危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療課件

危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療急性重癥哮喘是指危及生命的哮喘發(fā)作、并且對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)較差、需要急診或住院治療的哮喘。患者常常出現(xiàn)以下一種或多種癥狀：輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)；奇脈（吸氣時(shí)收縮壓較呼氣時(shí)降低＞25mmHg）；心率＞110次/分、呼吸頻率＞25～30次/分，語(yǔ)言斷續(xù)或不能說(shuō)話；呼氣峰流速(PEFR)或第1秒最大呼氣量(FEV1)＜50%預(yù)測(cè)值；動(dòng)脈血氧飽和度＜91%～92%。急性重癥哮喘的定義EurRespirJ.2005Nov;26(5):812-8.

危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療急重癥哮喘的重要特征肺——過(guò)度充氣過(guò)度充氣彈性回縮力↓胸廓外向彈力↑氣流受限聲門(mén)狹窄解剖因素分泌物↑粘膜水腫動(dòng)態(tài)壓縮危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療左：Effectofvaryingamountsofairwayosbstructiononend-expiratory

alveolarvolumesandpressures

右：Expecteddistributionofthetidalvolumeduringpositive-pressure

mechanicalventilationinthecontextofinhomogeneous哮喘發(fā)作時(shí)氣道通暢程度分布模式圖危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療

防治肺過(guò)度充氣的進(jìn)一步惡化

方法：①當(dāng)每分鐘通氣量(VE)一定時(shí)，降低潮氣量(VT)并增加呼吸頻率（RF）；

②當(dāng)VT一定時(shí)，降低RF并延長(zhǎng)呼氣時(shí)間(TE)；

③當(dāng)VT、RF和VE一定時(shí)，縮短吸氣時(shí)間(TI)以延長(zhǎng)TE

危重癥哮喘機(jī)械通氣治療的目的危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）NPPV的優(yōu)點(diǎn)：

改善患者狀況，減少鎮(zhèn)靜劑用量

；避免氣管內(nèi)插管及由其引起的合并癥

；語(yǔ)言和吞咽沒(méi)有任何影響

；對(duì)于清醒合作的患者，在行氣管插管前應(yīng)該首先考慮NPPV。

高血壓患者、心肌缺血、嚴(yán)重心率失常、需要保護(hù)氣道的患者、或者嚴(yán)重氧血癥患者（SaO2小于90％或者面罩吸氧下PaO2小于60mmHg）應(yīng)該避免NPPV。CochraneDatabaseSystRev.2005Jul20;(3):CD004360

危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療氣管內(nèi)插管——指征氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣的指征為：意識(shí)水平降低；非重復(fù)呼吸面罩下吸氧PaO2小于50mmHg；PaCO2上升導(dǎo)致pH下降；臨床過(guò)程快速惡化的過(guò)敏性哮喘；患者疲勞；NPPV不能奏效的患者。氣管內(nèi)插管預(yù)示著難以治愈和高的死亡率，不可輕率的決定患者意識(shí)清醒且合作的話，高的PaCO2本身不是氣管插管的值征。NEJM，Volume356:e15April26,2007Number17

危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療氣管內(nèi)插管——鼻、口插管選擇

經(jīng)鼻插管:經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生是比較安全的，但經(jīng)鼻插管限制了管腔直徑，損傷上呼吸道,導(dǎo)致鼻出血的合并癥。

NEJM，Volume356:e15April26,2007Number17

經(jīng)口腔插管，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，一般都會(huì)成功。

常用的鎮(zhèn)靜劑：氯胺酮：常用劑量為1～2mg/kg；異丙酚：推薦誘導(dǎo)劑量為2～2.5mg/kg，50～100ug/kg/min靜滴維持；危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療通氣模式、吸氣氣流波型的選擇模式：氣道阻力和PEEPi波動(dòng)很大，壓力控制型通氣會(huì)造成潮氣量的波動(dòng)，低肺泡通氣、過(guò)度通氣和呼吸性堿中毒。容量控制型通氣可避免了上述問(wèn)題，但仍需密切觀察氣道壓力的變化。吸氣氣流波型：VT、TI和氣道平均壓（Pplat）相當(dāng)時(shí)，方波較遞減波產(chǎn)生更高的吸氣峰壓。盡管由于氣道阻力的存在，峰值壓并不一定能反映肺泡的膨脹壓，但低的峰值壓可能意味著遠(yuǎn)端氣腔過(guò)度膨脹的減輕。危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療關(guān)于PEEPe設(shè)置急性發(fā)作時(shí)，等壓點(diǎn)位于中央不可壓縮的氣道，外周氣道的跨壁壓在呼氣相保持正值。如果在這樣的情況下施加PEEPe只能是增加呼氣末的肺容量，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響。急性發(fā)作時(shí)PEEPi變化不定，若PEEPe不能相應(yīng)調(diào)整就有可能大于PEEPi，使過(guò)度充氣加重不主張運(yùn)用或低水平運(yùn)用PEEPe危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療

哮喘患者氣管插管呼吸機(jī)參數(shù)通氣參數(shù)設(shè)置通氣模式容量控制通氣分鐘通氣量<10L/min潮氣量6～10ml/kg呼吸頻率10～14次/min平臺(tái)壓<30cmH2O吸氣流率60～80L/min吸氣流波形遞減波呼氣時(shí)間4～5sec.PEEP0cmH2OFIO2

以保證SaO2>90%為原則依照“允許性高碳酸血癥”通氣策略設(shè)置

危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療過(guò)度充氣的監(jiān)測(cè)

60秒呼出氣量的測(cè)定

呼吸肌完全松馳和60秒的無(wú)呼吸時(shí)間?！?0ml/kg，在有效避免過(guò)度低通氣的同時(shí)，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率。肌肉完全松馳，可能有發(fā)生并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)。

容量控制型通氣

危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療PEEPi的測(cè)定——被動(dòng)狀態(tài)下

1、呼氣末氣道壓和呼氣流率時(shí)實(shí)曲線圖的觀察（動(dòng)態(tài)）2、呼氣末氣道關(guān)閉后測(cè)量（靜態(tài)）容量控制型通氣

危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療PEEPi的測(cè)定——主動(dòng)狀態(tài)下容量控制型通氣

危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療氣道平臺(tái)壓（Pplat）的測(cè)定吸氣末按壓“吸氣末暫?！卑粹o所測(cè)得的氣道內(nèi)壓。暫停期間，隨著阻力壓降至“0”，氣道壓從峰值壓（靜態(tài)壓和阻力壓之和）降至平臺(tái)壓（靜態(tài)壓即肺泡內(nèi)壓）。一般認(rèn)為≤25cmH2O較為合適，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率極低。要求全身松馳或深度鎮(zhèn)靜容量控制型通氣

危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療過(guò)度充氣監(jiān)測(cè)的其它方法

在壓力控制通氣模式下，潮氣量逐漸降低，可能提示有氣體陷閉和過(guò)度充氣。體格檢查發(fā)現(xiàn)

1、胸壁剛性增強(qiáng)2、胸片透亮度增加

3、通氣效率降低4、患者呼吸費(fèi)力、煩躁

5、氣壓傷

6、血液動(dòng)力學(xué)異常

7、未觸發(fā)的呼吸用力時(shí)應(yīng)考慮有過(guò)度充氣的可能。危重癥哮喘急