器官移植手術(shù)的麻醉

同種異體器官移植是機體重要臟器功能衰竭的最終治療手段。近年來，隨著免疫學理論研究的日益深入，高效免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，手術(shù)、麻醉技術(shù)的不斷改進和圍手術(shù)期管理能力的加強，器官移植有臨床上的開展日益廣泛。其手術(shù)范圍涉及心、肺、肝、脾、腎、胰腺及大血管等多個重要生命臟器，器官移植手術(shù)的麻醉已經(jīng)成為臨床麻醉工作重要組成部分。其中，臨床上開展最為廣泛的是腎臟和肝臟移植。

教學目的與要求:1、熟悉腎移植病人的麻醉特點；2、了解腎移植病人的病理生理特點；3、熟悉腎移植病人圍術(shù)期麻醉處理原則；4、了解肝移植病人的麻醉處理特點。教學重點、難點:

本章重點是腎移植手術(shù)麻醉處理的原則；難點是腎移植病人的病理生理特點器官移植手術(shù)的麻醉

器官移植定義將一個個體細胞、組織或器官用手術(shù)或其他方法，移到自己體內(nèi)或另一個體的某一個部位，即稱為移植術(shù)(TRANSPLANTATION)。器官移植手術(shù)的麻醉器官移植術(shù)的發(fā)展

1954年首例腎移植

20世紀50年代

肝移植的最初實驗階段

1955年狗同種異體異位肝移植

Welch施行

1959年首例狗同種異體原位肝移植

Moore施行1963年

臨床首例原位肝移植

Starzl施行1967年首例人類心臟移植

Barnard施行1966年首次進行胰腺移植

Kolly和Lillehei施行

器官移植手術(shù)的麻醉腎移植手術(shù)適應(yīng)癥

任何腎臟疾病引起的不可逆腎衰竭，經(jīng)一般治療無明顯效果（血尿素氮持續(xù)35.7mmol/l以上，血肌酐707-884μmol/l以上，肌酐清除率低于5-10ml/min），而需透析治療來維持生命，均是腎移植的適應(yīng)癥。1、原發(fā)性腎病至終末期腎衰，如慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎等引起的腎衰；2、繼發(fā)性腎功能不全及透析障礙，如甲狀旁腺功能亢進未經(jīng)治療引起的腎功能衰竭；糖尿病性腎??；透析致高血壓或低血壓者；動靜脈瘺異常；嚴重凝血異常。

器官移植手術(shù)的麻醉腎衰病人的常見癥狀1、全身癥狀：衰弱、貧血、出血體質(zhì)、酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、水潴留、感染。2、胃腸癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐。3、心血管癥狀：高血壓、心律紊亂、心肌病、心包炎、肺水腫。4、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：譫妄、昏迷、抽搐、周圍神經(jīng)炎。5、其他：皮膚色素沉著、瘙癢。器官移植手術(shù)的麻醉腎移植手術(shù)的麻醉處理腎移植病人的病理生理特點水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂循環(huán)的變化血液系統(tǒng)的變化其他的變化麻醉前準備麻醉處理原則術(shù)中監(jiān)測術(shù)后監(jiān)測治療器官移植手術(shù)的麻醉腎移植病人的病理生理(一）

1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂水代謝障礙：血漿蛋白濾出過多，低蛋白血癥；鈉攝入過多，而排出障礙，均出現(xiàn)水腫。高血鉀：尿少；慢性腎衰晚期腎小管泌鉀功能障礙；感染，引起組織蛋白分解。6.5-8mmol/L時可發(fā)生室顫等嚴重的心律失常。低血鉀：厭食及大量利尿劑的使用可引起低血鉀。低鈉血癥：腎小管對鈉的重吸收下降；氮質(zhì)血癥引起利尿。鈉潴留：輸入過多。酸中毒：腎臟泌氫功能嚴重受損，引起代謝性酸中毒器官移植手術(shù)的麻醉腎移植病人的病理生理（二）

2、循環(huán)變化

HypertensionPericarditisandCardiomyopathy.PotentialcongestivecardiacfailureandPulmonaryedemaCardiacarrhythmia

器官移植手術(shù)的麻醉腎移植病人的病理生理（三）3、血液系統(tǒng)變化原因：1.骨髓造血功能抑制及促紅細胞生成素減少2.易溶解的畸形紅細胞增多3.出血傾向增多：體內(nèi)蓄積的毒性物資抑制血小板功能器官移植手術(shù)的麻醉腎移植病人的病理生理（四）4、其他變化胃腸道功能紊亂：惡心、嘔吐、腹瀉、腹水、胃排空時間延長等。白細胞生成及功能變化易致感染。低蛋白血癥骨營養(yǎng)不良骨脫鈣神經(jīng)系統(tǒng)病人嗜睡、驚厥和昏迷

器官移植手術(shù)的麻醉麻醉前評估麻醉前評估：1.腎衰病理生理變化的糾正情況2.重要臟器并存的疾病3.免疫抑制狀態(tài)與感染器官移植手術(shù)的麻醉麻醉前準備1、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)：sufficientdialysis:最重要，3次/周，保持血鉀<5.5mmol/L,尿素氮<7mmol/L，血清肌酐<133μmol/L。

充分透析是尿毒癥病人術(shù)前最重要的一項準備（現(xiàn)術(shù)前24小時內(nèi)）。透析不僅使血生化紊亂得到改善，同時也可改善高血壓和高血容量。器官移植手術(shù)的麻醉麻醉前準備（二）2、Coagulationstatus:prothrombintime,partialthromboplastintime,fibrinogen,plateletcount.注意：thebleedingtimeisnotausefulscreeningtesttopredictintraoperativebleeding.器官移植手術(shù)的麻醉麻醉前準備（三）3、控制高血壓和改善心功能，治療并發(fā)癥4、糾正嚴重貧血：葉酸、多種維生素、促紅細胞生成素、間斷輸新鮮血液，Hb>70/L。5、控制感染：

呼吸道、胃腸道、泌尿系統(tǒng)感染器官移植手術(shù)的麻醉麻醉前準備（四）6、禁食：20小時以上7、麻醉前用藥：

抗膽堿能藥物選用東莨菪堿，慎用阿托品，鎮(zhèn)靜藥選用安定、咪達唑侖，慎用巴比妥類鎮(zhèn)痛藥選用阿片類，但要避免對呼吸和循環(huán)的抑制。8、保護動靜脈瘺

器官移植手術(shù)的麻醉麻醉處理原則麻醉方法的選擇麻醉藥物的選擇麻醉的實施麻醉管理的要點器官移植手術(shù)的麻醉腎移植病人的麻醉麻醉方法的選擇原則：無痛、肌松、術(shù)中經(jīng)過平穩(wěn)及無并發(fā)癥。麻醉藥物的選擇原則：1、藥物的代謝和排泄不經(jīng)腎或主要不依賴腎2、對腎沒有直接毒性，體內(nèi)代謝產(chǎn)物對腎無毒性作用3、不減少腎血流量和濾過率4、藥物作用時間短器官移植手術(shù)的麻醉腎移植病人的麻醉實施麻醉方法一、椎管內(nèi)麻醉（ContinuousEpiduralAnesthesia)：目前的主要麻醉方法。嚴重貧血、低血容量、腎衰竭未透析治療及急癥腎移植術(shù)不宜采用。二、全身麻醉

器官移植手術(shù)的麻醉椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點

1、肌松良好，避免了肌松藥的副作用2、阻滯平面控制好，對呼吸和循環(huán)的抑制較輕3、避免了因氣管插管而引起的肺部感染4、能提供較滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時對改善或維持移植腎功能起到重要作用器官移植手術(shù)的麻醉椎管內(nèi)麻醉的缺點1、病人清醒，易緊張不適，從而難確保麻醉效果；遇病情突變或麻醉效果欠佳，麻醉管理較為被動，宜立即改為全身麻醉；2、給予靜脈輔助用藥應(yīng)減量3、阻滯平面控制不當，易引起循環(huán)波動。4、如有凝血障礙，易導致硬膜外腔出血（Epiduralhemorrhage）和血腫（hematoma）器官移植手術(shù)的麻醉連硬外麻醉

1、穿刺點：兩點T11-12/T12-L1

L2-3/L3-4

2、麻醉平面：上限T8，不超過T6下限至S5

器官移植手術(shù)的麻醉連硬外麻醉（二）

3、麻醉藥物及溶度：

1-2%利多卡因、0.5-0.75%布比卡因、0.5-1%羅哌卡因均可。根據(jù)肌松調(diào)整藥物溶度。術(shù)中若病人緊張，可適量使用地西泮、咪達唑侖等鎮(zhèn)靜藥。

器官移植手術(shù)的麻醉腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉

腰麻+連硬外器官移植手術(shù)的麻醉全身麻醉

1、藥物：

吸入麻醉藥：異氟烷、恩氟烷、氟烷、N2O均可，禁用甲氧氟烷（腎毒性大）。靜脈麻醉藥：異丙酚、硫賁妥鈉、依托咪酯；芬太尼、蘇芬太尼、咪達唑侖等。肌松藥：首選阿曲庫銨，也可用維庫溴銨、羅庫溴銨，禁用琥珀膽堿（造成高血鉀）及全部經(jīng)腎排泄的加拉碘銨和氨酰膽堿。

器官移植手術(shù)的麻醉全身麻醉（二）

2、麻醉誘導：快速靜脈誘導，插管。首選丙泊酚和芬太尼。

要求：①血壓平穩(wěn),MAP>100mmHg,若血壓升高，不超過基礎(chǔ)血壓20%；②誘導平穩(wěn)，無嗆咳、躁動；③SpO2≥95%；④Petco2在正常范圍。預(yù)防血壓下降的方法：①糾正術(shù)前低血容量（輸液等）②誘導藥速度緩慢，劑量不宜太大。器官移植手術(shù)的麻醉全身麻醉（三）

3、麻醉維持：

腎移植的麻醉維持以保持血壓平穩(wěn)最為重要。維持用藥可為：異氟烷、N2O、芬太尼、阿曲庫銨/維庫溴銨。

器官移植手術(shù)的麻醉術(shù)中管理注意事項

①全麻病人宜輕度過度通氣，使PaCO2維持在32-35mmHg。②全麻病人術(shù)畢呼吸未恢復(fù)，一般不主張使用肌松拮抗藥。③術(shù)中血壓宜維持在較高水平，防止低血壓，特別是在血管吻合完畢開放血流前，不宜低于術(shù)前血壓的85%，必要時可靜注多巴胺，以使移植腎有足夠的濾過壓。④術(shù)中輸液注意晶、膠比例，失血過多需輸新鮮血。在CVP監(jiān)測下控制術(shù)中輸液量，避免過多。含鉀溶液一定要在監(jiān)測血鉀條件下輸注。器官移植手術(shù)的麻醉術(shù)中管理注意事項（二）⑤記錄尿量，尤其移植腎循環(huán)建立后，須重新記錄尿量。如尿量偏少或無尿，可靜注速尿、甘露醇或維拉帕米（異搏定，鈣通道阻滯劑）。⑥監(jiān)測血鉀，注意心電圖改變。如血鉀過高須立即處理，給予葡萄糖酸鈣或堿性藥物，后者還有助于移植腎的功能改善。⑦移植腎血管吻合開放前，必須給予甲基強的松龍6-8mg/Kg，速尿100mg，環(huán)磷酰胺200mg，甘露醇100ml。

器官移植手術(shù)的麻醉術(shù)中管理注意事項（三）

⑧術(shù)中若出現(xiàn)代酸，可輸入5%NaHCO3糾正。⑨術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血壓（直接壓、間接壓）、心電圖、SpO2、CVP、Petco2、體溫、血氣分析、電解質(zhì)及各種特殊監(jiān)測。器官移植手術(shù)的麻醉術(shù)中監(jiān)測橈動脈直接測壓中心靜脈壓體溫心電圖血氣分析電解質(zhì)測定呼末二氧化碳分壓詳細記錄各項監(jiān)測結(jié)果，重點注意體溫、循環(huán)及酸堿平衡的變化。器官移植手術(shù)的麻醉術(shù)后監(jiān)測治療

術(shù)后監(jiān)測指標：1.體溫、脈搏、血壓、呼吸。2.液體出入量及體重。3.血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及血生化測定。4.B超監(jiān)測。

術(shù)后治療：1.加強抗感染治療。2.加強各項監(jiān)測，及時診斷和防治排斥反應(yīng)。3.積極進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。4.盡快恢復(fù)移植腎的功能。5.免疫抑制藥的使用。器官移植手術(shù)的麻醉

原位肝移植術(shù)的適應(yīng)癥

終末期肝膽病變者先天性或代謝性肝?。合忍煨渣S疸、肝豆狀核變性；急性暴發(fā)性肝炎和肝功能衰竭；慢性肝硬化；自身免疫性肝炎；早期肝癌伴肝硬化及肝血管疾病。器官移植手術(shù)的麻醉肝移植術(shù)的麻醉處理肝移植病人的病理生理特點麻醉前準備麻醉處理原則術(shù)中監(jiān)測術(shù)后監(jiān)測及管理器官移植手術(shù)的麻醉肝移植病人的病理生理特點1、心血管系統(tǒng)：高排低阻型動力學改變2、呼吸系統(tǒng)：低氧血癥，由肺血管系統(tǒng)紊亂合并肺實質(zhì)病變引起3、凝血功能障礙

4、腎功能：急性腎功能衰竭是急性肝功能衰竭最常的死亡原因5、代謝紊亂6、神經(jīng)系統(tǒng)：急性肝功能衰竭最主要的問題在于神經(jīng)學損害。7、其他：門脈高壓

器官移植手術(shù)的麻醉麻醉前準備麻醉前評估：一般情況肝臟和膽道系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎功能血液系統(tǒng)胃腸功能麻醉前準備：麻醉前治療、麻醉前用藥器官移植手術(shù)的麻醉麻醉選擇

（一）麻醉方法靜吸復(fù)合全身麻醉靜吸復(fù)合輔以硬膜外麻醉

（二）麻醉藥物

1、麻醉誘導藥：以迅速起效，對循環(huán)無明