醫(yī)學(xué)課件乳腺癌的診療

乳腺癌的診療發(fā)病和流行狀況

乳腺癌是目前女性常見惡性腫瘤之一。全世界每年乳腺癌發(fā)病率上升的幅度為0.2%-8%。據(jù)報道，美國平均每3分鐘就有一位婦女被診為乳腺癌。我國雖是乳腺癌的低發(fā)區(qū)，但發(fā)病率仍是女性惡性腫瘤的首位或第二位。乳腺癌的診療中國乳腺癌概況中國每年約有20多萬新發(fā)乳腺癌病例發(fā)病率：城市>農(nóng)村高發(fā)年齡段：45-50歲，>65歲。預(yù)計到

2021

年，中國乳腺癌患者將高達(dá)

250

萬。年齡在

55

歲到

69

歲之間的女性增加到超過

100

例

/10

萬女性。乳腺癌致病因素1.激素因素：

*月經(jīng)情況（初潮年齡<13歲/>17歲：2.2倍,絕經(jīng)年齡>55歲/<45：2倍）*初次足月生產(chǎn)年齡（<20歲/>30歲：1/3）*哺乳情況*激素替代（相對危險因子1.02–1.35）*避孕藥的使用？2.遺傳因素：

*一級直系親屬乳腺癌史（相對危險性2–3）*P53，BRCA1-2突變?nèi)橄侔┲虏∫蛩?.乳腺良性疾病：上皮重度增生或不典型增生。4.生活方式及飲食習(xí)慣:

*高脂、高蛋白、低纖維素飲食習(xí)慣。*肥胖：脂肪組織中的雌激素增加。5.電離輻射：斗蓬野照射后。中國女性乳腺癌的危險因素1.月經(jīng)年限長（初潮早，絕經(jīng)遲）。2.未生育。3.初產(chǎn)年齡推遲。4.母乳喂養(yǎng)受限。5.生育率下降。6.肥胖，低水平體育活動。7.飲食習(xí)慣的西化。乳腺癌的診斷一、臨床診斷：全面體格檢查⒈檢查的最佳時間：月經(jīng)來潮后的9-11天，此時雌激素對乳腺影響最小；臨床疑為腫瘤的哺乳期乳房腫塊，應(yīng)在斷乳后再進(jìn)一步檢查。⒉檢查體位：⑴坐位；⑵對肥胖、大乳房或乳房深部腫塊者取臥位，使胸部隆起，乳房平坦，不遺漏小腫塊。乳腺癌的診斷⒊檢查步驟和內(nèi)容望診乳腺發(fā)育情況，雙乳對稱性，乳頭是否回縮和凹陷，乳頭、乳暈有無糜爛（乳頭濕疹樣癌，Paget病的特征表現(xiàn)）。乳房皮膚，有無水腫、橘皮樣變（腫瘤廣泛侵犯皮膚和皮下淋巴管，局部晚期）和紅腫、淺表靜脈怒張（炎性乳癌）乳腺癌的診斷觸診用指腹順時針方向或按象限檢查腫塊大小、質(zhì)地、邊界和活動度。乳房皮膚粘連：“酒窩征胸肌粘連乳頭溢液腋下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)乳腺癌的診斷乳腺癌的特殊檢查方法⒈影像學(xué)檢查乳腺鉬靶X線攝影術(shù)（軟X線照相）：用于≥30歲乳腺癌患者的術(shù)前檢查和高危人群的普查。乳腺癌鉬靶的直接征象：腫塊影，細(xì)沙樣鈣化。間接征象：血管異常，透亮環(huán)，厚皮征，乳頭內(nèi)陷，結(jié)構(gòu)扭曲，淋巴管塔尖征，乳房后間隙改變和乳房形態(tài)改變。乳腺癌的診斷乳腺彩色多普超聲波檢查：在月經(jīng)來潮后的9-11天檢查，鑒別乳腺腫塊的良、惡性的敏感性和特異性均較高；對腋窩淋巴結(jié)的狀況檢查。乳腺磁共振檢查：可獲得沒有重疊的3mm厚影像，可有效發(fā)現(xiàn)小病灶。乳腺癌的診斷⒉細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或三次以上的乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查。陰性結(jié)果不能排除乳腺癌。⒊組織學(xué)檢查：粗針針吸活檢和切除活檢，是乳腺癌診斷依據(jù)。乳腺癌的分類Ⅰ非浸潤性癌（原位癌）⒈小葉原位癌⒉導(dǎo)管內(nèi)癌Ⅱ浸潤性癌㈠非特殊性癌⒈浸潤性小葉癌⒉浸潤性導(dǎo)管癌⒊單純癌⒋硬癌⒌髓樣癌⒍腺癌㈡特殊性癌和罕見型癌⒈乳頭狀癌⒉髓樣癌⒊腺管樣癌⒋腺樣囊性癌⒌粘液性癌⒍大汗腺癌⒎鱗狀細(xì)胞癌⒏Paget?、拐骋罕砥影侯惏晃捶只挤置谛桶笃渌比橄偃饬觫踩橄倭馨土鋈橄侔┓制?原發(fā)腫瘤(T)Tis原位癌。T1腫瘤最大徑≤2cm。T2腫瘤最大徑大＞2cm,但≤5cmT3腫瘤最大徑＞5cmT4無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚乳腺癌分期2區(qū)域淋巴結(jié)(N)NX區(qū)域淋巴結(jié)不能確定(例如曾經(jīng)切除)N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)固定或相互融合或與周圍組織粘連。N3同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌分期3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌的診斷病期診斷TNM/AJCC分類組成臨床/病理分期

0TisN0M0ⅠT1N0M0ⅡAT0-1N1M0,,T2N0M0ⅡBT2N1M0,T3N0M0ⅢAT0-2N2M0,T3N1-2M0ⅢBT4或N3,M0ⅣM1乳腺癌的治療手術(shù)放療化療內(nèi)分泌治療分子靶向治療中醫(yī)中藥治療乳腺癌的診療

乳腺癌手術(shù)治療1.乳腺癌根治術(shù)2.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)3.乳腺癌改良根治術(shù)4.全乳房切除術(shù)手術(shù)治療趨勢

Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的手術(shù)治療，其共識是手術(shù)范圍在逐漸縮小。保留乳房的手術(shù)治療方法在西方已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要術(shù)式。乳腺癌的診療乳腺癌的手術(shù)治療目前臨床常用的外科手術(shù)治療3.腫塊擴(kuò)大切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)乳房重建1.自體組織：背闊肌肌皮瓣（LDF）、橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM)、游離腹壁下深動脈穿支皮瓣(DIEP)及脂肪肌瓣。2.乳房植入物：生理鹽水假體、硅膠假體、組織擴(kuò)張器。

乳房重建方式病灶距乳頭乳暈復(fù)合體有一定距離，術(shù)中冰凍切片證實(shí)乳頭乳暈復(fù)合體后方無癌細(xì)胞殘留。術(shù)中切除乳腺組織、乳頭乳暈及腫瘤上方部分皮膚，保留絕大部分乳腺皮膚。適合于腫瘤位于乳頭乳暈下方或距離乳暈較近。3.橫行腹直肌肌皮瓣重建形體、手感好，長久保持乳房形態(tài)，是目前自體組織重建首選。適用于肥胖、下腹壁有足夠脂肪組織且乳房豐滿的人，缺點(diǎn)：腹壁疝發(fā)生增加。4.游離腹壁下深動脈穿支皮瓣重建近年為減少腹壁疝發(fā)生而開展的，只轉(zhuǎn)移下腹壁的脂肪組織，將腹壁下深動脈穿支與胸廓內(nèi)動脈或乳內(nèi)動脈吻合，涉及顯微外科，難度大、費(fèi)用高。5.背闊肌肌皮瓣重建將背部橢圓形皮瓣連同背闊肌轉(zhuǎn)移至胸壁。皮瓣壞死率低，因LDF提供組織量有限，可同時加乳房植入物，但假體包膜攣縮、硬化了發(fā)生高，更適用于乳腺較小的亞洲女性。乳腺癌化療乳腺癌是一種全身性疾病，早期即有可能通過血道轉(zhuǎn)移，化療可減少乳腺癌患者轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)幾率。乳腺癌對化療相對敏感，化療在乳腺癌治療中占有重要地位。術(shù)后輔助化療的適應(yīng)癥原位癌或微小癌（<1cm），無高危指標(biāo)者可不化療。高危指標(biāo)：①病理惡性高，分化差；②血管癌栓；③淋巴管癌栓；④ER(-)；⑤癌細(xì)胞DNA含量高；⑥S相細(xì)胞比例高；⑦腫瘤體積大，炎性乳腺癌；⑧2次手術(shù)；⑨妊娠哺乳期乳腺癌；⑩青年女性。乳腺癌的診療分類1.術(shù)后化療：目前常規(guī)化療方案是包括蒽環(huán)類和/或紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案。2.新輔助化療：目的（1）.觀察化療效果（2）.降期，為保乳創(chuàng)造條件。術(shù)后輔助化療方案均可用作新輔助化療。化療藥物的發(fā)展：20世紀(jì)70年代化療以氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等非蒽環(huán)類藥物為主，隨著蒽環(huán)類等聯(lián)合化療方案的使用，乳腺癌的生存率及生存期均明顯提高。90年代，紫杉類藥物的問世進(jìn)一步提高了乳腺癌療效。化療方案的選擇依照NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）指南。乳腺癌分子基因分型基礎(chǔ)上的個體化治療

腫瘤的分子分型與乳腺癌的預(yù)后及化療反應(yīng)密切相關(guān)。通過對乳腺癌細(xì)胞的基因組分析，將乳腺癌分為5個分子亞型：LuminalA型、LuminalB型、Her-2陽性型（H型乳腺癌）、基底樣型（三陰性乳腺癌）和正常乳腺樣型。乳腺癌內(nèi)分泌治療的歷史1896年兩例絕經(jīng)前乳腺癌患者在行卵巢切除術(shù)后病情緩解。二十世紀(jì)中期采用切除內(nèi)分泌器官（卵巢、腎上腺、垂體）治療晚期乳腺癌。1959-1966激素受體被發(fā)現(xiàn)，使乳腺癌內(nèi)分泌治療能有目的的選擇。1977年FDA批準(zhǔn)三苯氧胺上市。1.非藥物治療：（1）.手術(shù)：切除卵巢、腎上腺、垂體。（2）.放療：照射雙側(cè)卵巢。2.藥物治療：雌激素受體拮抗劑芳香化酶抑制劑LH-RH類似物（促性腺激素釋放激素）乳腺癌內(nèi)分泌藥物分類1.雌激素受體拮抗劑（TAM）：三苯氧胺、氟維司群2.芳香化酶抑制劑（AI）：非甾體類(阿那曲唑、來曲唑)、甾體類（依西美坦）3.LH-RH類似物：代表藥物戈舍瑞林（諾雷德），戈舍瑞林+阿那曲唑用于絕經(jīng)前ER、PR陽性患者，推薦治療時間2～3年。乳腺癌放療推薦放療2.腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>=4個乳腺癌改良根治術(shù)后照射范圍1.胸壁和鎖骨上下。2.內(nèi)乳淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移（臨床或病理）時，不予照射，如果照射內(nèi)乳，包括1-3肋。3.腋窩清掃徹底時，不照射ⅠⅡ組腋窩。保乳術(shù)后放療放療是保乳術(shù)后病人的標(biāo)準(zhǔn)治療。放療降低同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)率，提高長期生存。年齡≥70歲、T1N0M0、ER陽性，TAM治療，如合并疾病較多，可以不放療。保乳術(shù)后化放療順序先化先放均可腋窩淋巴結(jié)陽性、有脈管瘤栓者，可先化療。手術(shù)切緣陽性、近或不詳者，可先放療一般不選擇同步化放療。保乳術(shù)后放療范圍整個患側(cè)乳房：DT50Gy<60歲瘤床補(bǔ)量DT10-16Gy鎖骨上下區(qū)：腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≧4個，T3-4腋窩：腋窩未手術(shù)SLN+，但未做腋窩清掃腋窩清掃不徹底內(nèi)乳：內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性乳腺癌的分子靶向治療乳腺癌分子靶向治療是指針對乳腺癌發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的癌基因及其相關(guān)表達(dá)產(chǎn)物進(jìn)行治療。一、HER2過度表達(dá)乳腺癌的治療。1.曲妥珠單抗是第一個用于臨床的靶向治療藥物，主要用于HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌，曲妥珠單抗單用的有效率在11~36%。該藥和鉑類、多西他賽、長春瑞濱有協(xié)同作用，與阿霉素、紫杉醇、環(huán)磷酰胺有相加作用，與5-Fu有拮抗作用。2.Lapatinib（拉帕替尼），用于HER2過度