補肺益腎、化瘀通絡法治療特發(fā)性肺間質纖維化的臨床探究

補肺益腎、化瘀通絡法治療特發(fā)性肺間質纖維化的臨床探究

特發(fā)性肺間質纖維化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）是以進行性喘憋氣短、干咳為突出表現(xiàn)的慢性進展性疾病。在臟器纖維化中,IPF因其進展快、病死率高被稱為肺系難治疾病,列為肺移植的首選疾病之一。中華醫(yī)學會呼吸病學分會在《特發(fā)性肺（間質）纖維化診斷和治療指南（草案）》中指出：迄今,對肺纖維化尚沒有一種令人滿意的治療方法。本課題組運用具有補肺益腎、化瘀通絡功效的抗肺纖膠囊治療IPF患者,采用多中心、隨機對照臨床試驗,評價其治療IPF的臨床療效及安全性?，F(xiàn)將部分研究結果報告如下。

資料與方法

1.一般資料臨床選擇2005年3月至2009年8月在成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院、成都市第二人民醫(yī)院、成都市中醫(yī)院就診并符合IPF診斷標準,中醫(yī)辨證屬肺腎氣虛、瘀阻肺絡證患者120例,年齡18-65歲,采取計算機中央隨機方法將3個中心的病例分為治療組和對照組（1∶1）,各60例。研究過程中治療組及對照組各脫落1例（外出中斷治療,治療均不足1周）,對照組剔除1例（未用指定藥物）,共117例患者完成本次研究。治療組59例,男44例,女15例；平均年齡（61.326.59）歲；平均病程（4.152.43）年；病情程度：輕度12例,中度42例,重度5例。對照組58例,男42例,女16例；平均年齡（60.866.74）歲；平均病程（4.062.29）年；病情程度：輕度15例,中度39例,重度4例。兩組性別、年齡、病程、治療前病情程度比較,差異均無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

2.診斷標準

2.1西醫(yī)診斷標準采用中華醫(yī)學會呼吸病學會2002年發(fā)布的《特發(fā)性肺（間質）纖維化診斷和治療指南（草案）》進行臨床診斷。

2.2中醫(yī)辨證標準目前該病尚無統(tǒng)一的中醫(yī)辨證標準。本課題組根據(jù)中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》（GB/T16751.2-1997）結合IPF患者臨床表現(xiàn)制定：肺腎氣虛、瘀阻肺絡證：氣短,神疲乏力,咳嗽,咯痰清稀,尿隨咳出,胸痛,懶言,自汗,耳鳴,舌紫暗或有斑點,脈弱或脈弦澀。

3.納入標準符合西醫(yī)臨床診斷標準；符合中醫(yī)肺腎氣虛、瘀阻肺絡證的辨證標準；年齡18－65歲；知情同意,志愿受試。

4.排除標準急性間質性肺炎、繼發(fā)性肺間質纖維化、或晚期危重患者,妊娠或哺乳期婦女,過敏體質及對本藥過敏者；合并嚴重心、腦、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者。

5.病情程度分級采用《現(xiàn)代肺彌漫性疾病學》肺功能檢查中關于限制型通氣功能障礙分級：肺總量（totallungcapacity,TLC）實測值/預計值60%輕度80%；40%中度60%；重度40%。

6.治療方法治療組口服具有補肺益腎、化瘀通絡功效的抗肺纖膠囊,由人參、冬蟲夏草菌絲、桃仁、黃芪組成,由成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院制劑室提供,1次3粒,1日3次。對照組：根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學會2002年發(fā)布的《特發(fā)性肺（間質）纖維化診斷和治療指南（草案）》給予激素治療,藥物選用強的松片,按每日0.5mg/kg口服,連續(xù)4周,然后每天0.25mg/kg,連續(xù)口服8周；第13周減量至每日0.125mg/kg口服。兩組患者均按需吸氧,療程均為3個月。如伴有其它疾病服用其它藥物,需在觀察表中作出記錄,包括藥名、劑量及用法等。

7.觀察指標及評價標準

7.1觀察指標總療效；采用Watters等制定的評分法評價呼吸困難；動脈血氧分壓（PaO2）測定；以上觀察指標治療前后均各測評1次。

7.2療效評定標準

7.2.1總療效判定標準：參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會《特發(fā)性肺（間質）纖維化診斷和治療指南（草案）》制定：反應良好或改善：①癥狀減輕,活動能力增強。②X線胸片或HRCT異常影像減少。③肺功能表現(xiàn)TLC、肺活量（vitalcapacity,VC）、一氧化碳彌散量（diffusioncapacityforcarbonmonoxide,DLCO）、PaO2較長時間保持穩(wěn)定。以下數(shù)據(jù)供參考：TLC或VC增加10％,或至少增加200mL；DLCO增加15％或至少增加3mLmin-1mmHg-1；SaO2增加4％；心肺運動試驗中PaO2增加4mmHg（具有2項或2項以上者認為肺生理功能改善）。反應差或治療失?。孩侔Y狀加重,特別是呼吸困難和咳嗽。②X線胸片或HRCT上異常影像增多,特別是出現(xiàn)了蜂窩肺或肺動脈高壓跡象。③肺功能惡化。以下數(shù)據(jù)供參考：TLC或VC下降10％或下降200mL；DLCO下降15％或至少下降3mLmin-1mmHg-1；SaO2下降4％,或運動試驗中P（A-a）O2增加4mmHg（具有2項或2項以上者認為肺功能惡化）。

7.2.2呼吸困難程度的測定：采用Watters等制定的評分法評價呼吸困難：0分：活動不受限制；5分：重度勞動受限；10分：輕度活動受限；15分：端坐、走平路亦受限；20分：臥床不能坐起。分別測定試驗前后兩組患者的呼吸困難程度。

7.2.3肺功能指標的評定：重點觀察TLC、VC、DLCO等,治療前后各檢查1次。

7.2.4PaO2：應用novasp-5全自動參數(shù)分析儀進行血氣分析PaO2的測定,治療前后各檢查1次。

8.統(tǒng)計學方法采用SPSS15.0forWindows統(tǒng)計軟件,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用2檢驗,以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組總療效比較治療組59例,反應良好或改善47例（79.66%）,反應差或治療失敗12例（20.34%）,總有效率79.66%；對照組反應良好或改善35例（60.34%）,反應差或治療失敗23例（39.66%）,總有效率60.34%。經(jīng)2檢驗,2=5.205,P=0.0230.05,說明治療組與對照組的總療效比較有顯著性差異。

2.兩組患者治療后呼吸困難評分比較見表1。治療后兩組患者的呼吸困難評分較治療前均有降低（P0.01）,治療組改善呼吸困難的療效優(yōu)于對照組（P0.05）。

3.兩組患者治療后肺功能檢測結果的比較。治療后治療組患者的DLCO較治療前升高（P＜0.05）,治療組改善DLCO的療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

4.兩組患者治療后PaO2比較。治療后兩組患者的PaO2較治療前均有升高（P0.01）,治療組改善PaO2的療效優(yōu)于對照組（P0.05）。

5.不良反應在觀察過程中,治療組患者無明顯不適。三大常規(guī)以及肝腎功、心電圖等均見明顯異常變化。

討論

國內外的臨床研究表明,IPF對所有的抗炎和細胞毒藥物均缺乏較好的療效,出現(xiàn)癥狀后5年存活率不足30%,因此,有必要從中醫(yī)藥中尋找有效治療方法。根據(jù)筆者多年的臨床經(jīng)驗及研究,IPF邪徑入腎的病機特點與一般咳喘諸候之病窮及腎的傳變規(guī)律明顯有別。正虛邪賊,徑入肺腎；肺絡痹阻,元氣內竭；肺痿精竭,終至出入廢而神機化滅是IPF總的病機特點。發(fā)病初期肺絡痹阻的證候較為明顯,表現(xiàn)為肺痹,中后期則因痹而痿,表現(xiàn)為肺痿,雖然由于個人體質差異、兼感邪氣有別,不同病變階段病機側重有所不同,肺腎氣虛,瘀阻肺絡貫穿IPF發(fā)展始終,故臨床治療應緊扣補肺益腎、化瘀通絡的治則,其它兼證治療應在此基礎上辨證施治。

抗肺纖膠囊由人參、冬蟲夏草菌絲、桃仁、黃芪組成。方中人參入脾、肺經(jīng)。大補元氣,補脾益肺,益腎助陽?！端幮哉摗罚褐魑迮K氣不足,五勞七傷,虛損瘦弱、消胸中痰；《薛氏醫(yī)按》：人參但入肺經(jīng),助肺氣而通經(jīng)活血,乃氣中之血藥也；冬蟲夏草菌絲入腎、肺經(jīng),補腎壯陽,益肺平喘,止血化痰,始載于《本草備要》,謂其保肺益腎、止血化痰,本品既能補肺腎之氣,又能益肺腎之陰,故可治虛喘；桃仁入心、肺、肝、大腸經(jīng),功擅活血祛瘀,止咳平喘,潤腸通便,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其主瘀血,《滇南本草》言其能治血痰。黃芪入脾、肺經(jīng),可補益肺氣、培土生金,《珍珠囊》言其：治虛勞自汗,補肺氣。全方扶正與祛邪藥并用,補而不滯,共呈補肺益腎、化瘀通絡之功,可有效地改善臨床癥狀與