免疫性血小板減少性紫癜

免疫性血小板減少性紫癜免疫性血小板減少性紫癜免疫性血小板減少性紫癜一、定義免疫性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)：是一種復(fù)雜的多種機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性疾病患者對自身血小板抗原的免疫失耐受，產(chǎn)生體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板破壞過多和生成受抑，出現(xiàn)血小板減少，伴或不伴出血22020/11/14一、定義免疫性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)：是一種復(fù)雜的多種機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性疾病患者對自身血小板抗原的免疫失耐受，產(chǎn)生體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板破壞過多和生成受抑，出現(xiàn)血小板減少，伴或不伴出血2020/11/142二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板破壞50%~70%ITP患者可測出血小板自身抗體細(xì)胞毒T細(xì)胞直接破壞血小板用51鉻或111銦標(biāo)記ITP病人血小板壽命縮短，僅2-3天甚至僅數(shù)分鐘(正常為8-10天)被自身抗血小板抗體包裹的血小板在脾臟被“扣押”破壞 脾臟在ITP發(fā)病機(jī)理作用： (1)產(chǎn)生抗血小板抗體 (2)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞2020/11/143(二)體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，血小板生成不足自身抗體損傷巨核細(xì)胞，抑制巨核細(xì)胞釋放血小板CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞抑制巨核細(xì)胞凋亡

病因和發(fā)病機(jī)制2020/11/144三、臨床表現(xiàn)(一)起病情況急性ITP多見于兒童，起病急，大多在發(fā)病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多見慢性ITP多見于中青年女性，起病隱襲2020/11/145(二)出血癥狀

ITP出血常輕而局限，易反復(fù)表現(xiàn)為皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜、血皰外傷后止血不易，粘膜出血中鼻出血、牙齦出血女性月經(jīng)過多嚴(yán)重時(shí)內(nèi)臟出血特別是顱內(nèi)出血（三）乏力（四）血栓形成傾向（五）其他：長期出血可合并貧血臨床表現(xiàn)2020/11/146ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)(-)

診斷要點(diǎn)至少2

次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少,血細(xì)胞形態(tài)無異常體檢脾臟一般不增大;骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，有成熟障礙排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。(二)

鑒別診斷本病的確診需排除繼發(fā)性血小板減少癥,如再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、骨髓增生異常綜

合征、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性免疫性血小板減少等。本病與過敏性紫癜不難鑒別。

（出自第八版內(nèi)科學(xué)）2020/11/147七、分型與分期1、新診斷的ITP：確診后3個月以內(nèi)的ITP2、持續(xù)性ITP：確診后3~12個月血小板持續(xù)減少的ITP3、慢性ITP血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP4、重癥血小板<10×109/L，就診時(shí)有明顯出血或常規(guī)治療中出現(xiàn)新的出血癥狀，需要進(jìn)行立即治療5、難治性ITP：只滿足下列所有三個條件的患者脾切除后無效或復(fù)發(fā)仍需要治療以降低出現(xiàn)的危險(xiǎn)；除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為ITP2020/11/148（一）一般治療出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息血小板<20×109/L絕對臥床休息避免接觸影響血小板的藥物（二）新診斷的ITP的一線治療糖皮質(zhì)激素治療靜脈輸注大劑量免疫球蛋白治療2020/11/149(三)首次診斷ITP的一線治療

1.糖皮質(zhì)激素一般情況下為首選治療,近期有效率約為80%。(1)作用機(jī)制:減少自身抗體生成及減輕抗原抗體反應(yīng);抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞;改善毛細(xì)血管通透性;國刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放等。(2)劑量與用法:常用潑尼松1mg/(kg.d),分次或頓服,待血小板升至正?；蚪咏：?1個月內(nèi)快速減至最小維持量5-10mg/d,無效者4周后停藥。，也可使用口服大劑量地塞米松(HD-DXM),劑量40mg/dx4天，口服用藥,無效患者可在半月后重復(fù)一次。應(yīng)用時(shí),注意監(jiān)測血壓、血糖的變化,預(yù)防感染,保護(hù)胃黏膜。2020/11/1410(三)首次診斷ITP的一線治療

丙種球蛋白作用：1.競爭性與Fc受體結(jié)合，抑制抗血小板抗體的作用2.免疫調(diào)節(jié)，減少T細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，從而降低吞噬細(xì)胞活性主要用于：

ITP的急癥處理不能耐受腎上腺糖皮質(zhì)激素或者脾切除前準(zhǔn)備合并妊娠或分娩前。

（參考第八版內(nèi)科學(xué)及第八版藥理學(xué)）2020/11/1411（二）ITP的二線治療①適應(yīng)癥正規(guī)激素治療6個月無效激素治療雖有一定療效，但需較大劑量(潑尼松15-30mg/d)才能維持者使用糖皮質(zhì)激素有禁忌者1、脾切除或脾栓塞治療2020/11/1412②脾切除治療ITP有效率70%預(yù)測脾切除療效因素血小板在脾臟破壞為主者對激素治療有反應(yīng)者對大劑量免疫球蛋白治療反應(yīng)良好者③脾切除禁忌癥：年齡<2歲妊娠期其他原因不能耐受手術(shù)近年手術(shù)方式多選擇用脾動脈栓塞替代脾切除治療2020/11/14132、藥物治療（1）抗CD20單克隆抗體（美羅華）：375mg/m2,每周一次，四周一個療程。主要作用是清除體內(nèi)B淋巴細(xì)胞，減少自身抗體的產(chǎn)生（2）血小板生成藥物：用于激素治療無效或難治性ITP促血小板生成素（rhTPO)：國產(chǎn)，1.5萬單位/d，連用7~14天羅米司亭（romiplostin)、艾曲波帕(eltrombopag)：國外生產(chǎn)，國內(nèi)未上市治療2020/11/1414（3）免疫抑制劑適應(yīng)癥：對激素及脾切除療效不佳者對激素治療或脾切除有禁忌或復(fù)發(fā)者需較大劑量激素(潑尼松>30mg/d)才能維持患者；難以耐受者常用的免疫抑制劑：長春新堿；環(huán)磷酰胺；硫唑嘌呤；環(huán)孢素A；

霉酚酸酯治療2020/11/1415(三）急癥處理適應(yīng)癥

①血小板<20×109/L②出血嚴(yán)重、廣泛③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血④近期將實(shí)施手術(shù)或分娩治療2020/11/1416急癥的處理

1.血小板輸注采所得的血小板為1單位血小板)。，有條件的地方盡量使用單采血