危重患者病情的觀察與護理

危重患者病情的觀察與護理重癥醫(yī)學(xué)科胡蕭2012-4什么是危重??？發(fā)病急病情危重預(yù)后難預(yù)料一、危重癥患者的病情觀察觀察的方法：直接法和間接法1.直接法：視、觸、叩、聽2.間接法：隨時觀察，主動觀察，重點觀察觀察的內(nèi)容:與醫(yī)生、家屬的交流，閱讀病例，借助各種儀器觀察的意義：及時準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質(zhì)量。

1、一般情況發(fā)育與體形飲食與營養(yǎng)面容與表情

常見的典型面容常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。1、一般情況皮膚黏膜主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況嘔吐物嘔吐可將胃內(nèi)有害物吐出，因而是一種具有保護意義的防御反射。應(yīng)觀察嘔吐的次數(shù)、嘔吐物的形狀、量、色、氣味及伴隨癥狀

嘔吐物的觀察

嘔吐物的觀察

顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味

2.生命體征T:體溫低于35℃或是高于40℃

P：脈搏＜60次/分或＞140次/分，出現(xiàn)脈搏短促、間歇脈R：出現(xiàn)嘆氣樣呼吸或潮式呼吸Bp：收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下，舒張壓持續(xù)＞95mmHg,血壓時高時低

3.意識意識障礙：(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反映的一種精神狀態(tài)意識障礙的程度：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（淺昏迷、深昏迷）還應(yīng)觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動和睡眠、血分析值的變化

4.瞳孔正常的瞳孔異常的瞳孔散大＞5mm

縮小＜2mm

單側(cè)縮小不等大＜1mm針尖樣形狀及對光反射

5、心理狀態(tài)：有無恐懼、焦慮、憂郁等心理反應(yīng)

6、其他：藥物療效及副作用，特殊治療后的反應(yīng)

7、CVPCVP:(centralvenouspressure)中心靜脈壓中心靜脈壓：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。可判斷病人血容量、心功能和血管張力的綜合情況CVP測定常用于：急性心力衰竭；大量輸液或心臟病人輸液時；危重病人或體外循環(huán)手術(shù)時正常值：成人6-12cmH2O,小兒3-10cmH2OCVP臨床意義CVP血壓意義處理原則5cmH2O低血容量不足擴容5cmH2O正常血容量不足，心臟代償功能好擴容12cmH2O偏低心功能不全強心12cmH2O正常血容量過多或血容量正常，血管收縮強烈適當(dāng)選用血管擴張劑12cmH2O高水鈉儲留或血管收縮強烈控制輸血、輸液或選用a-腎上腺受體阻滯劑如何判斷呼吸、心跳停止突然面色死灰、意識喪失

大動脈搏動消失：頸動脈呼吸停止瞳孔散大皮膚蒼白或發(fā)紺心尖搏動及心音消失傷口不出血二、危重病人的護理要做到五勤勤巡視勤觀察勤思考勤詢問勤記錄危重病人常見的護理措施

1．有誤吸的危險與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與機體分解代謝增強、攝人量減少有關(guān)。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。5．有受傷的危險與意識障礙有關(guān)。6．尿潴留與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關(guān)。7．完全性尿失禁與意識障礙等有關(guān)。8．便秘與攝入量減少、不活動等有關(guān)。9．排便失禁與意識障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。10．焦慮與面臨疾病威脅有關(guān)。危重病人的支持性護理嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備保持呼吸道通暢：定時做深呼吸或輕拍背部加強臨床護理：眼睛護理、口腔護理、皮膚護理肢體鍛煉補充營養(yǎng)和水分維持排泄功能

保持各類導(dǎo)管通暢危重病人的支持性護理確保病人安全心理護理態(tài)度要和藹、寬容、誠懇、富有同情心；語言應(yīng)精練、