醫(yī)學(xué)課件妊娠糖尿病

妊娠期血糖異常的

規(guī)范化診治

內(nèi)容妊娠期糖尿病的定義

妊娠期血糖升高與母兒不良預(yù)后妊娠期糖尿病的管理篩查與診斷及根據(jù)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)確定的流行現(xiàn)狀治療產(chǎn)后管理妊娠期血糖發(fā)生異常的原因孕早期孕中期孕晚期胰島素敏感性正常開始降低降低50%胎兒胎盤單位激素雌激素孕激素人絨毛膜生長激素胎盤泌乳素（HPL）細(xì)胞代償增生分泌功能不足妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠血糖異常加重，控制難度增大DiabetesMetabResRev2005;21:241–252.妊娠期糖尿病(GDM)的經(jīng)典定義ADA.StandardsofMedicalCareinDiabetes(2011).DiabetesCare,2011,34(1):S11-S61.妊娠期糖尿病(GDM)糖尿病合并妊娠(孕前糖尿病overtdiabetes)

妊娠前已經(jīng)明確診斷的糖尿病，包括1型、2型和其他特殊類型糖尿病妊娠新發(fā)糖耐量異常妊娠中晚孕發(fā)生的血糖升高妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，包括:糖尿病合并妊娠和妊娠期新發(fā)糖耐量異常促使2011年ADA公布GDM新定義ADA.StandardsofMedicalCareinDiabetes(2011).DiabetesCare,2011,34(1):S11-S61.根據(jù)2011年ADA糖尿病治療指南提出,首次產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)的患糖尿病的女性應(yīng)診斷為顯性糖尿病,而非GDM妊娠期糖尿病(GDM)糖尿病合并妊娠(孕前糖尿病overtdiabetes)

妊娠前已經(jīng)明確診斷的糖尿病，包括1型、2型和其他特殊類型糖尿病妊娠新發(fā)糖耐量異常妊娠中晚孕發(fā)生的血糖升高內(nèi)容妊娠期糖尿病的定義

妊娠期血糖升高與母兒不良預(yù)后妊娠期糖尿病的管理篩查與診斷及根據(jù)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)確定的流行現(xiàn)狀治療產(chǎn)后管理妊娠合并糖尿病及妊娠期糖尿病不良預(yù)后TheHAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed2008;358:1991-2002.近期影響孕婦：首次剖宮產(chǎn)、先兆子癇、肩難產(chǎn)或產(chǎn)傷后代：巨大兒、臨床診斷的新生兒低血糖、早產(chǎn)、需要新生兒重癥監(jiān)護、高膽紅素血癥遠(yuǎn)期影響孕婦：2型糖尿病、代謝綜合征后代：糖尿病、代謝綜合征、

GDM母體血糖與妊娠結(jié)局密切相關(guān)TheHAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed2008;358:1991-2002.預(yù)后血糖水平空腹1h2h比值比（95%CI）主要終點出生體重>90百分位數(shù)1.38(1.32-1.44)1.46(1.39-1.53)1.38(1.32-1.44)直接剖宮產(chǎn)1.11(1.06-1.15)1.10(1.06-1.15)1.08(1.03-1.12)臨床新生兒低血糖1.08(0.98-1.19)1.13(1.03-1.26)1.10(1.00-1.12)臍帶血清C肽>90百分位數(shù)1.55(1.47-1.64)1.46(1.38-1.54)1.37(1.30-1.44)次要終點早產(chǎn)（37周前）1.05(0.99-1.11)1.18(1.12-1.25)1.16(1.10-1.23)肩難產(chǎn)或出生損傷1.18(1.04-1.33)1.23(1.09-1.38)1.22(1.09-1.37)新生兒重癥監(jiān)護0.99(0.94-1.05)1.07(1.02-1.13)1.09(1.03-1.14)高膽紅素血癥1.00(0.95-1.05)1.11(1.05-1.17)1.08(1.02-1.13)先兆子癇1.21(1.13-1.29)1.28(1.20-1.37)1.28(1.20-1.37)母兒不良預(yù)后隨空腹、餐后1h、2h血糖增高而增加TheHAPOStudyCooperativeResearchGroup.NEnglJMed2008;358:1991-2002.GDM及妊娠合并糖尿病患者新生兒不良預(yù)后增加A.MichaelWeindling.SeminarsinFetal&NeonatalMedicine.2009;14:111-118White分級：A1:GDM,不需胰島素A2:GDM,需胰島素B:合并糖尿病,>20歲C:合并糖尿病,10~19歲D-R:血管病變,腎臟病變,

視網(wǎng)膜病變,多器官衰竭White分級（患者數(shù)）內(nèi)容妊娠期糖尿病的定義

妊娠期血糖升高與母兒不良預(yù)后妊娠期糖尿病的管理篩查與診斷及根據(jù)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)確定的流行現(xiàn)狀治療產(chǎn)后管理高危因素高發(fā)種族，如西班牙、非洲裔美國人、東南亞等

年齡>30歲、肥胖

孕前患PCOS月經(jīng)不規(guī)則糖尿病家族史，尤其一級親屬、母系早孕期空腹尿糖陽性異常產(chǎn)科史(GDM史、RDS、畸形兒、胎死宮內(nèi)巨大兒史)本次妊娠疑巨大兒、羊水過多GDM篩查診斷流程(一步法)首次產(chǎn)檢評價高危因素存在高危因素?zé)o明顯高危因素孕24～28周75gOGTT達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者診斷GDMGDM篩查診斷流程(二步法)首次產(chǎn)檢評價高危因素存在高危因素?zé)o明顯高危因素孕早期/首次產(chǎn)前檢查進行50gGCT試驗孕24～28周50gGCT試驗GCT試驗<140mg/dLGCT試驗>140mg/dL75gOGTT達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者診斷GDM50gGCT（葡萄糖負(fù)荷試驗）：隨機口服50g葡萄糖(溶于200mL水中,5min內(nèi)服),服糖后1h抽取靜脈血或微量末梢血,檢查血糖經(jīng)典GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)（ADA)兩步法：

50gOGTT,測1h血糖血糖≥140mg/dl為標(biāo)準(zhǔn),敏感度為80%血糖≥130mg/dl為標(biāo)準(zhǔn),敏感度為90%篩查結(jié)果高于閾值,隔天行100gOGTT試驗一步法：妊娠24~28周行100gOGTT試驗上述兩種方法的診斷標(biāo)準(zhǔn):（血糖結(jié)果達(dá)到兩項以上閾值）

FBP≥95mg/dl1h血糖≥10mmol/L(180mg/dl)

2h血糖≥8.6mmol/L(155mg/dl)

3h血糖≥7.7mmol/L(140mg/dl)ADA.DiabetesCare,2010,33(1):S11-61.不同版本的GDMOGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)口服葡萄糖耐量（g）血糖空腹1h2h3hNDDG1005.810.69.28.1ADA755.310.08.61005.310.08.67.8WHO*757.07.8IADPSG*755.110.08.5第六版婦產(chǎn)科學(xué)755.610.38.66.7*僅需一項異常即可診斷GDM2011年ADA糖尿病治療指南中提倡使用IADPSG標(biāo)準(zhǔn)2011ADA指南中的GDM篩查與診斷方法對于之前未診斷顯性糖尿病的妊娠婦女于妊娠24~28周進行75gOGTT，測定空腹及餐后1h和2h血糖OGTT應(yīng)在整夜空腹至少8h后的清晨進行以下任一血糖數(shù)值超過切點，即可診斷GDM空腹

92mg/dl(5.1mmol/l)1h

180mg/dl(10.0mmol/l)2h

153mg/dl(8.5mmol/l)/content/34/Supplement_1/S11.full#sec-15首次產(chǎn)前檢查時，使用標(biāo)準(zhǔn)診斷方法對有危險因素婦女篩查未診斷的2型糖尿病小結(jié)：GDM診斷流程治療妊娠糖尿病顯性糖尿病孕婦妊娠糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)或隨機血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或

HbA1C≥6.5%空腹血糖:5.1～<7.0mmol/l(92～125mg/dl)有高危因素或所有初診孕婦均進行空腹血糖、HbA1C或隨機血糖檢測空腹血糖:≥7.0mmol/l(126mg/dl)空腹血糖<5.1mmol/l(92mg/dl)隨機血糖<11.1mmol/l(200mg/dl)HbA1C<6.5%空腹血糖≥5.1mmol/l(92mg/dl)或1小時血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl)或2小時血糖≥8.5mmol/l(153mg/dl)孕24～28周行75克葡萄糖耐量試驗GDM患病率數(shù)據(jù)所有妊娠合并糖尿病的患者妊娠期糖尿病約占80%～90%孕前已診斷糖尿病的患者約占10～20%國內(nèi)外報道的GDM發(fā)病率差異較大,約為1%～14%（平均7%）,美國GDM的發(fā)病率為2%～5%不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下GDM患病率存在較大差異

基于篩選步驟、診斷試驗和種族診斷標(biāo)準(zhǔn)2hOGTT中的異常值BGGDM患病率%(N)01h2hADA

29518015510.6(271)WHO

112614019.6(500)EASD

11081629.7(248)加拿大

2951901607.9(201)新西蘭

110016217.6(449)澳大利亞

210014424.9(637)Agarwaletal.DiabMed2005種族GDM2型糖尿病非西班牙裔白種人2.5%5%非裔美國人4%7%西班牙裔美國人6%10%亞裔美國人10%15%美國土著14%35%PendergrassMetal.DiabetesReviews1995HAPO研究中地區(qū)中心的GDM患病率地區(qū)中心未校正GDM患病率（%）地區(qū)中心未校正GDM患病率（%）克利夫蘭23.7普羅維登斯14.2鐘花市22.9紐卡斯?fàn)?3.6新加坡22.4香港13.5曼谷21.2布里斯班12.1曼徹斯特21.0巴巴多斯9.9芝加哥16.5佩塔提克瓦9.2貝爾法斯特15.5貝爾謝巴8.7多倫多14.6全部HAPO群體16.1我國GDM患病率調(diào)查KoGT等2002年WHO標(biāo)準(zhǔn)楊慧霞等2004年NDDG標(biāo)準(zhǔn)馬潤玫等2007年WHO標(biāo)準(zhǔn)GDM患病率（%）GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)本研究采用IAGPSG和WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對不同血糖水平孕產(chǎn)婦進行分組,比較各組與正常對照之間的差異，分析不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對于臨床診療的影響。WHO與IADPSG關(guān)于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹（mmol/l）1h(mmol/l)2h(mmol/l)WHO

7.0—

7.8IADPSG

5.1

10.0

8.5各組患者的構(gòu)成比診斷標(biāo)準(zhǔn)GDM患病率WHO11.6%IADPSG9.3%(8.9%)(30.5%)內(nèi)容妊娠期糖尿病的定義

妊娠期血糖升高與母兒不良預(yù)后妊娠期糖尿病的管理篩查與診斷及根據(jù)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)確定的流行現(xiàn)狀治療產(chǎn)后管理孕期血糖控制目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42:426-428.時間血糖mmol/L（mg/dl）中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)科學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會空腹3.3~5.6（60~100）<5.6（100）餐前3.3~5.8（60~105）<5.6（100）餐后2小時4.4~6.7（80~120）≤6.7（120）夜間4.4~6.7（80~120）2011ADA指南孕期血糖控制目標(biāo)GDM餐前

95mg/dl(5.3mmol/L)餐后1h

140mg/dl(7.8mmol/L)餐后2h

120mg/dl(6.7mmol/L)1型或2型糖尿病合并妊娠餐前、睡前和整夜血糖控制于60~99mg/dl(3.3~5.4mmol/L)餐后血糖峰值100~129mg/dl(5.4~7.1mmol/L)A1C<6.0%/content/34/Supplement_1/S11.full#sec-15如何控制血糖達(dá)標(biāo)飲食治療運動治療胰島素治療妊娠血糖異常患者能量需求與飲食注意事項對妊娠前體重與標(biāo)準(zhǔn)體重比較接近的孕婦妊娠前半期：30kcal×標(biāo)準(zhǔn)體重+150kcal妊娠后半期：30kcal×標(biāo)準(zhǔn)體重+350kcal受乳期：30kcal×標(biāo)準(zhǔn)體重+600kcal血、尿中酮體升高時，應(yīng)增加食物中糖的比例為減少血糖波動,最好將每日3餐改為每日6~7餐為避免夜間低血糖發(fā)生,睡前可進食少量食物,如蛋白質(zhì)含量高的食物糖尿病孕婦的運動什么樣的孕婦不宜運動有先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)傾向伴高血壓或妊娠中毒癥伴糖尿病視網(wǎng)膜病變伴糖尿病腎糖病變血糖控制不佳身體有特殊不適,如患發(fā)熱等疾病時適合糖尿病孕婦的運動方式宜選擇比較舒緩、有節(jié)奏的運動項目:如散步、緩慢的游泳、太極拳、一般的家務(wù)勞動等運動前需熱身,結(jié)束時也應(yīng)再做一些更輕微的運動,逐漸結(jié)束千萬不能進行劇烈的運動如跑步、球類、俯臥撐、滑雪等舉例——散步的好處:能鍛煉與分娩有關(guān)的肌肉群和心肺功能,為分娩做好準(zhǔn)備走路時抬頭挺胸,注意擺臂,伸展胸廓,會陰部肌肉收縮,腳先著地行走每天30分鐘,注意掌握速度,由慢到快糖尿病孕婦運動注意事項不同妊娠時期的運動量、時間和方式可能不一樣,運動前進行全面、系統(tǒng)體檢,與醫(yī)生一起制定一套合適的運動方案運動時穿寬松舒適的服裝和鞋,選擇安全的場所每天至少運動20~30分鐘避免劇烈運動,運動量不宜太大,一般使心率保持在每分鐘120次以內(nèi)空腹運動會出現(xiàn)低血糖,餐后1小時以后運動較好監(jiān)測血糖,注意運動前后血糖變化,預(yù)防低血糖藥物治療胰島素胰島素類似物可供選擇的藥物妊娠時為什么需要胰島素治療？受孕前后和孕早期,胰島素不通過胎盤進入胎兒體內(nèi),不會誘導(dǎo)胎兒畸形,且此時通過胰島素治療控制高血糖可降低胎兒畸形發(fā)生率孕中晚期,胰島素不通過胎盤屏障,母體應(yīng)用胰島素不會影響胎兒和新生兒血糖決定孕婦胰島素用量的因素胎兒能量的需求胎盤分泌拮抗胰島素激素的多少母體胰島功能的好壞胰島素治療啟動標(biāo)準(zhǔn)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)推薦:

經(jīng)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的患者空腹血糖水平超過95mg/dl(5.3mmol/L),餐后1h血糖超過130-140mg/dl(7.2-7.8mmol/L),或者餐后2h血糖超過120mg/dl(6.7mmol/L)時應(yīng)采用胰島素治療ACOG.ObstetGynecol.2001;98(3):525-538.胰島素治療原則(1)

飲食和運動量保持相對恒定時,宜用超短效胰島素起效快、維持時間短、減少低血糖發(fā)生中效與短效胰島素混合使用不宜用長效胰島素目前仍缺乏更多關(guān)于子代畸形等安全性的報道起始、孕28周前胰島素用量宜小胰島素治療原則(2)密切監(jiān)測血糖分娩當(dāng)天,可考慮停用胰島素皮下注射,根據(jù)血糖監(jiān)測情況決定是否需要靜脈用胰島素胎盤娩出后應(yīng)按血糖的高低決定胰島素用量減少或停用，避免發(fā)生低血糖孕期胰島素用量變化曲線孫偉杰,楊慧霞,張眉花.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,8(5):296-299.至孕32~33周胰島素用量達(dá)到高峰賴脯胰島素用于孕期的安全性免疫原性低不通過胎盤屏障不加重視網(wǎng)膜病變不增加先天畸形306醫(yī)院妊娠糖尿病患者治療情況胰島素治療強化治療患者不良結(jié)局顯著低于未治療者母嬰異常妊娠結(jié)局比較母親異常（妊高癥、子癇）例（%）新生兒異常（死胎、畸胎、宮內(nèi)窒息、早產(chǎn)、巨大兒、低體重兒）例（%）巨大兒例（%）低體重兒例（%）正常血糖對照組N=4556102/4556（2.2）818/4571（17.9）380/4571（8.3）76/4571（1.7）GDM飲食運動強化組N=1715/171（2.