“D-二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)

“D—二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)D-二聚體（D-dimer）檢測(cè)的急診臨床應(yīng)用可分成兩大部分：①與靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）相關(guān)的疾病如急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）、深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）及腦靜脈（竇）血栓癥（cerebralvenoussinusthrombosis，CVST）等；②非靜脈血栓栓塞癥如急性主動(dòng)脈夾層（acuteaorticdissection，AAD）、腦卒中（cerebralvascularaccident，CVA）、彌散漫性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）、膿毒癥（sepsis）、急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）以及慢性阻塞性肺?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）等。近年來，越來越多的臨床證據(jù)顯示利用高敏感度D-二聚體檢測(cè)方法可以準(zhǔn)確的作為排除這些靜脈血栓栓塞癥與非靜脈血栓栓塞癥的重要工具之一。急性肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、深靜脈血栓形成、腦卒中、膿毒癥和急性冠脈綜合征等疾病，大多起病突然、病情兇險(xiǎn)，需要急診科醫(yī)生快速診斷，并及時(shí)治療。新一代高敏的D-二聚體檢測(cè)方法具備高敏感度和高陰性預(yù)測(cè)值，在急診科多種疾病的鑒別診斷中扮演著日益重要的角色。因此，全面了解D-二聚體形成機(jī)制、檢測(cè)方法及臨床應(yīng)用，可幫助急診科醫(yī)生對(duì)疾病做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷、鑒別診斷并提供最佳的治療策略。1D-二聚體簡(jiǎn)介1.1D-二聚體形成機(jī)制及臨床意義血液中纖維蛋白單體（fibrinmonomer）經(jīng)活化因子XⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)活化的纖溶酶水解產(chǎn)生特異的降解產(chǎn)物稱為“纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrindegradationproducts，F(xiàn)DP）”。D-二聚體是最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，其質(zhì)量濃度的增加反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。因此，D-二聚體質(zhì)量濃度對(duì)血栓性疾病的診斷、療效評(píng)估和預(yù)后判斷具有重要的意義。臨床上多種疾病都會(huì)引起D-二聚體質(zhì)量濃度增高（表1）。長(zhǎng)途旅行或久坐等非疾病狀態(tài)也會(huì)引起體內(nèi)D-二聚體質(zhì)量濃度的升高。表1引起D-二聚體質(zhì)量濃度升高的常見疾病疾病類型動(dòng)/靜脈血栓栓塞疾病急性肺栓塞急性主動(dòng)脈夾層/動(dòng)脈瘤破裂嚴(yán)重感染/膿毒癥/炎癥手術(shù)/創(chuàng)傷腦靜脈（竇）血栓癥急性心肌梗死腦卒中彌漫性血管內(nèi)凝血妊娠高血壓/先兆子癇惡性腫瘤心臟衰竭心房顫動(dòng)心內(nèi)血栓腎臟疾病正常妊娠嚴(yán)重肝疾病1.2D-二聚體檢測(cè)方法目前有多種D-二聚體的檢測(cè)方法，如定量乳膠凝集法（quantitativelatex-derivedassay）、酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linkedimmunosorbentassay，ELISA）、酶聯(lián)熒光分析法（enzymelinkedfluorescentimmunoassay，ELFA）、乳膠增強(qiáng)免疫測(cè)定法（latex-enhancedimmunoassay）、微粒子酶免疫分析法（microparticuleenzymeimmunoassay，MEIA）、免疫比濁法（immunoturbidimetricassay）以及全血凝集法（whole-bloodagglutinationassay）等，其中，乳膠凝集法和全血凝集法由于敏感度低，2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）制定的急性肺栓塞指南指出這兩種方法僅適用于排除低度可能性的患者，而不適合用于排除中度可能的患者。酶聯(lián)熒光分析法如VIDASD-二聚體檢測(cè)法具有較高的敏感性和較好的陰性預(yù)測(cè)值，經(jīng)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)該方法用于排除和診斷靜脈血栓栓塞癥。目前用于該方法檢測(cè)的產(chǎn)品已經(jīng)進(jìn)展到第二代。第二代的產(chǎn)品可以在20min內(nèi)快速完成檢測(cè)，而其準(zhǔn)確度與第一代相同。因此，VIDASD-二聚體檢測(cè)法是現(xiàn)階段臨床上用于排除肺栓塞和深靜脈栓塞等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)方法，適用于排除低度和中度疑似罹患靜脈血栓栓塞癥和急性肺栓塞等疾病的患者，可以減少其他昂貴檢查，從而提高醫(yī)療資源的有效利用。就安全性而言，2008年ESC急性肺栓塞指南指出，與其他D-二聚體檢測(cè)方法相比，VIDASD-二聚體檢測(cè)方法用于排除血栓栓塞病的概率更高、更安全（表2）。2006年國(guó)際血栓與凝血學(xué)會(huì)對(duì)肺栓塞與深靜脈血栓中各種D-二聚體檢測(cè)方法進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧和薈萃分析，結(jié)果顯示VIDASD-二聚體檢測(cè)方法敏感度優(yōu)于其他方法（表2），各種D-二聚體檢測(cè)方法的敏感性和特異性見圖1。表2各種D-二聚體檢測(cè)方法對(duì)肺栓塞與深靜脈栓塞診斷準(zhǔn)確性的比較圖1不同D-二聚體檢測(cè)方法的敏感度與特異度比較目前有許多D-二聚體床旁診斷（point-of-caretesting，POCT）方法用于靜脈血栓栓塞癥等疾病的快速診斷。2009年Geersing等對(duì)D-二聚體床旁診斷方法排除靜脈血栓栓塞癥進(jìn)行了薈萃分析，其研究結(jié)果顯示床旁診斷方法的敏感度波動(dòng)范圍為0.85～0.96，而特異性波動(dòng)在0.48～0.74范圍，研究結(jié)果提示定性或定量的床旁診斷方法只適合排除低危險(xiǎn)度的靜脈血栓栓塞癥人群。目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局尚未認(rèn)可利用POCT方法排除靜脈血栓栓塞癥等疾病。1.3各種常見D-二聚體檢測(cè)方法的濃度參考值和單位換算檢測(cè)方法不同，D-二聚體質(zhì)量濃度參考值也不盡相同，見表3。表3常見D-二聚體檢測(cè)方法的參考值（ng/ml）D-二聚體質(zhì)量濃度有兩種不同的單位：D-二聚體單位（D-dimerunit，DDU）和纖維蛋白原等價(jià)單位（fibrinogenequivalentunit，F(xiàn)EU）。纖維蛋白原等價(jià)單位等于D-二聚體和纖維蛋白原結(jié)合后的相對(duì)分子質(zhì)量，纖維蛋白原等價(jià)單位的相對(duì)分子質(zhì)量為340000，D-二聚體單位的相對(duì)分子質(zhì)量是195000，2ng/ml纖維蛋白原等價(jià)單位等同于1ng/mlD-二聚體單位。目前檢驗(yàn)科出示的報(bào)告中缺乏統(tǒng)一的檢測(cè)單位，臨床上也缺乏對(duì)不同單位的認(rèn)識(shí)，因而出現(xiàn)了D-二聚體閾值認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（clinicalandlaboratorystandardsinstitute，CLSI）指南指出，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該報(bào)告所用D-二聚體的單位和參考值。1.4小結(jié)D-二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其質(zhì)量濃度的增加可作為體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，對(duì)急診科常見的血栓性疾?。毙苑嗡ㄈ?、深靜脈血栓形成）、血管性疾?。毙灾鲃?dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈瘤破裂）、膿毒癥、急性冠脈綜合征等疾病的篩查及診斷和治療效果的評(píng)估，具有重要的作用。D-二聚體的檢測(cè)方法有多種，酶聯(lián)熒光分析法如VIDASD-二聚體檢測(cè)法具有較高的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值，但床旁快速診斷方法目前還不成熟。D-二聚體的檢測(cè)方法不同，其濃度單位和參考值也不同。2D-二聚體檢測(cè)的臨床應(yīng)用2.1靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）的臨床應(yīng)用2.1.1肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床綜合征，其病因包括：肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細(xì)菌栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞常常指PTE。全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓患者達(dá)數(shù)百萬人。美國(guó)每年每10萬人中就有117人罹患第一次的靜脈血栓栓塞癥，其中肺栓塞69人、深靜脈栓塞48人，每年因靜脈血栓栓塞癥住院人數(shù)占總住院人數(shù)的0.3%～0.4%。近年來，PTE發(fā)病率逐年上升，2006年住院總?cè)藬?shù)已達(dá)247000例，死亡患者占住院總死亡患者的5%～10%；且大部分死亡病例都發(fā)生在診斷確定后2.5h內(nèi)，在心血管急癥中列第3位。肺栓塞在危重病患者中具有較高的發(fā)病率，2012年法國(guó)學(xué)者對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）176例發(fā)生呼吸衰竭需要?dú)夤懿骞艿幕颊哌M(jìn)行了CT檢查，發(fā)現(xiàn)其中18.7%患者罹患肺栓塞，而其中60%并沒有任何肺栓塞的癥狀，因此急診科及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師要重視危重病患者發(fā)生肺栓塞的可能性。中國(guó)靜脈血栓栓塞防治協(xié)作組（NationalCooperativeProjectforthePreventionandTreatmentofVenousThromboembolism，NCPPT）對(duì)我國(guó)1997—2008年肺栓塞的流行病學(xué)進(jìn)行了調(diào)查。在對(duì)12年間全國(guó)60家三級(jí)醫(yī)院16972182名住院患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中18206人診斷為肺栓塞。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者占住院患者的0.1%，男性明顯高于女性，隨著年齡的增長(zhǎng)其肺栓塞發(fā)生率也呈倍數(shù)上升。肺栓塞發(fā)病率和病死率與地域分布有關(guān)，北方發(fā)病率高于南方，但病死率低于南方。研究結(jié)果也顯示西方高加索人群比亞洲人發(fā)生率高3～5倍，其原因可能與遺傳結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣有關(guān)。這種易栓塞體質(zhì)可分為先天遺傳性和后天獲得性兩大類。遺傳性易栓體質(zhì)與基因變異有關(guān)，在亞洲常見的有ProteinS、ProteinC和抗血栓-Ⅲ缺乏癥，這類人群在歐美國(guó)家約占10%，但亞洲國(guó)家占50%左右。歐美國(guó)家的易栓體質(zhì)常見為FactorVLeiden和Prothrombin20210G/A突變，這很少見于東方人。后天獲得性易栓癥體質(zhì)大多與抗磷脂抗體綜合征和惡性腫瘤有關(guān)。臨床表現(xiàn)急性肺栓塞缺少特異性的臨床表現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。急性呼吸困難、胸痛、咯血和昏厥是急性肺栓塞常見的臨床癥狀。有學(xué)者取前三個(gè)常出現(xiàn)的臨床癥狀稱為“肺栓塞三聯(lián)征”。另外由于低氧血癥及右心功能不全而出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，如煩躁不安、頭暈、胸悶以及心悸癥狀也會(huì)出現(xiàn)在較嚴(yán)重的患者。臨床診斷急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣且特異性不高。當(dāng)務(wù)之急是選擇一套發(fā)展成熟且有循證依據(jù)的臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則（clinicalprecisionrule）。常用的臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則由3部分組成，即臨床預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)（clinicalprobabilityscore）、疾病危險(xiǎn)度分級(jí)（riskcategory）和高敏感度的D-二聚體檢測(cè)。1998年Wells等結(jié)合病史、癥狀和體格檢查定制出第一套臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則即Wellsscore，然后又結(jié)合疾病危險(xiǎn)度分級(jí)的概念和使用高敏感度的D-二聚體檢測(cè)方法發(fā)展了臨床診斷研究。此后，其他學(xué)者也提出了不同的臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則如genevascore、revisedgenevascore、simpliedrevisedgenevascore、miniatiscore、charlotterule以及pulmonaryembolismrule-outcriteria（PEROC）等。2009年有學(xué)者對(duì)臨床上懷疑肺栓塞的患者利用wellsscore、revisedgenevascore和genevascore等臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則并結(jié)合D-二聚體檢測(cè)來進(jìn)行肺栓塞診斷的前瞻性研究作了薈萃分析，研究發(fā)現(xiàn)這幾種預(yù)測(cè)方法其敏感度和陰性預(yù)測(cè)值無顯著性差異。然而，在特異性方面，wellsscore二分法明顯優(yōu)于其他兩種方法，即可排除更多的疑似肺栓塞患者，提升整體醫(yī)療資源的效率（表4）。在危險(xiǎn)度分級(jí)方面wellsscore有兩個(gè)分類方法：三階段分層（低、中、高）或兩階段分層（不大可能肺栓塞和可能肺栓塞）?？紤]到臨床醫(yī)師使用的方便性，目前臨床上常用兩階段的危險(xiǎn)分層法，這種兩階段的分層法可以快速排除很多疑似肺栓塞患者（wellsscore≤4分歸入“不太可能”肺栓塞危險(xiǎn)分組），減少了使用昂貴的檢查來排除肺栓塞；而另一方面也可以立即將“可能”疑似急性肺栓塞患者（>4分歸入“可能”肺栓塞人群）直接進(jìn)行螺旋CT或血管造影檢查來明確診斷，爭(zhēng)取治療的黃金時(shí)間。表4Wellsscore的靜脈血栓栓塞癥臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則評(píng)分表被排除肺栓塞的患者的安全性也需要長(zhǎng)期追蹤并觀察后續(xù)的并發(fā)癥。2009年P(guān)asha薈萃分析了1660例被歸類為wellsscore≤4分且D-二聚體質(zhì)量濃度4分）（表4）。圖3靜脈血栓栓塞癥綜合診斷的建議流程表特殊人群深靜脈血栓的診斷（1）老年人群多項(xiàng)臨床研究證實(shí)依據(jù)年齡調(diào)整D-二聚體臨界值的方法能可靠地排除肺栓塞以及深靜脈血栓。2012年荷蘭學(xué)者發(fā)表的文章中共收錄1374例疑似深靜脈血栓的患者，其中936例年齡大于50歲。分析后共有647例歸類為wellsscore“不太可能”（wellsscore1900ng/ml可以作為出血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后不良的指標(biāo)。小結(jié)腦卒中是急診科常見病，快速區(qū)分腦卒中的臨床分型是治療的關(guān)鍵，目前有研究認(rèn)為D-二聚體檢測(cè)不僅可以區(qū)分缺血性腦卒中的類型，對(duì)于腦卒中住院患者病死率的預(yù)測(cè)能力和出血性腦卒中早期神經(jīng)損傷嚴(yán)重度的評(píng)估都有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本的研究探討其在急性腦卒中臨床應(yīng)用中的價(jià)值。2.2.3彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）當(dāng)人體受到感染、炎癥、外傷和惡性腫瘤等疾病的影響后，引起凝血系統(tǒng)的活化，導(dǎo)致血管內(nèi)血栓的形成，影響各個(gè)器官的血流供應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)造成多器官功能衰竭。臨床診斷關(guān)于DIC的診斷，目前仍未有單一的實(shí)驗(yàn)室檢查可以確診。建議的診斷方法為利用評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，利用一些簡(jiǎn)單的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血小板的數(shù)量、FDP或D-二聚體、凝血酶時(shí)間及血液中纖維蛋白原的濃度來做評(píng)估和診斷。研究表明，此種診斷方法特異性和敏感度均可達(dá)95%。目前臨床上常用的三大評(píng)分系統(tǒng)為：①日本衛(wèi)生福利部評(píng)價(jià)系統(tǒng)：1987年首先提出綜合基礎(chǔ)疾病、出血、器官衰竭及各項(xiàng)凝血指標(biāo)按權(quán)重不同賦值，最后根據(jù)總得分值判斷DIC的存在與否；②國(guó)際血栓與止血委員會(huì)評(píng)分：由Taylor在2001年提出，評(píng)分方法主要根據(jù)止血功能障礙代償與否分為顯性（overt）與非顯性（non-overt）。此評(píng)分系統(tǒng)認(rèn)為基礎(chǔ)疾病是誘發(fā)DIC的前提，在基礎(chǔ)疾病存在的前提下，再根據(jù)DIC進(jìn)展的不同階段與凝血功能紊亂變化，將各項(xiàng)凝血指標(biāo)根據(jù)權(quán)重加值，計(jì)算結(jié)果的總分值判斷DIC的動(dòng)態(tài)變化與進(jìn)展；③日本危重病協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)及其校正評(píng)分系統(tǒng)：2005年JAAM采用全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)其進(jìn)行賦值來取代前兩種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的基礎(chǔ)疾病及臨床癥狀體征。實(shí)驗(yàn)室檢查主要選擇常規(guī)凝血試驗(yàn)，并根據(jù)凝血紊亂的嚴(yán)重程度對(duì)其進(jìn)行權(quán)值，以血小板減少率（24h內(nèi)血小板降低>50%得3分，降低>30%得1分）代替血小板計(jì)數(shù)，進(jìn)一步反映DIC動(dòng)態(tài)的病理生理變化（表5）。表5三種彌漫性血管內(nèi)凝血評(píng)分系統(tǒng)的比較D-二聚體檢測(cè)應(yīng)用在DIC的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)診斷DIC目前仍依賴血小板數(shù)目、纖維蛋白原、D-二聚體及凝血酶原時(shí)間等與凝血相關(guān)的因素共同判斷，仍沒有單一檢測(cè)指標(biāo)可以取而代之。而高敏感度（VIDAS）及快速的D-二聚體檢測(cè)的發(fā)展，相信在DIC的臨床診斷上將會(huì)發(fā)揮重要價(jià)值。小結(jié)DIC是多種原因引起的以凝血功能紊亂為表現(xiàn)的臨床綜合征，其病死率高。D-二聚體是DIC診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)之一。2.2.4膿毒癥（sepsis）膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），證實(shí)有致病病原微生物存在或有高度可疑的感染灶。其病原體主要包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲和病毒等，隨著疾病進(jìn)展可導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克和多器官功能障礙。膿毒癥可以不依賴細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展，細(xì)菌和毒素僅起到觸發(fā)膿毒癥的作用，其進(jìn)展與否、病情的嚴(yán)重程度則取決于機(jī)體的反應(yīng)性。流行病學(xué)膿毒癥是感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克和外科術(shù)后患者較為常見的并發(fā)癥，其病情兇險(xiǎn)、病死率高，是導(dǎo)致非心臟ICU患者死亡的首要原因。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率已經(jīng)超過急性心肌梗死，病死率高達(dá)30%～50%。每年歐洲和美國(guó)死于膿毒癥的人數(shù)已經(jīng)超過35萬人，治療費(fèi)用高達(dá)250億美元，其中美國(guó)每年有75萬例膿毒癥患者，約21.5萬人死亡。全球每年有超過1800萬嚴(yán)重膿毒癥病例，且每年以1.5%的速度遞增。我國(guó)目前尚缺乏詳細(xì)的流行病學(xué)資料，據(jù)推測(cè)每年至少有300萬例患者發(fā)生膿毒癥，死于膿毒癥的患者達(dá)100萬人以上。D-二聚體檢測(cè)應(yīng)用在膿毒癥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)盡管膿毒癥的發(fā)病機(jī)制不明，目前研究證實(shí)失控的炎癥反應(yīng)和凝血功能紊亂在膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展過程中具有重要的作用。失控的炎癥反應(yīng)和凝血系統(tǒng)的激活相互促進(jìn)、相互影響，形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，共同導(dǎo)致了膿毒癥的病理生理過程。近年來有研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體質(zhì)量濃度的升高與膿毒癥的病情程度和預(yù)后顯著相關(guān)。2002年Shorr等發(fā)現(xiàn)危重病患者血漿中D-二聚體的濃度與炎癥因子的表達(dá)水平和患者的預(yù)后顯著相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)D-二聚體較FDP更能準(zhǔn)確的反映膿毒癥患者的病情程度。2005年Dhainaut等通過多中心、大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，99.7%的膿毒癥患者血漿中D-二聚體的濃度明顯升高，嚴(yán)重膿毒癥患者D-二聚體的陽性率高達(dá)100%。D-二聚體質(zhì)量濃度的變化與患者28d的病死率呈顯著正相關(guān)。近期Rodelo等對(duì)急診科684例感染或膿毒癥患者第1天D-二聚體的濃度與預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行了前瞻性研究，也發(fā)現(xiàn)D-二聚體的濃度與患者28d的病死率顯著相關(guān)，濃度越高死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大。李春盛等發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血漿中D-二聚體的濃度與APACHEⅡ評(píng)分和SAPS評(píng)分呈顯著正相關(guān)，隨著D-二聚體質(zhì)量濃度的升高，APACHEⅡ評(píng)分和SAPS評(píng)分也顯著增加，28d的病死率也呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。小結(jié)膿毒癥尤其是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是急診科常見的急危重癥，病死率高，病情兇險(xiǎn)，需要積極的給予監(jiān)護(hù)和治療。高敏感的D-二聚體檢測(cè)有助于膿毒癥的診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)和預(yù)后評(píng)估。2.2.5急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）急性冠脈綜合征（ACS）是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上斑塊破裂，其表面出現(xiàn)破損或裂紋，繼而血管痙攣、血小板黏附聚集、局部血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流顯著減少或完全中斷而引起的一組急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。主要包括不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina，UA）、非ST段抬高心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）。流行病學(xué)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人類疾病譜的演變，冠心病已成為21世紀(jì)危害人類健康的主要疾病之一，ACS占冠心病患者的30%～40%。許多資料表明，ACS是發(fā)達(dá)國(guó)家居民發(fā)病和致死的主要原因，美國(guó)每年有250萬人因ACS住院治療。隨著我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的改變，ACS亦成為危害我國(guó)人民健康的主要?dú)⑹种?。?jù)衛(wèi)生部公布的1988-1996年我國(guó)城市和農(nóng)村冠心病病死率的資料，9年間城市冠心病增加53.4%，農(nóng)村冠心病增加40.4%。第3次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究的數(shù)據(jù)顯示，2003年中國(guó)人群冠心病的患病率為4.6‰，其中城市人群為12.4‰，農(nóng)村為2.0‰。D-二聚體檢測(cè)應(yīng)用在ACS的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACS患者的血栓多形成于中小動(dòng)脈末端，而中小動(dòng)脈口徑較靜脈細(xì)，血栓體積較小，繼發(fā)性纖溶后血清中D-二聚體含量相對(duì)較低。因此，與PTE、DVT和AAD患者相比，ACS患者血漿中D-二聚體質(zhì)量濃度的變化不明顯。2009年Tokita等對(duì)279例急性心血管疾?。╝cutecardiovasculardiseases，ACVD）的患者進(jìn)行了D-二聚體質(zhì)量濃度的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)ACVD患者血漿中D-二聚體質(zhì)量濃度明顯高于非ACVD患者（1.10μg/mlvs.0.69μg/ml）；進(jìn)一步亞組分層后發(fā)現(xiàn)，大血管病亞組（AAD，PTE和主動(dòng)脈瘤破裂）的患者血漿中D-二聚體的濃度明顯高于ACS亞組（6.99μg/mlvs.0.89μg/ml）。近年來有研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體質(zhì)量濃度的升高對(duì)于ACS的診斷、病情和預(yù)后評(píng)估具有一定的價(jià)值，但研究結(jié)果存在差異。Orak等對(duì)241例突發(fā)胸痛急診就診的患者進(jìn)行了D-二聚體的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)D-二聚體用于診斷ACS的敏感性和特異性分別為83.7%和95.4%。李春盛等回顧性分析了2009年1月至2010年12月北京朝陽醫(yī)院急診入院的3134例患者病歷資料，研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體與心?；颊叩脑缙陬A(yù)后相關(guān)，與發(fā)病至死亡時(shí)間不存在線性關(guān)系，早期D-二聚體質(zhì)量濃度的升高對(duì)提示心梗患者病情危重程度有幫助。但2007年Tello-Montoliu等報(bào)道D-二聚體的變化不能預(yù)測(cè)ACS患者短期的預(yù)后、血管再狹窄和心衰的發(fā)生。小結(jié)ACS是急診科常見的高危胸痛，及時(shí)診斷和治療能夠顯著改善患者預(yù)后。盡管有研究發(fā)現(xiàn)ACS患者血漿中D-二聚體質(zhì)量濃度的升高對(duì)于疾病的診斷、病情分級(jí)和預(yù)后評(píng)估具有一定的參考價(jià)值，但與DVT、AAD和DVT患者相比，D-二聚體質(zhì)量濃度的變化不是很明顯，其用于ACS的臨床意義尚需要進(jìn)一步的深入研究。2.2.6慢性阻塞性肺?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）慢性阻塞性肺病是一種慢性且很難逆轉(zhuǎn)的呼吸道氣流阻塞，導(dǎo)致氣體無法通暢地進(jìn)出呼吸道，此疾病并不是單一疾病，通常包含慢性支氣管炎與肺氣腫兩類疾病。流行病學(xué)2011年復(fù)旦大學(xué)發(fā)表在Chest雜志的研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)大陸地區(qū)各省及城市慢性阻塞性肺病的發(fā)病率從5%到13%不等。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)2008年引起中國(guó)患者死亡的原因中，慢性阻塞性肺病在城市及鄉(xiāng)村分別為第四位與第三位，占每年總住院患者比率為1.6%。D-二聚體檢測(cè)應(yīng)用在COPD的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)慢性阻塞性肺病本身就是靜脈血栓栓塞癥的中度危險(xiǎn)因子。根據(jù)一項(xiàng)國(guó)際、多中心、前瞻性與世代研究的靜脈血栓栓塞癥登錄病例分析（RIETE）發(fā)現(xiàn)，在28922例靜脈血栓栓塞癥患者，其中慢性阻塞性肺病占2984例，而這些患者中罹患肺栓塞比率高達(dá)59%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺病比非慢性阻塞性肺病罹患肺栓塞的勝算比達(dá)1.64倍，而3個(gè)月病死率分別為10.