外科病理：泌尿系統(tǒng)疾病

泌尿系統(tǒng)疾病病理學(xué)

DiseasesofUrinarySystem外科病理部分腎盂腎炎：急性慢性腎臟腫瘤：腎細(xì)胞癌腎母細(xì)胞瘤膀胱腫瘤：尿路上皮腫瘤前列腺疾?。呵傲邢僭錾Y

前列腺癌

腎盂腎炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎腎盂腎炎

Pyelonephritis定義各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長(zhǎng)繁殖所致的尿路急、慢性炎癥反應(yīng)。以腎小管、腎盂和腎間質(zhì)為主的炎性病變。概況泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾?、俸冒l(fā)于女性，女、男比例約10︰1，以育齡期女性發(fā)病率為高②泌尿道感染：下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）上尿路感染（輸尿管炎癥、腎盂腎炎）③主要癥狀：發(fā)熱，腰痛，膿尿，血尿,

尿頻、尿急、尿痛。④分類 急性PN：急性化膿性間質(zhì)炎慢性PN：慢性間質(zhì)炎伴腎實(shí)質(zhì) 的破壞，硬化。病因和發(fā)病機(jī)制致病菌：腸道菌群為主，偶見(jiàn)真菌、原蟲(chóng)、病毒革蘭氏陰性：（95%）大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)堿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌革蘭氏陽(yáng)性：（5~10%）葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌急性腎盂腎炎多為單一細(xì)菌感染，慢性腎盂腎炎常為混合感染。病因和發(fā)病機(jī)制感染途徑上行感染為最常見(jiàn)的感染途徑血行感染較少見(jiàn)淋巴管感染更少見(jiàn)直接感染外傷或鄰近器官炎癥直接侵入泌尿系統(tǒng)感染途徑血源性感染：

細(xì)菌入血到腎，葡萄球菌多見(jiàn)，雙腎受累上行性感染：細(xì)菌上行到腎盂，引起腎盂和腎組織炎癥，以大腸桿菌為主，單側(cè)腎受累，最多見(jiàn)。易感因素易發(fā)生腎盂腎炎因素尿流不暢和尿路梗阻尿路畸形或功能缺陷器械使用機(jī)體免疫功能降低其他因素易感因素女性發(fā)病率高的因素尿道生理解剖差異尿道括約肌作用弱尿道與陰道、肛門(mén)鄰近經(jīng)期、性生活、妊娠期、產(chǎn)后影響發(fā)病機(jī)理①尿路阻塞→尿液潴留，沖刷作用↓，損傷粘膜②膀胱三角區(qū)發(fā)育不良，膀胱功能紊亂等→膀胱輸尿管返流→上行感染③糖尿病，激素等→全身抵抗力下降④導(dǎo)尿，膀胱鏡等醫(yī)源性因素→損傷粘膜、污染⑤性別因素：女性尿道短，近肛門(mén)，陰道，易受污染，黃體酮使輸尿管蠕動(dòng)↓妊娠壓迫輸尿管急性腎盂腎炎

AcutePyelonephritis

細(xì)菌感染引起的腎間質(zhì)、腎盂和腎小管的急性化膿性炎癥。病理變化肉眼：腎腫大、充血，有黃色大小不等膿腫。切面腎盂粘膜充血、出血，表面積膿。急性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎

病理變化鏡下：腎盂粘膜充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)腎小管內(nèi)充滿膿細(xì)胞和細(xì)菌腎間質(zhì)內(nèi)膿腫形成腎小球炎細(xì)胞浸潤(rùn)急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎臨床病理聯(lián)系全身表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱，畏寒、WBC

局部表現(xiàn)：腰痛、腎區(qū)叩擊痛膀胱刺激癥：尿頻、尿急、尿痛尿液的改變：膿尿、菌尿、血尿、蛋白尿結(jié)局與合并癥積極合理治療→痊愈（大多數(shù)）發(fā)病因素持續(xù)存在，治療不當(dāng)→慢性腎盂腎炎。腎乳頭壞死合并癥腎盂積膿腎周?chē)撃[腎盂積膿壞死性腎乳頭炎病變特點(diǎn)：

慢性間質(zhì)性炎癥、纖維化和疤痕形成，伴腎盂和腎盞的纖維化和變形。

是活動(dòng)性炎癥與再生，纖維化和瘢痕形成交織進(jìn)行所導(dǎo)致的綜合改變。慢性腎功能衰竭常見(jiàn)原因之一

慢性腎盂腎炎ChronicPyelonephritis

多由急性轉(zhuǎn)變而來(lái)。原因：①急性腎盂腎炎治療不及時(shí)，不徹底，不恰當(dāng)；②梗阻、返流因素持續(xù)存在，反復(fù)發(fā)作。病理變化大體：“瘢痕腎”腎臟體積縮小，出現(xiàn)不規(guī)則瘢痕慢性腎盂腎炎病理變化

肉眼:疤痕性固縮腎（又稱疤痕腎），與慢性腎小球腎炎主要不同點(diǎn)有：

①雙腎不對(duì)稱，大小不等，體積縮小，質(zhì)地變硬。

②表面高度變形：不規(guī)則疤痕。SclerosingglomerulonephritisChronicpyelonephritis病理變化鏡下：瘢痕區(qū)：腎間質(zhì)：纖維大量增生、炎細(xì)胞(淋,漿,單)

浸潤(rùn)小血管：管腔狹窄，壁增厚。腎小管：萎縮、壞死，纖維化。部分?jǐn)U張，膠樣管型，似甲狀腺濾泡。腎小球：萎縮、纖維化或玻變。部分腎單位代償性肥大。腎盂粘膜：增厚、壞死、鱗化、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性腎盂腎炎鏡下：慢性腎盂腎炎臨床病理聯(lián)系急性發(fā)作癥狀腎小管功能不全：多尿、夜尿、低比重尿。高血壓：腎缺血→腎素↑晚期：氮質(zhì)血癥、尿毒癥等腎衰竭癥狀。慢性PN的結(jié)局治療合理，及時(shí)→控制發(fā)展，功能代償→不完全痊愈單側(cè)病變嚴(yán)重→難控制→切除雙側(cè)廣泛→變高血壓，腎功不全→心衰，尿毒癥腎盂腎炎不同感染途徑的比較

上行性感染

血源性感染

途徑泌尿道逆行 血液循環(huán) 病因 大腸桿菌G－ 葡萄球菌G＋

發(fā)病因素

梗阻逆流膿毒血癥，抵抗力↓部位

單側(cè)多雙側(cè)多 病變特點(diǎn) 腎盂炎較重腎小球或間質(zhì)化膿性炎向皮質(zhì)條索狀蔓延向髓質(zhì)，腎盂蔓延急、慢性腎盂腎炎的比較

急性PN 慢性PN

臨床特點(diǎn) 發(fā)病急，病程短， 發(fā)病隱，病程長(zhǎng)，病情較重病情較輕，反復(fù)發(fā)作病因 單一細(xì)菌感染 混合感染 發(fā)病機(jī)理 梗阻、返流 還與免疫反應(yīng)、L型菌體有關(guān)大體 腎腫大，充血，膿腫腎固縮，不規(guī)則瘢痕 鏡下 急性化膿性炎，膿腫慢性炎伴腎纖維化，急性炎形成，腎小管積膿 膠樣管型，腎球囊，同心層狀纖維化 并發(fā)癥 急性壞死性乳頭炎,腎性高血壓，心衰，腎盂積膿，腎周膿腫尿毒癥 預(yù)后 較好 較差

腎腫瘤腎細(xì)胞癌腎母細(xì)胞瘤腎細(xì)胞癌（腎腺癌）

Renalcellcarcinoma腎原發(fā)腫瘤，常見(jiàn)的惡性腫瘤，占腎惡性腫瘤的90％好發(fā)年齡中老年人群男：女2-3:1來(lái)源于腎小管上皮散發(fā)，4%家族發(fā)病病因

吸煙（最重要的危險(xiǎn)因子）、肥胖、高血壓化學(xué)致癌物：煙草，石棉，石油產(chǎn)物，疾病家族因素：①vonHippel-Lindau,多灶性腎癌，常染色體顯性遺傳性疾??；②遺傳性透明細(xì)胞癌③遺傳性乳頭狀癌分類和病理分型①透明細(xì)胞癌（非乳頭狀癌）占腎癌70-80%；②乳頭狀腎細(xì)胞癌占腎癌10-15%，③嫌色性腎細(xì)胞癌約占腎癌5%病理變化大體：部位：兩極多見(jiàn)，上極最多形狀及大小：?jiǎn)蝹€(gè)圓形，大小差別大；分界明顯，內(nèi)有出血、壞死、軟化、鈣化、囊腔；顏色多樣。生長(zhǎng)特點(diǎn)：血管內(nèi)生長(zhǎng)，可在腎靜脈內(nèi)見(jiàn)條索狀延伸的腫瘤組織腎癌腎細(xì)胞癌腎癌病理變化鏡下：細(xì)胞類型：透明細(xì)胞，顆粒細(xì)胞，梭形細(xì)胞，瘤巨細(xì)胞，嫌色細(xì)胞等癌巢形態(tài)：實(shí)體片狀，條索狀，腺泡狀，管狀，乳頭狀，囊腺狀。間質(zhì)：少，血管豐富，易出血、壞死腎細(xì)胞癌1.透明細(xì)胞癌：最常見(jiàn)癌細(xì)胞體積大，多角形，胞界清楚，胞漿豐富，幾乎呈透明狀。癌細(xì)胞排列成實(shí)性巢狀或條索狀。細(xì)胞學(xué)檢查見(jiàn)低分化癌細(xì)胞。組織學(xué)檢查見(jiàn)瘤細(xì)胞大而圓，胞漿豐富呈空泡狀。Thisistheclassichistologicappearanceofarenalcellcarcinoma:theneoplasticcellshaveclearcytoplasmandarearrangedinnestswithinterveningbloodvessels.Thismicroscopicappearanceiswhytheyareoftencalled"clearcellcarcinomas".2.乳頭狀腎細(xì)胞癌：呈現(xiàn)高分化腺癌,

癌細(xì)胞排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)。乳頭狀腎細(xì)胞癌3.嫌色性腎細(xì)胞癌：癌細(xì)胞胞漿弱嗜酸性，核周常有空暈，細(xì)胞呈實(shí)性片狀排列。預(yù)后較好嫌色性腎細(xì)胞癌經(jīng)典型嫌色性腎細(xì)胞癌。圓或多邊形的癌細(xì)胞呈鵝卵石樣片狀排列，細(xì)胞間界限清晰，胞漿呈略透明的絲網(wǎng)狀，有顯著的核周空暈，核形不規(guī)則，可見(jiàn)小核仁。嗜酸型嫌色性腎細(xì)胞癌。癌細(xì)胞的排列及形態(tài)同經(jīng)典型相似，但胞漿呈嗜酸性細(xì)膩的顆粒狀，核周空暈不如經(jīng)典型顯著。臨床病理聯(lián)系血尿、腎區(qū)痛、腫塊產(chǎn)生激素→相應(yīng)癥狀紅細(xì)胞生成素→紅細(xì)胞↑甲狀腺樣激素→血Ca↑

腎素→血壓↑促性腺激素→女性化、男性化皮質(zhì)激素→Cushing綜合癥擴(kuò)散1.直接蔓延;2.血道轉(zhuǎn)移：早期發(fā)生，最常見(jiàn)于肺和骨，其次肝、腎上腺、腦等;3.淋巴道轉(zhuǎn)移：腎門(mén)、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。預(yù)后5年生存率45%，無(wú)轉(zhuǎn)移可達(dá)70%；有鄰近轉(zhuǎn)移15-20%腎母細(xì)胞瘤

Nephroblastoma,Wilmstumor好發(fā)于兒童，7歲以下（1-4歲最常見(jiàn)）來(lái)源于腎內(nèi)殘留的腎胚芽組織腫瘤發(fā)生與先天畸形有關(guān)腫瘤組織結(jié)構(gòu)與起源組織結(jié)構(gòu)相似臨床治療效果好病理變化大體：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)（5－10％雙側(cè)）巨大球形界限清，似有包膜切面顏色多樣早期，可見(jiàn)殘留的腎組織，晚期無(wú)。Wilms瘤:腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，灰白色，可見(jiàn)出血、壞死。腎母細(xì)胞瘤病理變化鏡下：原始腎小球樣結(jié)構(gòu)原始腎小管樣結(jié)構(gòu)梭形細(xì)胞間質(zhì)，疏松排列腎母細(xì)胞瘤Wilms瘤類似于胚胎時(shí)腎的生腎區(qū)。腫瘤傾向于形成原始腎小球和腎小管。

Wilms瘤：間葉細(xì)胞型；瘤細(xì)胞形成腎小管樣結(jié)構(gòu)，部分向橫紋肌分化。Wilms瘤：瘤細(xì)胞排列呈巢狀，細(xì)胞小，裸核，可見(jiàn)腎小球樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)呈粘液樣。Wilms瘤：瘤細(xì)胞形成不規(guī)則管狀結(jié)構(gòu)，局部壞死。臨床病理聯(lián)系兒童腹部腫塊；部分出現(xiàn)血尿、腹痛、腸梗阻及轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀；手術(shù)+化療，效果較好。

尿路與膀胱上皮腫瘤尿路上皮腫瘤（urotheliatumor）膀胱癌

CarcinomaofBladder泌尿系腫瘤中最多見(jiàn)與苯胺染料、吸煙、病毒感染和慢性膀胱炎有關(guān)年齡：40-60歲男：女3:1部位：膀胱側(cè)壁，三角區(qū)，最多見(jiàn)臨床：無(wú)痛性血尿病理變化大體：乳頭狀，菜花狀，有蒂/無(wú)蒂，基底寬/扁平，斑塊狀，壞死，潰瘍。鏡下：尿路上皮細(xì)胞（移行細(xì)胞）癌，90％鱗狀細(xì)胞癌腺癌膀胱癌膀胱癌尿路上皮乳頭狀腫瘤：乳頭狀，細(xì)胞分化好；低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀腫瘤：極性存在，層次多，乳頭粗大，細(xì)胞核增大；低級(jí)別尿路上皮乳頭狀癌：細(xì)胞排列緊密，極性存在，細(xì)胞核異型；高級(jí)別尿路上皮乳頭狀癌：不規(guī)則癌巢，壞死明顯，核異型明顯，病理性核分裂↑，瘤巨細(xì)胞，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。尿路上皮腫瘤病理分類膀胱尿路上皮乳頭狀瘤膀胱尿路上皮腫瘤分級(jí)低惡性潛能低級(jí)別高級(jí)別臨床病理聯(lián)系無(wú)痛性血尿膀胱刺激征預(yù)后：膀胱尿路上皮乳頭狀瘤、低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀腫瘤，10年生存率達(dá)90％；高級(jí)別預(yù)后差，10年生存率40%。

前列腺疾病前列腺增生癥前列腺癌前列腺增生癥ProstatichyperplasiaIntroduction

主要特點(diǎn)：腺體、間質(zhì)均增生與激素平衡失調(diào)有關(guān)

臨床表現(xiàn)：尿道梗阻、尿流不暢

>50歲，隨著年齡增長(zhǎng)增加部位：中央?yún)^(qū)、移行區(qū)、尿道周?chē)鷧^(qū)肉眼：核桃或雞蛋大，表面光滑，結(jié)節(jié)狀

以腺體增生為主:淡黃、質(zhì)軟、切面見(jiàn)大小不等蜂窩狀腔隙，輕壓有奶白色液溢出

以纖維平滑肌增生為主:蒼白，質(zhì)韌，界不清Pathologicalchanges鏡下：增生成分：腺體、纖維組織、平滑肌腺體數(shù)目↑，腺腔囊性擴(kuò)張，上皮細(xì)胞雙層排列，腺腔內(nèi)可見(jiàn)淀粉小體可見(jiàn)鱗狀上皮化生和小灶性梗死

PathologicalchangesNotethenodulefilledwithenlargedglands.Thoughcrowded,thereisstillstroma

betweentheglands.

Notethatthecolumnararrangementofcellsneartheglandluminaispreserved.Noteseveralpinkamylaceainglandlumens.

Lobularclustersofglandswithcribriformarchitecture.

前列腺癌

(ProstaticCancer)源自前列腺上皮多發(fā)于50歲后，60-85歲高峰癌上皮也有雄激素受體，激素與受體結(jié)合，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。PathologicalChanges大體：多發(fā)于周?chē)鷧^(qū)，后葉多見(jiàn)。切面結(jié)節(jié)狀、灰白色、質(zhì)韌硬、界限不清。晚期可浸潤(rùn)到尿道周?chē)叭壳傲邢俳M織。PathologicalChanges鏡下：多為高分化腺癌。腺泡較規(guī)則、擁擠，腺上皮為單層立方或柱狀，基底細(xì)胞缺如。癌細(xì)胞核大、空泡狀，核仁大、單個(gè)或多個(gè)。34BE12確診為癌后，應(yīng)給予分級(jí)評(píng)分

為什么要分級(jí)評(píng)分？?提示腫瘤的分化程度

2～4分：低級(jí)別；5～6分：中級(jí)別;8～10分：高級(jí)別；

7分：“3+4”？和“4＋3”？預(yù)后不同?最重要的預(yù)后預(yù)示因子?影響著治療措施的選擇

Gleason分級(jí)系統(tǒng)Gleason評(píng)分=主要結(jié)構(gòu)+次要結(jié)構(gòu)Gleason1級(jí)：緊密排列、單一圓形腺體形成境界清楚的結(jié)節(jié)，腺體不融合Gleason2級(jí)：?jiǎn)我粓A形腺體松散排列，結(jié)節(jié)邊緣腺體散開(kāi)Gleason3級(jí)：腺體大小形態(tài)不規(guī)則至乳頭狀和篩狀，無(wú)壞死，邊緣浸潤(rùn)Gleason4級(jí)：腺體融合，多形性明顯，邊緣浸潤(rùn)明顯Gleason5級(jí)：實(shí)性團(tuán)塊狀或單個(gè)細(xì)胞浸潤(rùn)，癌巢中央壞死Gleason評(píng)分系統(tǒng)示意圖1級(jí)：邊界：清楚，無(wú)浸潤(rùn)；腺體：排列緊密但分離、大小一致、形態(tài)相似2級(jí)：邊界：微浸潤(rùn)；腺體：大小和形態(tài)略不一致，分離，排列較疏松3級(jí)：邊界：浸潤(rùn)明顯；腺體：大小形態(tài)不一，成角，有腔，或出現(xiàn)篩孔（小，邊界較光滑）；間質(zhì)分隔腺體4級(jí)：邊界：浸潤(rùn)明顯；腺體：融合，篩狀（大，或邊界鋸齒狀），或腺腔不明顯，或腎上腺樣（胞漿淡染或透明）5級(jí)：邊界：浸潤(rùn)明顯；腺體：僅偶見(jiàn)腺腔，上皮呈實(shí)體狀、帶狀或單細(xì)胞浸潤(rùn)于間質(zhì)內(nèi)Gleason1級(jí)前列腺癌，可見(jiàn)境界清楚的結(jié)節(jié)Gleason2級(jí)前列腺癌，細(xì)胞核具輕微非典型性Gleason3級(jí)前列腺癌，可見(jiàn)較多小腺腔Gleason4級(jí)腺體融合，不規(guī)則篩狀腺體Gleason5級(jí)，呈實(shí)性條索狀。臨床病理聯(lián)系直接蔓延：精囊、膀胱底血道轉(zhuǎn)移：骨、肺、肝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：小結(jié)腎盂腎炎病變性質(zhì)急性腎盂腎炎——慢性腎盂腎炎腎癌和膀胱癌起源，好發(fā)部位，擴(kuò)散途徑前列腺增生及前列腺癌