妊娠期高血壓疾病6

妊娠期高血壓疾病HypertensionDisorderComplicatingPregnancy大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院婦產(chǎn)科劉洋成1醫(yī)學(xué)ppt簡(jiǎn)介

定義----妊娠期高血壓疾病

是妊娠期特有的疾病，妊娠期間出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即隨之消失的疾病。強(qiáng)調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠間的因果關(guān)系。發(fā)病率全國約9.4-10.4%，本病嚴(yán)重威脅母嬰健康，是引起孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。2醫(yī)學(xué)ppt病因至今尚未徹底闡明

1.高危因素（1）初產(chǎn)婦、孕婦年齡<18歲或>35歲（2）多胎妊娠（3）妊娠期高血壓病史及家族史（4）慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史（5）抗磷脂抗體綜合征（6）肥胖（7）營養(yǎng)不良（8）低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況3醫(yī)學(xué)ppt病因?qū)W說發(fā)病機(jī)理中的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：滋養(yǎng)細(xì)胞功能異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷1免疫學(xué)說：胚胎是一種同種半移植抗原，可引起母體排斥反應(yīng)。

§同種異體抗原↑，影響血管重鑄

§母胎免疫失衡，封閉抗體↓

§蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞的抑制作用↓

§夫妻、母嬰HLA-DR4出現(xiàn)頻率↑2胎盤淺著床：妊娠期高血壓疾病常見于子宮張力過高及合并有全身血管病變的孕婦，其發(fā)生可能與導(dǎo)致“胎盤淺著床”有關(guān)。4醫(yī)學(xué)ppt病因?qū)W說3血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)如氧自由基、過氧化脂質(zhì)、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、極低密度脂蛋白等可能引起血管內(nèi)皮損傷。胎盤血管內(nèi)皮損傷可能先于全身其它臟器。4遺傳因素：妊娠期高血壓疾病呈家族多發(fā)性，目前遺傳模式尚無定論，多認(rèn)為是多基因遺傳。也有認(rèn)為單基因隱性遺傳，線粒體遺傳。5營養(yǎng)缺乏：多種營養(yǎng)如以白蛋白減少為主的低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。6胰島素抵抗：高胰島素血癥可導(dǎo)致NO合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。5醫(yī)學(xué)ppt病理生理變化基本病理生理變化——全身小動(dòng)脈痙攣小管腔狹窄---周圍阻力血壓動(dòng)脈血管內(nèi)皮---通透性---體液蛋白蛋白尿痙細(xì)胞損傷增加質(zhì)外滲水腫攣血液濃縮

由于血管壁對(duì)血管緊張素和去甲腎上腺素及有關(guān)因子的敏感性增強(qiáng)，直接作用于血管使其收縮，管腔縮窄，血管內(nèi)皮損傷；血液中的血小板、纖維蛋白等通過損傷的血管內(nèi)皮而沉積，使管腔進(jìn)一步狹小，導(dǎo)致周身外周血管阻力增加；由于血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液及蛋白質(zhì)滲漏，故臨床表現(xiàn)血壓升高、蛋白尿、水腫。

6醫(yī)學(xué)ppt主要臟器的病理生理變化1.腦--小動(dòng)脈痙攣

腦組織缺血腦水腫、血栓形成、腦出血缺氧表現(xiàn)：頭痛，嘔吐，唾液外流抽搐昏迷，腦出血，感覺遲鈍，腦疝，視物模糊失明。2.腎臟--腎小動(dòng)脈痙攣⑴缺血、缺氧→腎小球腫脹→血漿蛋白自腎小球漏出→蛋白尿→標(biāo)志妊高征的嚴(yán)重程度(2)腎血流量,腎小球?yàn)V過量下降→血尿酸,肌酐升高→少尿和腎功衰竭，嚴(yán)重時(shí)腎實(shí)質(zhì)損害

7醫(yī)學(xué)ppt主要臟器的病理生理變化3.肝--肝小動(dòng)脈痙攣時(shí)

肝功能異常,各種轉(zhuǎn)氨酶升高；肝動(dòng)脈周圍阻力增加,門靜脈周圍壞死;肝包膜下血腫形成,肝破裂.4.心---冠狀小動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣，血管阻力增加，血壓升高，心臟前負(fù)荷和心臟輸出量降低，心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)。出現(xiàn)心肌缺血,間質(zhì)水腫，嚴(yán)重致心衰。5.血液--全身小動(dòng)脈痙攣（1）容量：血管壁滲透性增加，血液濃縮，紅細(xì)胞比容升高。（2）凝血：患者伴有一定量的凝血因子缺乏或變異所致的高凝狀態(tài)。重癥患者可發(fā)生微血管病性溶血。反映了凝血功能的嚴(yán)重?fù)p害及疾病的嚴(yán)重程度。

8醫(yī)學(xué)ppt主要臟器的病理生理變化6.胎盤

絨毛淺著床及血管痙攣，胎盤血流灌注減少，由于血管窄,內(nèi)皮損害,血漿成分及脂質(zhì)沉積，胎盤血管急性動(dòng)脈粥樣硬化，胎盤功能低下，致胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒窘迫、胎盤早剝，危及母兒生命。7.內(nèi)分泌及代謝

妊娠晚期鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮升高，出現(xiàn)鈉潴留；血漿膠滲壓降低，水腫。水腫與妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后關(guān)系不大。9醫(yī)學(xué)ppt10醫(yī)學(xué)ppt分類妊娠期高血壓gestationalhypertension子癇前期preeclampsia（輕度、重度）子癇eclampsia慢性高血壓并發(fā)子癇前期superimposedpreeclampsia(onchronichypertension)妊娠合并慢性高血壓chronichypertension11醫(yī)學(xué)pptGestationalhypertension（妊娠期高血壓）BP≥140/90mmHg，妊娠首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。分類臨床表現(xiàn)12醫(yī)學(xué)ppt臨床表現(xiàn)Pre-eclampsia

（子癇前期）

Mild（輕度）

Severe

（重度）

子癇分類孕20周后出現(xiàn)，BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共坎贿m及頭疼等癥狀。

BP≥160/110mmHg；

尿蛋白≥2.0g/24h或（++）及以上；血肌酐＞106umol/L；血小板100×109/L;

微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALTAST升高；持續(xù)性頭疼或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部不適。孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不能用其他原因解釋抽搐13醫(yī)學(xué)ppt臨床表現(xiàn)Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia(慢性高血壓并發(fā)子癇前期)Chronichypertensionprecedingpregnancy(妊娠合并慢性高血壓)高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦妊娠20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/LBP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次診斷并持續(xù)至產(chǎn)后12周后分類14醫(yī)學(xué)ppt重度子癇前期的臨床表現(xiàn)收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時(shí)尿蛋白≥

5g或（+++）以上血清肌酐升高少尿，24小時(shí)尿<500ml肺水腫微血管性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶——AST、ALT升高2倍）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）15醫(yī)學(xué)ppt子癇子癇抽搐發(fā)展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1～1.5分鐘，期間患者無呼吸動(dòng)作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識(shí)恢復(fù)，但患者易激惹、煩躁16醫(yī)學(xué)ppt17醫(yī)學(xué)ppt子癇（eclampsia）產(chǎn)前子癇產(chǎn)時(shí)子癇產(chǎn)后子癇18醫(yī)學(xué)ppt診斷Diagnosis1、病史有無高危因素；有無上述臨床表現(xiàn)，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等。19醫(yī)學(xué)ppt診斷Diagnosis2主要臨床表現(xiàn)（1）高血壓:收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，血壓升高兩次以上，間隔≥6h。

（2）蛋白尿:尿蛋白≥300mg/24h，或在至少相隔6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度30mg/L（+），尿蛋白（++++）時(shí)尿蛋白含量5g/24h。

（3）水腫:體重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/月凹陷性水腫，+-++++。體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀。

+膝以下，++延及大腿，+++延及外陰及腹壁，++++全身水腫或伴腹水。

20醫(yī)學(xué)ppt診斷Diagnosis3輔助檢查1）血液檢查：①全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量：了解有無貧血②血細(xì)胞比容（0.35）、血粘度：了解有無血液濃縮③凝血功能：血小板，纖維蛋白原，凝血酶原時(shí)間，3P實(shí)驗(yàn)。了解有無凝血功能障礙。④尿酸：鑒別診斷，判斷圍產(chǎn)兒預(yù)后。尿酸在慢性高血壓患者中升高不明顯，可用于鑒別。⑤尿素氮和肌酐：了解腎功能，Cr升高與病情嚴(yán)重程度相平行。21醫(yī)學(xué)ppt診斷Diagnosis3輔助檢查⑦肝功能：轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白。注意HELLP綜合征。肝細(xì)胞功能受損可致ALT、AST升高?；颊呖沙霈F(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白/球蛋白比值倒置。⑧血?dú)夥治觯鹤⒁庋娊赓|(zhì)和PH，早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正2）尿液檢查：尿蛋白，各種管型，尿比重>1.020示尿液濃縮。尿蛋白，定量≥5.0g/24h，表明病情嚴(yán)重。22醫(yī)學(xué)ppt診斷Diagnosis3輔助檢查3）眼底檢查：有否動(dòng)脈痙攣（A/V<2:3），視網(wǎng)膜是否水腫，有否滲出、出血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣的程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。4）心電圖：心肌損害，傳導(dǎo)異常，血鉀情況23醫(yī)學(xué)ppt診斷Diagnosis3輔助檢查5）B超檢查：一是了解胎兒發(fā)育情況，二是了解胎盤功能情況，對(duì)妊高征患者的產(chǎn)科處理具有重要參考價(jià)值，妊高征B超檢查的特征是胎盤提前成熟、老化，羊水過多者多見。6）其它檢查：如心電圖、超聲心動(dòng)圖、腦血流圖、胎心監(jiān)護(hù)，胎兒成熟度及胎盤功能測(cè)定，了解對(duì)胎兒的影響和判斷預(yù)后。24醫(yī)學(xué)ppt鑒別診斷1.妊娠期高血壓疾病應(yīng)與慢性腎炎；2.子癇與癲癇、腦出血、癔癥、糖尿病所致酮中酸中毒、高滲性昏迷、低血糖昏迷。

25醫(yī)學(xué)ppt對(duì)母兒的影響

1、對(duì)孕產(chǎn)婦的影響：

胎盤早剝，

肺水腫，

凝血功能障礙，

腦出血，

急性腎功能衰竭，

心衰

HELLP綜合征（溶血，肝酶升高，血小板減少），

產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。26醫(yī)學(xué)ppt對(duì)母兒的影響2對(duì)胎兒的影響：子宮血管痙攣所引起的胎盤供血不足，胎盤功能減退。致胎兒窘迫、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。27醫(yī)學(xué)ppt預(yù)防建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)，開展圍妊娠期及圍生保健工作；加強(qiáng)健康教育，使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識(shí)，自覺產(chǎn)檢；指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息：進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素的食物及新鮮蔬果，減少動(dòng)物脂肪及過量鹽的攝入，但不限制鹽和液體的攝入。保持足夠的休息和愉快心情，堅(jiān)持左側(cè)臥位增加胎盤絨毛的血供。補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病。每日補(bǔ)鈣1-2g可有效降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。28醫(yī)學(xué)ppt預(yù)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)=（收縮壓+2×舒張壓）/3，MAP≥85mmHg有發(fā)生子癇前期傾向，MAP≥140mmHg易發(fā)生腦血管以外翻身試驗(yàn)(ROT)仰臥舒張壓較左側(cè)≥20mmHg血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)紅細(xì)胞比積≥0.35，全血粘度＞3.6，血漿粘度>1.6尿酸測(cè)定孕24周血尿酸>5.9mg/L尿鈣測(cè)定尿Ca/Cr≤0.0429醫(yī)學(xué)ppt治療Management治療目的和原則爭(zhēng)取母體完全恢復(fù)健康，胎兒生后存活，采取對(duì)母兒影響最小的方式終止妊娠。妊娠期高血壓休息鎮(zhèn)靜密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)間斷吸氧飲食子癇前期休息鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要時(shí)利尿密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)適時(shí)終止妊娠子癇控制抽搐糾正缺氧和酸中毒控制血壓抽搐控制后終止妊娠加強(qiáng)護(hù)理密切觀察病情變化30醫(yī)學(xué)ppt妊娠期高血壓妊娠期高血壓

（1）休息：充足睡眠，取左側(cè)臥位，改善子宮胎盤的血供。（2）鎮(zhèn)靜：一般不需用藥。必要時(shí)可給予安定2.5～5mg，每日3次或5mg睡前口服。（3）密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：每日測(cè)體重及血壓，每2日復(fù)查尿蛋白。定期檢測(cè)血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。（4）間斷吸氧：改善全身主要臟器和胎盤的氧供。（5）飲食：應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量，補(bǔ)足鐵和鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。31醫(yī)學(xué)ppt子癇前期應(yīng)住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。

治療原則:休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容、必要時(shí)利尿、密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠。32醫(yī)學(xué)ppt子癇前期1休息：同妊娠期高血壓2鎮(zhèn)靜地西泮（安定）：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用?？梢钥诜⒓∽⒑挽o推。冬眠藥物：可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓、控制子癇抽搐。缺點(diǎn)是血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，故現(xiàn)僅用于硫酸鎂治療效果不佳者。其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、嗎啡等33醫(yī)學(xué)ppt子癇前期3解痙：首選硫酸鎂1）硫酸鎂作用機(jī)制2）硫酸鎂用藥指征

控制子癇抽搐及防止再抽搐；預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐3）硫酸鎂用藥方案4）硫酸鎂毒性反應(yīng)5）注意事項(xiàng)34醫(yī)學(xué)ppt

1）硫酸鎂作用機(jī)制⑴抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末稍釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)和肌肉間的傳導(dǎo),使骨絡(luò)肌松弛等,預(yù)防和控制抽搐。⑵鎂離子能夠使血管內(nèi)皮合成前列環(huán)素增加，血管擴(kuò)張,痙攣解除，血壓下降。⑶Mg++能阻止鈣離子內(nèi)流，使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降，從而解除血管痙攣。⑷Mg++可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。3）硫酸鎂用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥

①靜脈給藥：

25%MgSO420ml+10%葡萄糖20ml靜脈注射（慢）

25%MgSO460ml+5%葡萄糖500ml靜脈滴注，速度1-2g/h，總量25-30g/日②肌內(nèi)給藥：25%MgSO420ml臀部深部肌注射35醫(yī)學(xué)ppt

4）毒性反應(yīng)：硫酸鎂過量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。正常濃度——0.75-1mmol/L

治療濃度——2-3.5mmol/L

中毒癥狀——

＞5mmol/L

中毒癥狀首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。5）硫酸鎂注意事項(xiàng)膝反射必須存在呼吸每分鐘不少于16次，尿量每小時(shí)不少于25ml，≥600ml/24h。治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑。10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射腎功不全時(shí)應(yīng)減量或停用；有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血鎂濃度；產(chǎn)后24-48小時(shí)停藥。36醫(yī)學(xué)ppt治療4降壓目的：延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局。指征：用于血壓≥160/110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低為宜。37醫(yī)學(xué)ppt1）肼屈嗪：周圍血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈→外周阻力↓→血壓↓→心排出量、腎血漿流量、子宮胎盤血流量↑降壓快，舒張壓下降顯著。副作用：頭痛、潮熱、心率加快?？梢钥诜㈧o推。妊娠高血壓疾病性心臟病心衰者不宜用。2）拉貝洛爾：

α、β能腎上腺素受體阻斷劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對(duì)抗血小板凝集，促進(jìn)胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過低或反射性心動(dòng)過速。3）硝苯地平：鈣離子通道阻滯劑，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴(kuò)張，血壓↓。38醫(yī)學(xué)ppt4）尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑，優(yōu)點(diǎn)在于選擇性的擴(kuò)張腦血管。5）甲基多巴：中樞性降壓藥，興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，使得血壓下降。6）硝普鈉：強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張周圍血管使血壓下降，由于藥物能迅速透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，并保持較高的濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎兒有毒性作用，分娩期或血壓過高時(shí)，其他藥物效果不佳時(shí)，方可考慮。7）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：導(dǎo)致新生兒少尿和無尿，引起死亡，已禁用。39醫(yī)學(xué)ppt治療利尿劑指征：心力衰竭，全身水腫，血容量過高，伴有潛在肺水腫危險(xiǎn)者。用藥：速尿，甘露醇等擴(kuò)容劑（不主張使用）指征：嚴(yán)重低蛋白血癥、血液濃縮用藥：以膠體為主，如白蛋白、血漿或全血等。配合利尿，有利于消除水腫。40醫(yī)學(xué)ppt終止妊娠的指征子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48h無明顯好轉(zhuǎn)子癇前期患者孕周超過34周子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟