，注意有無惡性變。27CHENLI結節(jié)性甲狀腺腫

鈣化也是結節(jié)性甲狀腺腫的表現(xiàn)之一．由于結節(jié)纖維化以及結節(jié)間纖維組織增生所形成的鈣化灶往往粗大，呈環(huán)狀或弧形，后方伴明顯聲影，且直徑多大于0.5cm；結節(jié)周圍無正常的甲狀腺組織，此可作為與腺瘤的鑒別點，但并非絕對。28CHENLI結節(jié)性甲狀腺腫彩色多普勒特征：由于結節(jié)是一種增生性疾病，結節(jié)周圍的纖維組織使間質(zhì)血管受壓可造成結節(jié)血供不足，因此結節(jié)內(nèi)血流信號的缺乏是增生結節(jié)的典型特征。在結節(jié)性甲狀腺腫中，甲狀腺上動脈血流速度較正常明顯增快。隨著病程的進展．較大的結節(jié)出現(xiàn)液化或鈣化后，甲狀腺上動脈的血流速度也隨之降低。29CHENLI甲狀腺功能亢進

彌漫性毒性甲狀腺腫又稱原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥。指甲狀腺呈彌漫性增生并伴有甲狀腺激素分泌過多的表現(xiàn)。年輕女性多見。臨床表現(xiàn)為氧化過程加速，高代謝活動增強，往往出現(xiàn)心動過速、多汗，食欲亢進，消瘦，手震顫，神經(jīng)過敏等。實驗室檢查：T3、T4明顯增高，TSH減低。30CHENLI二維超聲：1、甲狀腺多呈彌漫性、對稱性、均勻性中度

增大（包括峽部），可增大2－3倍，頸總動

脈及頸內(nèi)靜脈被擠壓向外側移位。2、邊緣光滑，實質(zhì)回聲低至中等，光點分布

均勻或不均勻，一般無結節(jié)。3、伴有腺瘤時，可見相應的腫瘤結節(jié)聲像。4、甲狀腺血管增多，內(nèi)徑增寬，并有搏動感。聲像圖表現(xiàn)31CHENLI甲狀腺明顯增大，實質(zhì)回聲強弱不均勻，實質(zhì)內(nèi)血管行程清晰可見。32CHENLI甲狀腺明顯增大，實質(zhì)回聲強弱不均勻33CHENLI34CHENLI35CHENLI1、輕型甲狀腺功能亢進；甲狀腺腺體內(nèi)點狀血流信增多。腺體上、下極分支狀血流增粗增多。2、重型甲狀腺功能亢進：甲狀腺腺體內(nèi)彌漫性分布的點和分支狀五彩血流信號，呈搏動性閃爍，密集如一片火的海洋，有人稱之為甲狀腺“火海征”。彩色多普勒36CHENLI甲亢CDFI：甲狀腺明顯增大，實質(zhì)內(nèi)血流信號豐富，呈“網(wǎng)絡狀”。37CHENLI甲亢CDFI：甲狀腺明顯增大，實質(zhì)內(nèi)血流信號豐富，呈“火海征”。38CHENLI甲亢CDFI：甲狀腺明顯增大，實質(zhì)內(nèi)血流信號豐富，呈“火海征”。39CHENLI

在亞臨床甲狀腺功能低下及橋本氏甲狀腺炎等彌漫性甲狀腺疾病中都可出現(xiàn)“火海征”聲像。應結合甲狀腺上動脈流速改變及臨床加以鑒別CDFI出現(xiàn)“火海征”并不是甲亢所特有40CHENLI亞甲低是一種缺碘等因索引起的疾病，是地方性甲狀腺腫的一種極輕的類型，少數(shù)患者為甲亢不正確治療后，與前者不屑于同一類型?；颊哂捎诘馊狈Χ鹧錞SH增高。T3、T4下降等代償性改變，其臨床表現(xiàn)不明顯。橋本氏甲狀腺炎為一種自身免疫性疾病，可同時伴有其他自身免疫性疾病。各種原因導致甲狀腺細胞自身抗原的暴露，刺激機體免疫細胞產(chǎn)生自身抗體，與自身抗原結合導致甲狀腺細胞的破壞，使甲狀腺功能受損。41CHENLI甲狀腺動靜脈血流速度均明顯增高，甲狀腺上動脈峰值流速一般超過70cm/s，高的可達200cm/s。血流頻帶增寬，嚴重者呈湍流頻譜，舒張期血流速度亦明顯增高，呈典型高速低阻頻譜圖形，阻力指數(shù)明顯降低。頻譜多普勒42CHENLI入組時間：2006年9月～2007年6月總例數(shù)：586例分組：FT3(2.62-6.49pmol/l)，F(xiàn)T4(9.01-19.04pmol/l)，sTSH(0.35-4.94uIU/ml)n男女平均年齡中位年齡年齡范圍正常組1221033.25±9.8431.0021.00～51.00甲亢組44613131539.90±13.0038.0016.00～83.00甲減組30201042.20±13.4743.0020.00～63.00亞甲亢組85186740.21±13.9037.0020.00～79.00亞甲減組1331038.54±14.4631.0016.00～59.0043CHENLIFT3(pmol/l)FT4(pmol/l)sTHS(uIU/ml)PSV(cm/s)PSV×HR正常組4.48±0.8812.86±1.572.16±0.6932.50±7.852174.33±342.00甲亢組22.04±13.8839.19±16.130.03±0.0598.36±36.999536.20±4538.60甲減組1.86±0.395.29±1.2452.25±38.8238.32±17.372606.81±242.49亞甲亢組4.76±0.8713.84±2.500.03±0.0654.54±18.664108.81±1704.17亞甲減組3.71±0.6410.98±1.1121.95±17.8337.54±16.142583.23±1155.76χ2324.27314.36160.49222.72243.92P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.0144CHENLI聲像圖表現(xiàn)用于診斷甲亢的分析（靈敏度、特異性比較用卡方檢驗）靈敏度(%)特異性(%)約登指數(shù)PSV>8065.02(290/446)93.57(131/140)0.597078.48(350/446)87.86(123/140)0.666085.43(381/446)78.57(110/140)0.64PSV×HR>550082.74(369/446)87.14(122/140)0.70500087.22(389/446)85.00(119/140)0.72450091.03(406/446)81.43(114/140)0.72400094.84(423/446)72.86(102/140)0.6845CHENLIEDV(cm/s)Vm(cm/s)PIRI正常組11.42±3.1618.58±4.741.14±0.310.64±0.09甲亢組41.33±17.5564.37±25.890.91±0.180.58±0.06甲減組16.09±7.7824.49±12.170.96±0.240.58±0.06亞甲亢組23.61±9.5636.36±13.400.87±0.160.60±0.30亞甲減組15.77±7.8924.04±11.940.97±0.130.58±0.04χ2196.24209.4514.5910.24P<0.01<0.01<0.01<0.0546CHENLI甲亢PW：甲狀腺內(nèi)血流速度均明顯增高，呈典型高速低阻頻譜圖形，阻力指數(shù)明顯降低。47CHENLI48CHENLI甲狀腺功能亢進用核素治療前后49CHENLI聲像圖表現(xiàn)甲狀腺體積對判斷預后的相關性最好

橢圓公式V(ml)=0.5236×a×b×c，相加為總體積，按比重＝1，折算成甲狀腺重量判斷預后50CHENLI亞急性甲狀腺炎

又稱病毒性甲狀腺炎，感染性甲狀腺炎，巨細胞性甲狀腺炎。常發(fā)生于呼吸道感染之后，可能為病毒感染后的過敏反應所致。病程中可有發(fā)熱史。多數(shù)表現(xiàn)為甲狀腺突然腫脹，發(fā)硬、吞咽困難及疼痛。實驗室檢查:白細胞升高，T3、T4增高。病變早期為弱回聲光點，均勻分布；后期不均勻，如有鈣化，則顯示強回聲光點和后方衰減現(xiàn)象。51CHENLI亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎的病理變化主要為濾泡細胞組織變性、脫落，以及這些細胞融合成多核巨細胞等，此外細胞間質(zhì)炎性變化形成浮腫狀態(tài)，這些病理狀態(tài)表現(xiàn)在超聲檢查上則為低回聲病灶，且邊界不清，形態(tài)不規(guī)則。52CHENLI患側甲狀腺輕度腫大，腺體內(nèi)光點稀少，回聲減弱。腺體內(nèi)病變區(qū)域不一致，甲狀腺內(nèi)單個或多個片狀低回聲區(qū)，其形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，無包膜回聲。檢查時患側甲狀腺局部壓痛感明顯。治療過程中，觀察病變的圖像有明顯變化，逐步減輕恢復正常。聲像圖表現(xiàn)53CHENLI甲狀