失禁性皮炎的護(hù)理6

潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎（MASD）失禁性皮炎護(hù)理潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎近兩年來(lái)，潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎日漸成為業(yè)界的熱點(diǎn)。潮濕的環(huán)境不僅帶來(lái)皮膚的脆弱性增加，同時(shí)不同的潮濕液體也會(huì)對(duì)皮膚造成不同的損傷。在2009年美國(guó)和歐洲壓瘡小組（NPUAP/EPUAP）所公布的指南上就明確指出潮濕環(huán)境是引起壓瘡的一個(gè)非常重要而又獨(dú)立的因素。潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎引起皮膚潮濕的原因有很多，目前國(guó)際上按照潮濕的來(lái)源將MASD分為4大類。失禁性皮炎（IAD－IncontinenceAssociatedDermatitis）皮膚皺褶處皮炎（ITD－IntertriginousDermatitis）傷口周邊處皮炎（PeriwoundMoistureAssociatedDermatitis）造口周邊處皮炎（PeristomalMoistureAssociatedDermatitis）失禁性皮炎

失禁性皮炎（IncontinenceAssociatedDermatitis-IAD）是指皮膚長(zhǎng)期暴露在尿液和/或糞便中所導(dǎo)致的皮膚炎癥。失禁性皮炎失禁性皮炎發(fā)生的部位不僅僅是在會(huì)陰部，也會(huì)發(fā)生在腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處。在59558名患者研究當(dāng)中，Bliss發(fā)現(xiàn)59.8％患者有失禁，其中39.7％是大小便雙重失禁，12.4％是單純大便失禁，7.7％是單純尿失禁。失禁性皮炎那么尿液是如何來(lái)?yè)p傷皮膚的呢？1、皮膚只有在正常的pH值范圍內(nèi)，也就是處于弱酸性，此時(shí)皮膚抵御外界侵蝕的能力以及彈性、光澤、水份等等，都為最佳狀態(tài)。2、尿液中95％以上的成分是水，它本身使得皮膚處于一個(gè)潮濕的環(huán)境之中。3、皮膚的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物質(zhì)卻能改變皮膚的PH值，使得皮膚處于一個(gè)不適宜的堿性環(huán)境中。4、皮膚與床單或衣服的摩擦力也是發(fā)生皮炎的一個(gè)重要因素。失禁性皮炎大便是如何來(lái)?yè)p傷皮膚的呢？糞便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮膚角質(zhì)層的防護(hù)作用

成形的糞便對(duì)皮膚的損害較小，因?yàn)樗腜H值接近于中性且還有的活性酶數(shù)量較少；水樣糞便呈明顯的堿性而且還有大量的活性酶，因此腹瀉的患者患皮炎的概率會(huì)比較高。最好還需要注意的是繼發(fā)性的真菌感染，因?yàn)榧S便中含有大量的大腸桿菌和各種真菌（如假絲酵母菌）導(dǎo)致IAD的3大因素組織耐受力：組織耐受力和患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、體溫、血運(yùn)循環(huán)息息相關(guān)；皮膚所處環(huán)境：皮膚所處的環(huán)境則包括溫度、濕度、PH值等。患者的移動(dòng)力：患者的移動(dòng)力（能否上廁所）和認(rèn)知力（上廁所的意識(shí)）同樣也是一個(gè)重要因素。失禁性皮炎

通常失禁性皮炎會(huì)和我們最常見(jiàn)的壓瘡?fù)瑫r(shí)存在，因?yàn)榛加惺Ы云ぱ椎钠つw顯得異常脆弱，如在此時(shí)再有外來(lái)的壓力、剪切力或摩擦力的話，就比平時(shí)更容易發(fā)生壓瘡。確定需要進(jìn)行失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者選擇合適的失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具選擇合適的評(píng)估時(shí)機(jī)和頻率確定評(píng)估部位判斷失禁性皮炎的分級(jí)情況以往患失禁性皮炎和或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變且無(wú)法恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理或無(wú)法自我照顧及溝通者。24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無(wú)法控制水樣便的排泄患者。出現(xiàn)尿失禁和（或）大便失禁的患者。高?；颊咴谌朐?h內(nèi)進(jìn)行初次評(píng)估。之后每班次進(jìn)行評(píng)估。尿失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于尿失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于大陰唇、陰囊皺褶大便失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于肛門(mén)周圍推薦使用由美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組頒布的實(shí)用性診斷工具——失禁性皮炎干預(yù)工具通過(guò)視診和觸診評(píng)估失禁性皮炎的分級(jí)情況IAD評(píng)估的重點(diǎn)步驟IAD-IT分級(jí)1、高危（high-Risk）指皮膚無(wú)紅斑或局部溫度不高于周圍皮膚，但可表現(xiàn)出以往患失禁性皮炎和或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變且無(wú)法恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理或無(wú)法自我照顧及溝通者；24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無(wú)法控制水樣便的排泄也屬于高危失禁性皮炎。IAD-IT分級(jí)2、早期失禁性皮炎（earlyIAD）暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無(wú)水泡，但呈粉紅色并向周圍擴(kuò)展，邊界不規(guī)則；對(duì)于深色皮膚患者，顏色改變較難判別，此時(shí)宜觸診，可感知皮溫高于沒(méi)受糞便刺激部位。感知功能及溝通能力正常的患者可訴有燒灼感、針刺感等。IAD-IT分級(jí)3、中度失禁性皮炎（moderateIAD）受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴有血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起狀或有水泡；可伴有皮膚缺損（少量）；患者常伴有明顯疼痛。IAD-IT分級(jí)4、中度失禁性皮炎（moderateIAD）受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴有血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起狀或有水泡；可伴有皮膚缺損（少量）；患者常伴有明顯疼痛。IAD-IT分級(jí)5、重度IAD（severeIAD）受刺激的部位出現(xiàn)部分皮層缺損，呈紅色伴滲出或出血；深色皮膚患者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色；滲出液中的蛋白黏附于干燥皮膚表面可引起皮膚層的脫落。IAD-IT分級(jí)6、合并真菌性皮炎

（fungal-appearingrash）可伴有任何程度的失禁性皮炎損傷皮疹，通常位于發(fā)紅部位的邊緣（深色皮膚患者，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅褐色/紫色），可表現(xiàn)為丘疹或僅為平坦的斑點(diǎn)（白/黃）?；颊叱ＴV有癢感。壓瘡、失禁性皮炎和擦損性皮炎

鑒別要點(diǎn)PU(壓瘡）IAD(失禁性皮炎）ITD(擦損性皮炎）病理生理缺血性損傷對(duì)糞便/尿液的炎癥反應(yīng)皺褶部位的炎癥反應(yīng)及線狀損傷位置骨突處、受壓部位會(huì)陰、肛周、大腿內(nèi)側(cè)、臀部臀裂、腹股溝縫隙相關(guān)因素活動(dòng)減少、感覺(jué)減退小便和/或大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表現(xiàn)為一期：最終可發(fā)展為全皮層損傷通常為部分皮層損傷通常為部分皮層損傷，至少在最初階段形態(tài)/分布通常呈圓形；涉及剪力時(shí)可呈橢圓型或長(zhǎng)型；邊界清楚邊界不規(guī)則、界限不清楚皮膚的線狀裂口伴發(fā)癥狀可有壞死組織、潛行、竇道周圍皮膚通常出現(xiàn)浸漬周圍皮膚可能被浸漬IAD的防治

皮膚問(wèn)題，預(yù)防勝于治療。IAD預(yù)防的重點(diǎn)就是讓刺激性的尿液和糞便遠(yuǎn)離皮膚，同時(shí)可以使用皮膚保護(hù)劑來(lái)幫助預(yù)防。目前國(guó)際上對(duì)于IAD的防治，通常都是采取清洗、潤(rùn)膚和保護(hù)這三個(gè)步驟來(lái)實(shí)現(xiàn)的。IAD的防治清洗（Clean）

清洗皮膚的時(shí)候動(dòng)作要輕柔，不要用力的去摩擦皮膚。清潔皮膚采用一次性軟布，移除臟物；清洗皮膚時(shí)不可用擦拭法，盡量采用沖洗或輕拍式清潔；水溫不可過(guò)高。選擇的皮膚清洗液最好是無(wú)香味、無(wú)刺激性的，接近皮膚的PH值。失禁患者不建議使用肥皂來(lái)清潔會(huì)陰皮膚目前國(guó)際上通常都會(huì)使用免沖洗（no－rinse）的皮膚清潔液，可惜國(guó)內(nèi)還不多見(jiàn)?，F(xiàn)在最先進(jìn)的是一種3合1的皮膚清洗液，可以同時(shí)完成清潔、潤(rùn)膚和保護(hù)的作用，同樣很可惜還沒(méi)有在中國(guó)大陸上市。IAD的防治

潤(rùn)膚（Moisturize）

大部分的清洗液都會(huì)含有保濕劑或潤(rùn)膚劑。保濕劑（如甘油）的作用是鎖住角質(zhì)層的水分；而潤(rùn)膚劑的作用是填補(bǔ)角質(zhì)層細(xì)胞間的脂質(zhì)，使得皮膚表面更加的光滑并能填補(bǔ)皮膚屏障間的小裂縫。許多臨床護(hù)理人員指出，潤(rùn)膚劑要比保濕劑更加有效，因?yàn)镮AD的時(shí)候皮膚并不需要那么多的水分。IAD的防治保護(hù)（Protect）

皮膚保護(hù)劑的使用是為了保護(hù)皮膚角質(zhì)層不受到刺激性液體的侵蝕皮膚保護(hù)劑也要有一個(gè)正常的經(jīng)皮水汽透過(guò)率（TEWL），以保證長(zhǎng)時(shí)間的使用不會(huì)引起皮膚的浸漬（Maceration）。常見(jiàn)的皮護(hù)保護(hù)劑有兩類一類是油膏類如氧化鋅、二甲基硅油等；另一類是液體狀的丙烯酸酯。已經(jīng)有相關(guān)的文獻(xiàn)表明使用液體狀的丙烯酸酯皮膚保護(hù)劑要比油膏類產(chǎn)品在成本控制上更具有優(yōu)勢(shì)。總結(jié)一下IAD的防治1.移除皮膚刺激物并且讓皮膚遠(yuǎn)離刺激性物質(zhì)2.使用器械或產(chǎn)品讓皮膚遠(yuǎn)離尿液或糞便3.預(yù)防繼發(fā)性皮膚感染（如白色念珠菌感染）4.控制或轉(zhuǎn)移引起皮膚潮濕的原因IAD的護(hù)理做好病因的處理及皮膚清潔按各級(jí)失禁性皮炎進(jìn)行護(hù)理中度IAD的護(hù)理皮膚破損創(chuàng)面使用生理鹽水清潔后，黏貼超薄型水膠體敷料或超薄型泡沫敷料促進(jìn)愈合，2~3d更換敷料1次。滲出或出血的部位也可考慮使用含氧化鋅成分的制劑，3次/d或大便污染時(shí)用保持皮膚干爽和避免滲漏。避免尿液或大便的再次刺激重度IAD的護(hù)理避免尿液或大便的再次刺激。大便失禁者可使用大便失禁套件收集糞水后使用紙尿褲。尿失禁患者需留置尿管，直至皮膚創(chuàng)面愈合。皮膚破損創(chuàng)面內(nèi)層敷料+外層敷料促進(jìn)愈合。內(nèi)層敷料可選擇藻酸鈣或親水性纖維敷料。外層敷料可選超薄型水膠體敷料或超薄型泡沫敷料。根據(jù)滲液情況更換敷料。合并真菌性皮疹除對(duì)相應(yīng)的IAD處理外，需使用抗真菌制劑。當(dāng)皮膚出現(xiàn)真菌性皮疹時(shí)才可以使用抗真菌制劑。不可作為常規(guī)使用；類固醇類、抗感染藥不可作為治療失禁性皮炎的常規(guī)用藥；局部抗生素不可作為治療IAD的常規(guī)用藥。護(hù)理超過(guò)2周仍未有明顯的效果時(shí)應(yīng)重新評(píng)估。必要時(shí)轉(zhuǎn)介給皮膚科醫(yī)生進(jìn)一步診治。感謝聆聽(tīng)?zhēng)е鴫?mèng)想