醫(yī)學課件腺病毒肺炎2

腺病毒肺炎1整理課件一、流行病學二、病因

三、病理四、臨床表現(xiàn)五、并發(fā)癥六、診斷七、治療八、后遺癥目錄2整理課件

腺病毒感染是我國兒童較常見的疾病之一，可引起咽－結合膜熱、肺炎腦炎、膀胱炎、腸炎等。腺病毒肺炎是嬰幼兒肺炎中最嚴重的類型之一，多見于６個月至２歲的嬰幼兒。20世紀50、60年代，我國北方曾有大的流行，其病死率可高達10％，存活者有14％～60％可遺留不同程度的肺后遺癥。近２０年來呼吸道合胞病毒肺炎占病毒性肺炎第一位，但仍可見散發(fā)的典型的腺病毒感染。年齡小是預后差的影響因素之一，其原因與此階段腺病毒特異抗體的缺乏有關。有報道，引起10-15%新生兒病毒性肺炎。北方地區(qū)冬春季為高發(fā)季節(jié)，南方以秋季多見。一、流行病學3整理課件兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南2013，中華兒科雜志2013年11月第51卷第11期4整理課件5整理課件6整理課件2008年發(fā)表的一篇文章，蘇州兒童醫(yī)院316例3歲以下肺炎住院患兒痰標本中，病原體檢出率為60.8%，其中細菌檢出率為51.3%,病毒檢出率為6.3%,細菌和病毒混合檢出率為3.5%，細菌感染中以流感嗜血桿菌(14.6%)和肺炎鏈球菌(10.1%)為主，病毒感染則以呼吸道合胞病毒(4.0%)和腺病毒(3.6%)為主7整理課件二、病原學腺病毒

腺病毒是DNA病毒，主要在細胞核內(nèi)繁殖，耐溫、耐酸、耐脂溶劑的能力較強，除了咽、結合膜及淋巴組織外，還在腸道繁殖。從咽拭子、糞便或死后肺組織可以分離出病毒，恢復期血清抗體滴度較早期（發(fā)病5～10天或更早）上升4倍以上。已知有41個血清型別，3、7、21型均可引起后遺癥，尤以7型的死亡率高、后遺癥多。在一項29例的7型腺病毒感染報告中，62％為重的毛細支氣管炎、壞死性毛細支氣管炎、肺炎，14％有永久性肺損害，病死率34．5％。北京等地還發(fā)現(xiàn)11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的較常見的病原（兒科研究所，1964～1966）。8整理課件三、病理主要病變：局灶性或融合性壞死性肺浸潤和支氣管炎在一項29例的7型腺病毒感染報告中，62％為嚴重的毛細支氣管炎、壞死性毛細支氣管炎、肺炎，14％有永久性肺損害，病死率34．5％。9整理課件四、臨床表現(xiàn)

（1）發(fā)熱：潛伏期3～8天。急驟發(fā)熱起病，第1～2日起39℃以上的高熱，至第3～4日多呈稽留或不規(guī)則的高熱；3/5以上超過40℃。輕癥7-11天熱退，重癥可達2-4周。（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：頻咳或輕度陣咳，咽部充血，卡他癥狀不明顯。呼吸困難及發(fā)紺多始于第3～6日，逐漸加重；重癥病例出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征、喘憋及口唇指甲青紫。叩診易得濁音；濁音部位伴有呼吸音減低，有時可聽到管性呼吸音。初期聽診有呼吸音粗或干羅音，濕羅音于發(fā)病第3～4日后出現(xiàn)，日漸加多，并經(jīng)常有肺氣腫征象。重癥病兒可有胸膜反應或胸腔積液（多見于第2周。1.癥狀10整理課件四、臨床表現(xiàn)（二）（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：發(fā)病3～4天以后出現(xiàn)嗜睡、萎靡等，重癥晚期出現(xiàn)半昏迷及驚厥。部分病兒頭向后仰，頸部強直。除中毒性腦病外，尚有一部腺病毒所致的腦炎，故有時需作腰穿鑒別。（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白較為常見，重者面色發(fā)灰。心律增快，輕癥一般小于160bpm，重癥多在160～180bpm，有時達200bpm。心電圖一般為竇性心動過速，重癥有右心負荷增加和T波、ST段的改變及低電壓。重癥病例的35.8%于發(fā)病第6～14日出現(xiàn)心力衰竭。肝臟逐漸腫大，可達肋下3～6cm，質(zhì)較，少數(shù)也有脾腫大。11整理課件四、臨床表現(xiàn)（三）（5）消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)以上有輕度腹瀉、嘔吐，重者常有腹脹。腹瀉可能與腺病毒在腸道內(nèi)繁殖有關。（6）其他癥狀：可有卡他性結膜炎、紅色丘疹、斑丘疹、猩紅熱樣皮疹，扁桃體上石灰樣小白點的出現(xiàn)率雖不高，也是本病早期比較特殊的體征。12整理課件2.病程四、臨床表現(xiàn)（四）

本癥根據(jù)呼吸系和中毒癥狀分為輕癥及重癥。輕癥一般在7～11日體溫驟降，其他癥狀也較快消失，肺部陰影則需2～6周才能完全吸收。重癥病例于第5～6病日以后顯嗜睡，面色蒼白發(fā)灰，肝腫大顯著，喘憋明顯，肺有大片實變，部分病例有心力衰竭、驚厥、半昏迷?；謴驼哂诘?0～15日退熱，肺部病變的恢復期需1～4月之久，3～4個月后尚不吸收者多有肺不張，可能發(fā)展成支氣管擴張。13整理課件五、并發(fā)癥（－）１、繼發(fā)細菌感染并發(fā)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等感染，以致病勢更為嚴重。在腺病毒肺炎后期，以下幾點常提示有繼發(fā)細菌感染存在：①于發(fā)病10天左右病情不見好轉，或一度減輕又復惡化；②痰為黃色或淘米水色；③身體其他部位有化膿灶；④出現(xiàn)膿胸；⑤X線檢查出現(xiàn)新的陰影；⑥白細胞計數(shù)增高以及中性粒細胞比例增高或核左移；⑦中性粒細胞的堿性磷酸酶或四唑氮藍染色數(shù)值增高。14整理課件五、并發(fā)癥（二）２、DIC：重癥腺病毒肺炎的極期（第6～15日），少數(shù)病例可并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）,尤其易發(fā)生在有繼發(fā)細菌感染時，在DIC發(fā)生前均有微循環(huán)功能障礙，最初多僅限于呼吸道及胃腸道小量出血；以后可有肺、胃腸及皮膚廣泛出血。３、病毒性心肌炎：重癥病例或并發(fā)7型或3型腺病毒心肌炎，起病急、恢復快為特點。一般見于病程第2周早期，心肌缺氧、水腫消除，恢復較快。但由于合并心力衰竭，往往漏診心肌炎；應重視突然出現(xiàn)蒼白、多汗、嘔吐、腹痛、心界擴大、心率變快或變慢，以及肝腫大等，常規(guī)作心電圖及心肌酶檢查以確定診斷。15整理課件六、診斷（一）1.實驗室診斷（1）病毒分離法：特異性強，靈敏度欠佳，成本高，操作繁雜，并且受諸多條件影響，一般需要1～2周。（2）免疫熒光法：鼻咽部抽吸物快速診斷ADV抗原，敏感、快速、準確，近年來廣泛采用。（3）ELISA方法:檢測ADV抗原、抗體，簡單、快速、特異性強，有助于早期診斷，3～4h即可出結果，可大批檢測，陽性率遠優(yōu)于病毒分離，適用于流行病學調(diào)查。IgM的產(chǎn)生有利于早期診斷，IgG產(chǎn)生稍晚，在7一14天內(nèi)檢測單份血IgG陽性再結合臨床也可診斷。（4）聚合酶鏈反應—PCR:比病毒分離和間接免疫熒光法更為敏感，還適宜對分離到的病毒株進行回顧性研究，提供流行病學資料，為急性呼吸道感染暴發(fā)的公共衛(wèi)生事件及時提供病原學依據(jù)。（5）PCR—ELISA：操作簡便，對于低水平ADV-DNA復制有較高檢出率。高敏感度、高特異、高穩(wěn)定性，同時可以使測定結果數(shù)據(jù)化。16整理課件六、診斷（二）

２、實驗室檢查WBC早期（1-5天）大部分減少或正常，晚期繼發(fā)細菌感染時升高。有腦膜刺激癥者，CSF一般正常。17整理課件六、診斷（二）３.X線檢查X線形態(tài)與病情、病期有密切關系。早期：肺紋理增厚、模糊；發(fā)病第3～5天：出現(xiàn)肺部實變，大小不等的片狀病灶或融合性病灶，以兩肺下野及右上肺多見。發(fā)病第6～11天：病灶密度隨病情發(fā)展而增高、增多，分布較廣，互相融合。與大葉肺炎不同，不局限于某個肺葉。發(fā)病第8～14天以后：大多數(shù)病變吸收，若繼續(xù)增多、病情增重，應疑有混合感染。肺氣腫頗為多見，早期及極期無明顯差異，為雙側彌漫性肺氣腫或病灶周圍性肺氣腫。1/6病例可有胸膜改變，多在極期出現(xiàn)胸膜反應，或有積液。18整理課件六、診斷（三）４.胸部CT影像表現(xiàn)肺內(nèi)表現(xiàn)：以多肺葉受累的肺實變?yōu)橹饕卣?，團簇狀影尤為突出，常密度較高、邊緣模糊、強化均勻。肺外表現(xiàn)：以胸膜增厚和少量胸腔積液為主，少數(shù)患者出現(xiàn)縱隔氣腫或氣胸。小氣道改變多見。19整理課件六、診斷（四）４.胸部CT影像表現(xiàn)20整理課件六、診斷（五）21整理課件六、診斷（六）22整理課件七、治療（一）

１、一般治療：加強護理，休息、營養(yǎng)及入液量，控制感染，防止并發(fā)癥。對癥：鎮(zhèn)靜、止咳平喘、強心、輸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等。２、抗病毒治療（１）三氮唑核苷（利巴韋林）：具有廣譜抗病毒性能，對多種病毒有抑制作用。10-15mg/kg.d，po/iv/igtt。（２）干擾素：廣譜抗病毒藥。抑制病毒進入細胞內(nèi)，阻斷其蛋白核酸合成和復制病毒所需的酶的合成；抑制病毒顆粒的裝配；同時調(diào)節(jié)免疫，增強吞噬功能和T細胞、B細胞的免疫功能。腺病毒的某些血清型和基因組型對干擾素不敏感（毒力強的7b），有些很敏感（7d和3）。早期、足量應用人干擾素治療腺病毒肺炎，可縮短熱程，促進中毒癥狀的改善，減少合并癥特別是細菌感染。并且在控制呼吸困難、促進肺部羅音消失及減少住院時間、病灶吸收速度等方面具有一定的效果。100萬u/次，qd，im/iv，顯著縮短排毒時間，且副作用小。23整理課件七、治療（二）IVIG有明顯的抗病毒、抗細菌作用，又有廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用?？墒谷砀腥镜募膊乐爻潭雀纳疲軗p臟器的個數(shù)減少，休克發(fā)生率、病死率下降；ICU的住院天數(shù)和呼吸機應用天數(shù)縮短。國內(nèi)外研究表明，早期IVIG加其他綜合療法可使病毒性疾病早期得到控制，可調(diào)節(jié)腺病毒肺炎患者的免疫功能，加速呼吸道腺病毒的清除，從而促進疾病恢復并改善其預后。３、輸血、輸血漿或應用丙種球蛋白24整理課件七、治療（三）４、繼發(fā)細菌感染的防治。５、腎上腺皮質(zhì)激素：曾試用于早期病人，未見療效；但遇明顯呼吸道梗阻、嚴重中毒癥狀（驚厥、昏迷、休克、40.6℃以上的持續(xù)高熱等）則宜靜脈應用暫短的激素療法。25整理課件八、后遺癥

腺病毒下呼吸道感染存活者有14％～60％可遺留不同程度的肺后遺癥。而且急性期肺炎越嚴重，其后遺癥的發(fā)生率就越高。腺病毒3、7、21型均可引起后遺癥，尤以7型的死亡率高、后遺癥多，在一項29例的7型腺病毒感染報告中，62％為嚴重的肺感染如毛細支氣管炎、壞死性毛細支氣管炎、肺炎，14％有永久性肺損害，病死率為34．5％。腺病毒肺炎常遺留的后遺癥為：閉塞性細支氣管炎、單側透明肺、支氣管擴張、間質(zhì)纖維化等。26整理課件六、后遺癥1.閉塞性細支氣管炎

閉塞性細支氣管炎（bronchilitisobliterans，BO）也有譯作閉塞性毛細支氣管炎，是由小氣道炎癥病變引起的慢性氣流阻塞的臨床綜合征。它是一病理診斷。病變部位累及細支氣管和肺泡小管，肺實質(zhì)幾乎不受累。腺病毒是引起感染性BO最常見的病原。在一項引起B(yǎng)O的危險因素的研究中，腺病毒毛細支氣管炎和機械通氣為BO較強的、獨立的危險因素。另一項研究將腺病毒肺炎和非腺病毒肺炎進行比較，發(fā)現(xiàn)腺病毒肺炎中有2例死亡，存活的46例中有5例發(fā)生BO；而非腺病毒的70例肺炎中無死亡，也無發(fā)生后遺癥。在最近的腺病毒肺炎的5年隨訪的研究中發(fā)現(xiàn)，幾乎一半（47.7％）的患者發(fā)展為BO。而發(fā)展BO的危險因素主要為急性期需ICU住院、機械通氣、需氧治療和全身激素的應用，急性期重癥比輕癥患者更易發(fā)展為BO。在2011年發(fā)表于臨床兒科雜志（２９卷８期）的12例腺病毒肺炎中，有2例遺留閉塞性細支氣管炎。27整理課件六、后遺癥腺病毒為DNA病毒，在感染機體細胞內(nèi)復制的周期中，可引起細胞的溶解和死亡。在引起壞死的過程中，中性粒細胞、炎性介質(zhì)也起著重要作用。研究表明重癥腺病毒肺炎的患兒體內(nèi)IL-6、IL-8、TNF增高。IL-6可激活補體，引起細胞的損害，上調(diào)黏附因子和其他細胞因子的表達，從而加強炎性反應。IL-8是最強的中性粒細胞和T淋巴細胞激活和趨化因子，在炎性反應過程中起著關鍵作用，它可激活中性粒細胞的溶酶體酶的釋放、氧自由基的釋放等功能，從而破壞肺組織。腺病毒肺炎的病理為壞死性毛細支氣管炎、壞死性的肺浸潤。壞死性的小氣道上皮和黏膜下纖維化，瘢痕的形成導致細支氣管腔向心性狹窄和破壞，可見黏液栓、慢性炎癥。纖維化組織部分或完全阻塞細支氣管或肺泡小管。管腔內(nèi)充滿大量的炎癥滲出物以及管腔內(nèi)壞死物質(zhì)機化后均可阻塞導致閉塞性細支氣管炎。感染后的BO為狹窄性閉塞性的細支氣管炎。腺病毒肺炎的病情重，BO發(fā)生率高。其他病原如流感病毒、麻疹病毒、肺炎支原體的呼吸道感染也有遺留BO的報道，但均較腺病毒肺炎所致者遠為少見。其他原因如胃食管反流、肺移植術后等都可引起B(yǎng)O，Stevens-Johnson綜合征也可并發(fā)BO。28整理課件六、后遺癥

Myers和Colby根據(jù)組織學特點將BO分為兩大類型：①狹窄性細支氣管炎，為不同程度的慢性炎癥或纖維化的阻塞；②增生性細支氣管炎，即管腔內(nèi)肉芽組織阻塞，同時肺泡內(nèi)也有肉芽組織的存在。由于兩者的臨床和預后不同，現(xiàn)已分別指兩種疾病，前者為通常所說的閉塞性細支氣管炎，后者為閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎。兒童BO組織學上變化大，可分為輕的細支氣管炎到細支氣管和氣管被纖維化組織完全阻塞。早期毛細支氣管上皮壞死和黏膜、黏膜下、毛細支氣管周圍以及毛細支氣管腔炎癥滲出，主要是終末毛細支氣管腔。滲出的炎癥細胞有淋巴細胞、漿細胞和中性粒細胞，單核細胞主要在毛細支氣管壁，中性粒細胞主要在毛細支氣管腔。毛細支氣管扭曲并包含黏液栓。進一步導致黏膜下纖維化，并發(fā)展到毛細支氣管腔，管腔減小最后閉塞，不可逆。因此需早期積極治療，防止疾病的進展。29整理課件六、后遺癥

BO患者臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、喘、運動耐受性差，重者可有三凹征。喘鳴音和濕羅音是最常見的體征。患兒往往在急性感染或肺損傷后持續(xù)出現(xiàn)以上癥狀達數(shù)月或數(shù)年。并且咳、喘、濕羅音、胸部X線的過度充氣可因以后的呼吸道感染而加重。重者BO癥狀持續(xù)，多死于呼吸衰竭；存活者癥狀可漸減輕，住院次數(shù)減少，但影像學檢查結果無改善。BO患者的高分辨率CT（HRCT）掃描顯示片狀分布的馬賽克灌注，支氣管擴張、支氣管壁增厚和氣體潴溜。馬賽克灌注征為肺密度減低區(qū)域合并血管管徑的細小，通常邊界不清。相鄰的肺密度增高區(qū)域血管影粗，表明灌注增高。有文獻報道比較14例BO患兒和22例嚴重哮喘患兒的HRCT顯示BO呼氣相的氣體潴溜占100％，為BO最常見的表現(xiàn)。其次為支氣管壁增厚占93％，磨玻璃樣改變占50％，馬賽克征占50％，但嚴重哮喘患兒的CT可見呼氣相氣體潴溜和支氣管壁增厚，但馬賽克征象很少見，因此認為馬賽克征象的出現(xiàn)高度提示BO的診斷。30整理課件六、后遺癥在報道的20例感染后BO的HRCT研究中，所有患者均有氣體潴溜和馬賽克征象。5例有支氣管擴張，6例有肺不張。肺通氣和灌注掃描顯示通氣和灌注的缺損或減弱，而且通氣灌注區(qū)域與影像學支擴、支氣管增厚的區(qū)域一致。通氣／灌注掃描（Ventilationscan）和HRCT是無創(chuàng)性檢查診斷BO的重要手段。近年來研究認為HRCT和肺功能實驗可作為臨床診斷的依據(jù)。感染后BO診斷標準為急性感染后持續(xù)的阻塞癥狀如喘息、濕羅音、氣短持續(xù)6周以上；HRCT示支氣管擴張和馬賽克征象；排除其他肺疾病如囊性纖維性變（CF）、異物吸入、先天異常、結核、艾滋病（AIDS）和其他免疫缺陷。31整理課件六、后遺癥目前BO治療困難，多數(shù)采取持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑，同時聯(lián)合其他支持治療，應強調(diào)多學科協(xié)同治療。長期使用糖皮質(zhì)激素雖不能逆轉已形成的氣道阻塞，但可減輕氣道高反應性和繼發(fā)于病毒感染或過敏的支氣管狹窄。臨床未及時使用糖皮質(zhì)激素的PIBO病例幾乎均遺留肺影像學改變，肺功能逐漸惡化。但糖皮質(zhì)激素使用途徑、劑量、療程無統(tǒng)一標準。有學者推薦口服潑尼松1～2mg／（kg·d），足量用1～3個月后依病情逐漸減量，總療程1年，病重者治療初期可給予甲基潑尼松龍1～2mg／（kg·d）靜脈滴注，3～5d后改為口服潑尼松治療。在全身糖皮質(zhì)激素治療同期可輔以糖皮質(zhì)激素吸入治療。也有學者推薦靜脈甲基潑尼松龍沖擊療法，30mg／（kg·d）（最大不超過1g），連用3d，每月重復1次，共3～6個月，用于嚴重BO患兒，可減少長期全身用藥的不良反應，但缺乏證實其有效性的對照實驗。32整理課件

BO患兒喘息加重時使用短效β2－受體激動劑可部分緩解阻塞癥狀。長效β2－受體激動劑不單獨使用，常作為減少吸入性糖皮質(zhì)激素用量的聯(lián)合用藥。有研究顯示短效β2－受體激動劑可使約25％BO患兒受益，對支氣管舒張劑有反應可能是長期應用激素的指征。BO患兒易發(fā)生反復呼吸道感染，需根據(jù)病原選擇相應抗生素?；诳咕钚灾獾目寡谆钚院兔庖哒{(diào)節(jié)作用，有學者推薦長期、間斷服用阿奇霉素治療BO，但仍缺乏證實其有效性的全面臨床研究。六、后遺癥33整理課件六、后遺癥多數(shù)BO患兒需要氧療，尤其在病程第1年。出現(xiàn)支氣管擴張、肺不張者可予肺部理療。充分營養(yǎng)支持，預防呼吸道感染，避免被動吸煙對BO患兒亦很重要，有研究發(fā)現(xiàn)，20％PIBO患兒有不同程度的營養(yǎng)不良，營養(yǎng)可能成為影響B(tài)O預后的重要因素。對局部支氣管擴張、慢性肺葉不張保守治療不理想者可考慮外科手術治療。持續(xù)嚴重的氣流阻塞、肺功能逐漸惡化者可行肺移植。

BO的預后。BO病情有輕有重，目前無明確影響及改善預后的因素。一項對18例腺病毒肺炎后BO患兒隨訪5年的研究發(fā)現(xiàn)，所有患兒呼吸道癥狀及體征均明顯好轉。另一項對31例BO患兒平均隨訪3．5年的前瞻性研究則顯示，BO病死率9．7％，67．7％遺留癥狀和體征，臨床緩解率僅22．6％，而且起病年齡越大或存在特應性體質(zhì)（血清中IgE升高）者預后可能更差。多數(shù)研究認為BO患兒肺功能恢復不佳。Cazzato等[對11例PIBO患兒進行10年前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，其FEV1及FEF25％～75％均以每年1％的速度下降。34整理課件六、后遺癥2.單側透明肺

單側透明肺（unilateralhyperlucentlung）又稱為SwyerJamesMacleodsyndrome是一組臨床、病理、X線綜合征。單側透明肺的胸片有一定特征性，患側肺或肺葉（段）過度透亮，呼氣時氣體儲溜明顯，均表現(xiàn)為小氣道阻塞的特征。肺容積可正?；蛴胁煌潭鹊目s小，病肺之血管纖細、稀疏、短縮。支氣管造影為閉塞性細支氣管炎的特點。實質(zhì)上單側透明肺病理也為閉塞性細支氣管炎。病理表現(xiàn)為患側肺小支氣管閉塞，肺泡數(shù)減少，有氣腫性肺泡，肺動脈發(fā)育不良及毛細血管減少。35整理課件六、后遺癥單側透明肺多見于腺病毒肺炎之后，尤其是7型腺病毒肺炎后發(fā)生率為高。1983年Spigelblatt等報告的2例均為腺病毒7型所致；北京兒童醫(yī)院的106例3、7型腺病毒肺炎中，有9例在以后的隨訪中出現(xiàn)了單側透明肺。此外也有報道百日咳、支原體肺炎可引起單側透明肺。單側透明肺實