小兒急性闌尾炎5

小兒急性闌尾炎（appendicitis）南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科黃磊概述是引起小兒腹痛且需要腹腔內(nèi)手術(shù)的最常見病因隨年齡增加發(fā)病率增加早期診斷可以預(yù)防穿孔的發(fā)生，膿腫的形成和一些術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)仍以臨床診斷為主，通過病史及體格檢查使臨床醫(yī)生對大部分病例做出診斷。發(fā)病情況6-8%，急診室中急性腹痛患兒最終診斷為闌尾炎的高達(dá)8%發(fā)生有季節(jié)規(guī)律，5-8月與11-2月比較增加11%嬰幼兒少見，誤診率高一、解剖基礎(chǔ)位置：位于右髂窩內(nèi)，結(jié)腸壁三條結(jié)腸帶下端是闌尾的根部，開口于盲腸頂端。闌尾的根部位置不變。沿結(jié)腸帶至盲腸頂端即可找到闌尾。是手術(shù)時尋找闌尾根部的標(biāo)志。闌尾的形狀：細(xì)長的盲管，蚯蚓狀，分回腸前、后位和盲腸后、下位等。長:4-8cm；直徑：0.3-0.5cm體表投影位置:：臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處為McBurney點（麥?zhǔn)宵c）12病因及病理類型病因：梗阻、感染、神經(jīng)支配病理類型：單純性、化膿性、壞疽穿孔性顯微鏡下，急性闌尾炎的粘膜炎癥和壞死是非常明顯的。

這里，粘膜顯示有潰瘍和廣泛的中性粒細(xì)胞滲出物引起的破壞。在急性闌尾炎病例中，中性粒細(xì)胞延伸和通過闌尾壁。結(jié)局:1．炎癥消散單純性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療可以使炎癥消散，且完全治愈，但少數(shù)病人可遺留疤痕，甚至可使管腔狹窄，成為再次發(fā)病的基礎(chǔ)?；撔躁@尾炎部分病人經(jīng)保守治療后，可形成局部限性膿腫，經(jīng)吸收后而愈。

2．感染局限化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎，感染可局限于闌尾周圍，形成闌尾周圍膿腫。大多數(shù)病人經(jīng)治療后可完全吸收，但也有的病人膿腫逐漸增大，甚至可破潰，引起嚴(yán)重后果。

3．感染擴(kuò)散急性闌尾炎在尚未被網(wǎng)膜包裹之前發(fā)生穿孔時，可引起彌漫性腹膜炎，治療不當(dāng)輕者可形成腹腔內(nèi)的殘余膿腫如膈下膿腫。極少病人細(xì)菌栓子可隨血流進(jìn)入門靜脈引起炎癥，更進(jìn)一步可在肝內(nèi)形成膿腫。病史及臨床表現(xiàn)腹痛發(fā)熱軀體表現(xiàn)嬰幼兒消化道癥狀腹膜刺激征右下腹壓痛是最常見和最重要的體征，彌漫性腹膜炎時，雖然全腹都有壓痛，但仍以感染最重的右下腹最為明顯。盲腸后或腹膜后的闌尾炎，前腹壁的壓痛可能較輕。腹肌緊張是由于局部的壁層腹膜受到炎癥刺激的結(jié)果。反跳痛表示存在腹膜炎。腹部包塊大網(wǎng)膜、小腸及其系膜與闌尾可相互粘連形成團(tuán)塊；可在右下腹觸到包塊。炎性包塊的特點是境界不太清楚，不能活動，伴有壓痛和反跳痛。3．間接體征（1）羅氏征（又稱間接壓痛）：病人仰臥位，檢查者用手掌按壓左下腹部，或沿降結(jié)腸向上腹用力推擠，如右下腹疼痛加重即為陽性。機(jī)理是：因壓力將左結(jié)腸內(nèi)的氣體向右結(jié)腸傳導(dǎo)，最后沖擊到盲腸，并進(jìn)入發(fā)炎的闌尾腔，引起疼痛加重。羅氏征的示意圖（2）腰大肌征讓病人左側(cè)臥位，檢查者幫助病人將右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即為陽性。腰大肌征陽性，提示闌尾可能位于盲腸后或腹膜后，當(dāng)下肢過伸時，可使腰大肌擠壓到發(fā)炎的闌尾。

腰大肌征的示意圖（3）閉孔肌征病人仰臥后，當(dāng)右側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲時被動內(nèi)旋，右下腹疼痛加重即為陽性，表示闌尾位置較低，炎癥波及到閉孔內(nèi)肌的結(jié)果。閉孔肌征的示意圖（4）皮膚感覺過敏區(qū)少數(shù)病人在急性闌尾炎的早期，尤其是闌尾腔內(nèi)有梗阻時，右下腹壁皮膚可出現(xiàn)敏感性增高現(xiàn)象。表現(xiàn)為咳嗽、輕叩腹壁均可引起疼痛，甚至輕輕觸摸右下腹皮膚，也會感到疼痛，當(dāng)闌尾穿孔后，過敏現(xiàn)象也隨之消失。

4．肛指檢查盆位急性闌尾炎，直腸右側(cè)壁有明顯觸痛，甚至可觸到炎性包塊。闌尾穿孔伴盆腔膿腫時，直腸內(nèi)溫度較高，直腸前壁可膨隆并有觸痛。常規(guī)1B超、胸腹部立位片、CT23

腹腔穿刺實驗室檢查短軸切面內(nèi)的糞石右下腹闌尾區(qū)見盲管狀回聲，壁呈多層樣，腔內(nèi)見積液及糞石診斷與鑒別診斷（一）診斷依據(jù)1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛

2．右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征

3．必要的輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)增加，降鈣素原升高B超和CT作為參考1腸痙攣，急性胃腸炎，腸系膜淋巴結(jié)炎，右側(cè)肺炎2便秘，過敏性紫癜，3梅克爾憩室炎，右側(cè)髂窩膿腫，卵巢扭轉(zhuǎn)，原發(fā)性腹膜炎鑒別診斷六、治療（一）治療原則：1、急性單純性闌尾炎條件允許時可先行保守治療，但必須仔細(xì)觀察，如病情有發(fā)展應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。

2．化膿性、穿孔性闌尾炎原則上應(yīng)立即實施急診手術(shù)，切除病理性闌尾，術(shù)后應(yīng)積極抗感染，預(yù)防并發(fā)癥。

3．發(fā)病數(shù)日且合并炎性包塊暫行保守治療，促進(jìn)炎癥的盡快呼吸，待3－6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時，應(yīng)急診引流。

（二）手術(shù)治療主要適應(yīng)于各類急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3－6個月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。

逆行切除（二）小兒急性闌尾炎的特點1、小兒急性闌尾炎臨床上并不少見，但發(fā)病率低于成年人。據(jù)綜合醫(yī)院統(tǒng)計，12歲以下的小兒急性闌尾炎約占急性闌尾炎總數(shù)的4－5％左右。2、與成年人比較，小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重，穿孔率高，并發(fā)癥多。一歲內(nèi)嬰兒的急性闌尾炎幾乎100％發(fā)生穿孔，兩歲以內(nèi)為70－80％，五歲時為50％。小兒急性闌尾炎死亡率為2－3％，較成年人平均高10倍。

3、小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，對炎癥的局限能力差，就診時將近80％的病兒合并有不同程度的化膿性腹膜炎。4、臨床癥狀不典型，胃腸道反應(yīng)比較突出，有時以頻繁的嘔吐為最初的首要癥狀。個別病兒起病時就伴有39－40℃高燒，也有以持續(xù)性腹瀉為主要表現(xiàn)。

5、上呼吸道感染，扁桃體炎，急性腸炎可能是小兒急性闌尾炎的誘發(fā)因素，致使急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型者較多，容易誤診。

6、小兒查體常不合作，腹部是否有壓痛和壓痛的范圍、程度都不易確定。必須急取病兒和家屬的合作，反復(fù)檢查，仔細(xì)比較，以求獲得較準(zhǔn)確的結(jié)果。7、確診后應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾，加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后的綜合治療，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后處理術(shù)后6小時，可取半臥位，以利于引流和防止炎性滲出物局限于盆腔術(shù)后24小時鼓勵患者起床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生抗感染：合理、足量、按時使用抗生素(5R)嚴(yán)密觀察病情：及時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、切口感染、腹腔膿腫等并發(fā)癥，注意觀察引流液的性質(zhì)、量和氣味，視恢復(fù)情況24-72h拔出引流管一周左右拆線，腹膜炎療程10-14天