《急危重癥護(hù)理學(xué)》第五章心搏驟停及心肺腦復(fù)蘇教案

《急危重癥護(hù)理學(xué)》第五章心搏驟停及心肺腦復(fù)蘇教案教案單位：護(hù)理學(xué)院教研室：臨床綜合教研室姓名：課程名稱：急救護(hù)理學(xué)課程名稱中文名稱急救護(hù)理學(xué)英文名稱EmergencyNursing課程簡介《急救護(hù)理學(xué)》是一門研究急性病、急性創(chuàng)傷、慢性病急性發(fā)作等危重癥患者急救護(hù)理的學(xué)科，也是護(hù)理學(xué)專業(yè)本科護(hù)生的必修課程。其內(nèi)容涉及范圍廣，與醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)知識及臨床各科護(hù)理有著密切的聯(lián)系，學(xué)好本門課程是勝任臨床護(hù)理工作的基礎(chǔ)。通過本課程的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生明確急危重癥護(hù)理學(xué)的概念、范疇，了解急診科的設(shè)置與管理。熟悉臨床常見急危重疾病如心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇、創(chuàng)傷、多器官功能障礙綜合征、急性中毒、昏迷等的病因、誘因、發(fā)病機(jī)制。掌握臨床常見急危重癥的病情評估、急救原則及護(hù)理措施。掌握常用的急救技術(shù)，增強(qiáng)急救意識，提高應(yīng)變能力。對教師的要求1、教師必需嚴(yán)肅認(rèn)真地備課，精通本學(xué)科的內(nèi)容，同時必需熟悉相關(guān)課程，教學(xué)中做到能宏觀與微觀相結(jié)合，形態(tài)與功能相結(jié)合，基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合。2、教師必需深入研究教學(xué)法，根據(jù)各專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)和課程設(shè)置目標(biāo)認(rèn)真研究教學(xué)內(nèi)容，分層次分專業(yè)教學(xué)，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，激發(fā)其求知欲望，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。3、在教學(xué)過程中，教師應(yīng)注重學(xué)生綜合分析、解決問題能力和實(shí)踐技能的培養(yǎng)，注重學(xué)生創(chuàng)新意識和思想品德的培養(yǎng)。教材選用《急危重癥護(hù)理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社（第2版）關(guān)青主編參考書籍與常用網(wǎng)地址參考書籍：網(wǎng)絡(luò)課件與常用網(wǎng)址：授課章節(jié)第五章心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇授課對象2010級護(hù)本1班學(xué)時2時間第5周授課地點(diǎn)教材《急危重癥護(hù)理學(xué)》（第2版）教學(xué)目的要求掌握：1、心搏驟停的臨床表現(xiàn)與診斷。2、基礎(chǔ)生命支持的開放氣道、人工呼吸、胸外心臟按壓方法及注意事項(xiàng)，成人與嬰、幼兒基礎(chǔ)生命支持的區(qū)別，電復(fù)律方法及注意事項(xiàng)。3、心肺復(fù)蘇的有效標(biāo)志。熟悉：1、進(jìn)一步生命支持的控制氣道方法、氧療及人工通氣方法、常用藥物適應(yīng)癥及用法。2、腦復(fù)蘇常用藥物及護(hù)理措施，復(fù)蘇后的監(jiān)測與護(hù)理。了解：1、心臟驟停的原因、類型。2、心肺腦復(fù)蘇發(fā)展史。3、開胸擠壓、AED、緊急起搏方法。4、腦缺血缺氧的病理生理。教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：心臟驟停的臨床診斷、基礎(chǔ)生命支持的ABC步驟、心肺復(fù)蘇的有效標(biāo)志。難點(diǎn)：腦缺血缺氧的病理生理、進(jìn)一步生命支持的氣道控制方法、腦復(fù)蘇的措施、復(fù)蘇后的監(jiān)測與護(hù)理。教學(xué)方法講授法、案例分析法等教具多媒體授課提綱導(dǎo)課、學(xué)習(xí)目標(biāo)第一節(jié)心搏驟停一、心搏驟停的原因二、心搏驟停的類型三、心搏驟?；颊叩脑u估第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇心肺復(fù)蘇的發(fā)展史心肺復(fù)蘇的簡單原理一、基礎(chǔ)生命的支持（一）CPR最初處置ABC（二）小兒基本生命支持（三）特殊情況下的心肺復(fù)蘇（四）復(fù)蘇的護(hù)理二、進(jìn)一步生命支持（一）氣道評估和處理（二）呼吸評估和處理（三）人工循環(huán)（四）藥物治療及除顫三、延續(xù)生命支持（一）復(fù)蘇后綜合征的病理生理改變（二）腦完全性缺血缺氧的病理生理（三）延續(xù)生命支持的具體措施第三節(jié)復(fù)蘇后的監(jiān)測與護(hù)理一、復(fù)蘇后監(jiān)測二、復(fù)蘇后的護(hù)理本章小結(jié)復(fù)習(xí)思考題教學(xué)主要內(nèi)容備注導(dǎo)課：同學(xué)們，大家好，大家知道十堰“最美姑娘”周麗嗎？她的事跡大家都學(xué)習(xí)了，在開始這節(jié)課以前請大家想想如果你是猝死、意外傷害事件中瀕危病人的第一目擊者，面對心跳、呼吸停止的病人，在急救醫(yī)生到達(dá)前你知道如何急救嗎？你是否會感到驚慌失措、六神無主？請看錄像?？戳虽浵裰笙嘈糯蠹矣蟹N身臨其境的感覺，我們今天要學(xué)習(xí)的心肺復(fù)蘇是我們醫(yī)務(wù)人員必備的急救技能，希望大家學(xué)習(xí)了之后能運(yùn)用于實(shí)際。“學(xué)習(xí)急救，救人自救”的理念，在歐美國家早已深入人心，很多國家在機(jī)場電影院等公眾場所放置心臟除顫器方便經(jīng)過急救訓(xùn)練的市民隨時隨地使用急救技能來挽救突發(fā)狀況下的病人。而在我們中國，武漢大學(xué)青年志愿者組織救護(hù)隊(duì)曾開展過公民急救知識認(rèn)知程度的問卷調(diào)查，對包括教師、學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員、警察等13種職業(yè)的1000人進(jìn)行了關(guān)于心跳呼吸驟停的急救處理的調(diào)查。在被調(diào)查者中，能正確選擇處理方法的人不到一半。無論是在車禍、地震中、行進(jìn)中它幾乎可發(fā)生在任何時間、任何地點(diǎn)、任何人群所以只有及時有效的急救措施，也就是心肺復(fù)蘇才有可能挽救病人生命。來看以下我們的教學(xué)目標(biāo)。掌握：1、心搏驟停的臨床表現(xiàn)與診斷。2、基礎(chǔ)生命支持的開放氣道、人工呼吸、胸外心臟按壓方法及注意事項(xiàng)，成人與嬰、幼兒基礎(chǔ)生命支持的區(qū)別，電復(fù)律方法及注意事項(xiàng)。3、心肺復(fù)蘇的有效標(biāo)志。熟悉：1、進(jìn)一步生命支持的控制氣道方法、氧療及人工通氣方法、常用藥物適應(yīng)癥及用法。2、腦復(fù)蘇常用藥物及護(hù)理措施，復(fù)蘇后的監(jiān)測與護(hù)理。了解：1、心臟驟停的原因、類型。2、心肺腦復(fù)蘇發(fā)展史。3、開胸擠壓、AED、緊急起搏方法。4、腦缺血缺氧的病理生理。我們大家都知道，進(jìn)行心肺復(fù)蘇的病人會出現(xiàn)心跳呼吸的驟停，那么什么叫心跳呼吸驟停呢？接下來就要學(xué)習(xí)一個重要的概念心搏驟停。心搏驟停（cardiacarrest，CA）是指各種原因所致的心臟射血功能突然終止。心搏驟?？梢鹑韲?yán)重缺氧、缺血，若及時采取正確有效的5min影音教學(xué)主要內(nèi)容備注復(fù)蘇措施，有可能恢復(fù)；否則可導(dǎo)致死亡。下面我們來看臨床死亡和生物學(xué)死亡的區(qū)別：臨床死亡：即患者心跳呼吸已經(jīng)停止，意識喪失，但可以逆轉(zhuǎn)，也稱假死狀態(tài)。當(dāng)心搏驟?；颊咛幱凇芭R床死亡”期，如果心肺復(fù)蘇措施及時、有效，其存活率可達(dá)70%~80%，反之，可迅速導(dǎo)致死亡。生物學(xué)死亡：極端缺氧狀態(tài)致組織器官功能喪失，細(xì)胞自溶，永久性腦死亡，是不可逆的。那么，心臟驟停時，是不是就像開關(guān)電燈一樣,一拉啪嗒就滅了,心電和心臟活動完全停止，心電圖呈一直線呢？對，心電和心臟活動并不一定完全停止，心臟驟停時心臟可能處于心室顫動狀態(tài)，也可以完全停止活動。心搏驟停的類型我們接下來講解。第一節(jié)心搏驟停一、心搏驟停的原因在講定義時，我們指出無論是心臟病患者還是非心臟病患者，只要是在未能估計(jì)到的時間里發(fā)生心臟突然的停搏，就是心搏驟停。因此，導(dǎo)致心臟驟停的原因來自兩大方面，系心源性和非心源性。統(tǒng)計(jì)表明：1973~1999年解放軍總醫(yī)院救治的猝死病例中，既往有明確心血管病史者占64.2%，不明原因者21.6%，其他原因14.2%。1990~1994年北京市急救中心急救的院外猝死814例病人中，有冠心病、高血壓病者等心血管病者占75.68%，無特殊病史者13.63%，其他原因者10.69%。（一）心源性心搏驟停（最常見最重要的原因）1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病上述數(shù)據(jù)已表明心血管疾病是引起心搏驟停的主要原因，而其中以冠心病最為常見。美國每天死于猝死者1200人中冠心病占75%。2、心肌病變?nèi)纾喊昴ば孕呐K病主動脈狹窄、肺心病、先心病3、主動脈疾病4、肥厚型心肌病5、Brugada綜合征6、其他高血壓心臟病、肺動脈栓塞、心包疾病、Q-T間期延長綜合征。（二）非心源性心搏驟停1、嚴(yán)重的電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)如嚴(yán)重高鉀、低鉀、高鈣以及嚴(yán)重的酸中毒等。2、呼吸停止各種原因引起的呼吸停止，比如：成人或小兒氣道異物梗阻；意外災(zāi)害造成的塌方、窒息、淹溺、喉頭水腫(如氣道燒傷)；CO中毒、氰化教學(xué)主要內(nèi)容備注物中毒等。3、低體溫體溫小于30℃。4、各種意外事件電擊、雷擊時，強(qiáng)電流通過心臟，可以直接引起心搏驟停。溺水時因?yàn)橹舷⑦M(jìn)而導(dǎo)致心臟驟停。5、麻醉和手術(shù)中的意外如血管造影、心導(dǎo)管檢查、支氣管鏡檢查、安置心內(nèi)膜起搏電極，甚至在氣管插管時，也有可能發(fā)生心搏驟停。藥物中毒或過敏。6、其它如創(chuàng)傷、腦血管意外等。二、心搏驟停的類型1、心室顫動：心肌纖維快速不規(guī)則顫動(不同步快速收縮)；ECG:QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波，頻率200～500次/分。2、心室停頓(心室靜止)：心室完全無收縮，ECG無心室激動波，偶見P波。3、電-機(jī)械分離：緩慢無效的心室自主節(jié)律，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下。三、心搏驟?；颊叩脑u估（一）資料收集1、病史應(yīng)向目擊者詳細(xì)詢問發(fā)病的時間、過程、伴隨癥狀及現(xiàn)場教學(xué)主要內(nèi)容備注的特點(diǎn)等，以指導(dǎo)急救。（1）發(fā)病時間：發(fā)病時間與開始CPR時間間期是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵因素。因?yàn)檎囟葧r，心搏驟停4~6分鐘腦細(xì)胞開始發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損害，10分鐘后腦細(xì)胞死亡。因此間期越短意味著CPR開始越早，心肺復(fù)蘇成功率越高。為什么心肺復(fù)蘇病人搶救的黃金時間是4分鐘以內(nèi)呢？循環(huán)停止后，由于中腦部分尚存有含氧血液，所以還可以短時間刺激呼吸中樞維持呼吸數(shù)秒至數(shù)十秒；如果先有呼吸停止，那么儲存于肺及血液中的氧可以繼續(xù)循環(huán)于腦和其他重要器官，心臟可以繼續(xù)工作數(shù)分鐘。（2）發(fā)病過程：了解呼吸和心跳停止的先后順序。因?yàn)楹粑紫韧Ｖ购?，心搏尚能排血?shù)分鐘；心搏一旦停止，血液循環(huán)就停止，呼吸20~30秒后停止，生命器官內(nèi)儲存的氧在4~6分鐘內(nèi)耗盡，復(fù)蘇的成功率降低。（3）伴隨癥狀：有無嘔吐、抽搐、尿便異常等。（4）現(xiàn)場特點(diǎn)：公共場所多為急驟發(fā)病者，如腦出血、阿-斯綜合征等；晨起發(fā)現(xiàn)意識障礙，如低血糖、中毒等；是否有外傷史；周圍有無藥瓶、農(nóng)藥等。2、臨床表現(xiàn)★以神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀最為明顯。（1）意識突然喪失、昏迷（多在心搏驟停10~20秒內(nèi)出現(xiàn)或伴有全身短陣抽搐），面色蒼白兼有青紫。（2）頸動脈搏動消失。（3）呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止，多發(fā)生在心搏驟停30秒內(nèi)。（4）心音消失。（5）雙側(cè)瞳孔散打。（6）血壓測不出。（7）大小便失禁。（二）病情判斷心搏驟停的診斷★：意識喪失和大動脈搏動消失。應(yīng)立即行CPR，切忌以下4點(diǎn)：不要等待靜聽心音、不要等待以上各項(xiàng)臨床診斷依據(jù)均具備、不要等待心電圖證實(shí)才開始搶救，創(chuàng)傷所致者更不要等待靜脈或動脈輸血。注意瞳孔散大有其他因素影響其收縮：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒心搏驟停后瞳孔不立即散大，阿托品治療雖心跳未停止，也可出現(xiàn)瞳孔散大到邊。第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇心肺復(fù)蘇(Cardiopulmonaryresuscitation,CPR)是指對心呼吸驟停的病人采取的使其恢復(fù)自主循環(huán)（recoveryofspontaneouscirculation,ROSC）和自主呼吸的緊急醫(yī)療救治措施，在復(fù)蘇心肺功能的早期即加強(qiáng)腦保護(hù)措施以最大程度地恢復(fù)腦的功能，即腦復(fù)蘇術(shù)(Cerebralresuscitation),二者合稱為心肺腦復(fù)蘇(Cardiopulmonary教學(xué)主要內(nèi)容備注Cerebralresuscitation,CPCR)。1、心肺復(fù)蘇的發(fā)展史我們現(xiàn)在學(xué)到的心肺復(fù)蘇術(shù)起源于上世紀(jì)五十年代：人工呼吸、胸外心臟按壓、心臟電復(fù)律構(gòu)成了心肺復(fù)蘇的三大要素，而我們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識來源于《2010美國心臟協(xié)會（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急救（ECC）指南》。2、心肺復(fù)蘇的簡單原理（1）呼吸道暢通原理：患者心搏驟停后，全身肌肉松弛，口腔內(nèi)的舌肌和會厭也松弛后墜，因此阻塞咽部。仰頭抬頦法，可使舌根部向上提起，從而使呼吸道通暢。（2）口對口吹氣給氧原理：正常人吸入空氣含氧量為21%，二氧化碳為0.04%，肺臟吸收20%的氧，其余80%排出；給患者吹氣只要足夠，則進(jìn)入患者肺內(nèi)氧氣可達(dá)18%，基本夠用。（3）胸外按壓產(chǎn)生血液循環(huán)的機(jī)制：胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制。一、基礎(chǔ)生命的支持基礎(chǔ)生命支持（BLS），又稱初期復(fù)蘇處理和現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)，指在患者發(fā)生心搏驟停的現(xiàn)場，如家中、辦公室、工廠等場所，首先由最初目擊者為心搏驟停患者實(shí)施的心肺復(fù)蘇術(shù)。第一個ABCD：A:assessment+airway,判斷心跳呼吸是否停止和暢通呼吸道B:breathing,人工呼吸C:circulation,建立有效循環(huán)D:defibrillation，建立有效循環(huán)（一）CPR最初處置ABC現(xiàn)場即刻開始實(shí)施A、B、C復(fù)蘇措施是心肺腦復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵，因而把第一期C、A、B三個步驟歸為現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR技術(shù)）。首先要判斷心搏、呼吸驟停。1、評估（1）判斷患者有無意識：輕拍重喊、壓眼眶（2）呼救：“快來人啊，快撥打120，快取AED”（3）將患者放置適當(dāng)體位體位對于心肺復(fù)蘇的患者也很重要，要實(shí)施有效的心肺復(fù)蘇就要將患者平臥于硬板床上，必要時墊硬板，施救者立于患者右側(cè)，此外，對于面部朝下的病人應(yīng)整體翻轉(zhuǎn)，為什么呢？應(yīng)避免扭曲軀干，因?yàn)槿绻忝鎸θ绺咛帀嬄鋫幕颊呖赡軗p傷脊髓。（4）檢查大動脈搏動捫及大動脈的搏動，一旦意識喪失即可進(jìn)行心肺復(fù)蘇，一般我們選擇捫及頸動脈的搏動來判斷，頸動脈的位置在環(huán)狀軟骨旁兩橫指的位置，大家可以摸摸看。注意判斷時間不應(yīng)太長，但應(yīng)在10秒以內(nèi)。教學(xué)主要內(nèi)容備注評估呼吸：一看胸腹部起伏；二聽患者的呼吸音；三感覺有無氣流。這三個動作不是獨(dú)立完成的，而是由一個動作統(tǒng)一完成的。我們還要評估意識：輕拍兩肩膀呼叫病人看有無反應(yīng)。2、C:circulation,建立有效循環(huán)胸外心臟按壓的目的就是恢復(fù)患者的自主循環(huán)，所以是心肺復(fù)蘇的核心。胸外心臟按壓的原理涉及到胸泵學(xué)說，目前大家比較認(rèn)同的胸泵學(xué)說，大家重點(diǎn)要掌握的是胸外按壓的注意要點(diǎn)體位：立于右側(cè)，去枕平臥，背墊硬板；部位：胸骨中下1/3交界處；手法：雙手掌根重疊，雙手指并攏或互相握持，只以掌根部位接觸胸骨，不離胸壁；手臂要伸直，身體前傾，使腕、肘、肩關(guān)節(jié)成一直線；按壓應(yīng)以復(fù)蘇者髖部為支點(diǎn)，上身發(fā)力垂直下壓。深度：4~5cm頻率：100次/分，胸外心臟按壓：人工呼吸：30：2按松時間比：1：1時間：30分鐘注意事項(xiàng)：按壓部位要準(zhǔn)確壓力要均勻適度按壓姿勢正確胸外按壓要配合人工呼吸救護(hù)者交換中斷時間不超過5秒如果遇到嚴(yán)重胸廓畸形、胸部創(chuàng)傷的患者應(yīng)不應(yīng)該進(jìn)行胸外心臟按壓呢？這時就要采用開胸心臟按壓、胸內(nèi)按壓的方法3、A:airway,暢通呼吸道開放氣道：氣道通暢是實(shí)施有效心肺復(fù)蘇的前提，因此一定要盡早開放氣道。呼吸道梗阻是引起呼吸不暢的常見原因，因此在開放氣道的時候就應(yīng)該清除口咽部的異物。暢通氣道主要有三種方法：（1）仰面舉頦法（2）仰頭抬頸法（3）托下頜法。對于懷疑有頸椎損傷的病人我們應(yīng)該用哪種方法呢？應(yīng)該用托下頜法。4、B:breathing,人工呼吸人工呼吸的方法包括有口對口人工呼吸、口對鼻、口對隔離面罩、口對氣管導(dǎo)管通氣。對有嚴(yán)重口部損傷或牙關(guān)緊閉者可采用口對鼻的方法，但是在現(xiàn)場緊急的情況下常采用的是口對口人工呼吸方法?？趯谕鈺r，我們應(yīng)該將患者下頜抬起，用手捏住患者的鼻子，完全包住患者的口唇進(jìn)行吹氣，吹氣的時間是一秒，放氣的時間也是一秒，放氣時應(yīng)該放開患者的鼻子，連續(xù)兩次，人工呼吸有一定的比例：成人10—12次，兒童15次/分；嬰幼兒20次/分。如果病人已經(jīng)進(jìn)行了氣管插管緊急情況下可以進(jìn)行口對氣管的通氣，也可以進(jìn)行口對隔離面罩的通氣。教學(xué)主要內(nèi)容備注現(xiàn)場心肺復(fù)蘇總結(jié)一下心肺復(fù)蘇的全過程。5、D:defibrillation，建立有效循環(huán)當(dāng)除顫儀一旦到達(dá)的時候應(yīng)該怎么樣呢？要立即除顫，但在這之前我們應(yīng)該捫一下大動脈是否有搏動，如果沒有應(yīng)該立即除顫，室顫、無脈性室速除顫儀無法分辨R波，即不能根據(jù)QRS波群同步化應(yīng)迅速除顫，這里主要給大家介紹自動體外除顫（AED），這種除顫儀顧名思義就是可以根據(jù)患者的心電圖變化當(dāng)出現(xiàn)室顫或無脈性室速時就可以自動除顫。如果可以及時實(shí)施AED存活率為90%，所以我們出120時經(jīng)常都會備用AED，它包括:單相和雙相波形。新進(jìn)展：低能量雙相波更有效，使用150J有阻抗補(bǔ)償雙相波除顫可有效終止院前發(fā)生的室顫。除顫位置：胸骨右緣鎖骨下方，另一個在左乳頭外側(cè)即左腋前線第五肋間。能量選擇：單相波360J雙相波200J注意要點(diǎn)：避免接觸患者現(xiàn)場急救持續(xù)到什么時候我們可以停止呢？這就需要對心肺復(fù)蘇是否有效進(jìn)行評估6、心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)：可捫及大動脈搏，收縮壓大于60mmHg缺氧情況明顯改善，面色紅潤瞳孔由大變小有知覺反射、呻吟，意識障礙程度變淺出現(xiàn)自主呼吸7、終止心肺復(fù)蘇的指標(biāo)：腦死亡（深昏迷、無自主呼吸、腦干反射消失）復(fù)蘇成功轉(zhuǎn)為復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)CPR30分鐘以上無效（二）小兒基本生命支持小兒心肺復(fù)蘇（pediatriccardiopulmonaryresuscitation,PCPR）尤其自身特點(diǎn)。8歲以上兒童同成人CPR。1個月以內(nèi)為新生兒，1歲以內(nèi)為嬰兒，1~8歲為小兒。1、概述（1）解剖學(xué)特點(diǎn)：嬰兒頭部所占比例大，更易造成氣道阻塞；頸部短而圓胖，不易觸及頸動脈等。（2）心搏驟停的特點(diǎn)：小兒心搏驟停多為繼發(fā)的，78%是心電靜止。（3）生存鏈的特點(diǎn)：①預(yù)防心搏驟停；②早期有效心肺復(fù)蘇；③快速求救EMSS系統(tǒng)；④早期高級生命支持。教學(xué)主要內(nèi)容備注2、小兒基本生命支持的方法A.保持呼吸道通暢(Airway,A)清除氣道內(nèi)的分泌物、異物或嘔吐物無頸椎外傷：仰頭提頦法有頸椎外傷：托頜法放置口咽導(dǎo)管B.建立人工呼吸(Breathing,B)采用口對口人工呼吸，先吹起兩口，每次約1秒，稍短于成人，潮氣量以使胸廓抬起為度。嬰兒采用口對口鼻呼吸或面罩球囊通氣。C.建立人工循環(huán)(Circulation,C)1歲以上小兒可觸及頸動脈搏動，嬰兒由于頸部短而圓胖，可觸及肱動脈和股動脈搏動。按壓部位：1歲以下：兩乳頭連線中點(diǎn)下1歲以上：在胸骨中下1/3交界處按壓手法：1歲以下：雙指按壓法、雙拇指按壓法1~8歲：單掌按壓法8歲以上：雙掌按壓法雙指按壓法：復(fù)蘇者一手置于患兒后背，另一手食指和中指置于兩乳頭連線水平，向后背按壓，注意消除死腔。按壓幅度：至少為胸部前后徑的三分之一，嬰兒大約4cm，兒童大約5cm。按壓頻率：不分年齡，每分鐘至少100次。D.藥物治療(Drugs,D)E.電除顫與電復(fù)律(Electricity,E)（三）特殊情況下的心肺復(fù)蘇1、淹溺（drowning）最重要的復(fù)蘇措施是盡快恢復(fù)通氣和氧供。2、電擊和雷擊3、低溫救治原則是積極處理低體溫的同時進(jìn)行CPR。4、創(chuàng)傷5、妊娠（四）復(fù)蘇的護(hù)理1、復(fù)蘇搶救的緊急措施護(hù)士迅速將患者去枕仰臥于硬板床或平地上，清除口咽部異物，開放氣道，用口對口、口對面罩、氣囊對面罩等方法人工呼吸，同時采取胸外心臟、除顫、氣管給藥、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、頭部降溫等一系列急救措施。2、復(fù)蘇時護(hù)士的具體工作（1）BLS：重視氣道管理，全程關(guān)注氣道異物。教學(xué)主要內(nèi)容備注（2）早期除顫：護(hù)士應(yīng)盡早備好除顫儀，在來不及連接心電監(jiān)護(hù)時，可盲目除顫。（3）ACLS：①應(yīng)盡早行氣管插管，護(hù)士應(yīng)快速備好氣管內(nèi)插管的用物，做好準(zhǔn)備；②開胸心外按壓的用物準(zhǔn)備（近年來很少采用）；③建立理想給藥途徑，護(hù)士應(yīng)迅速開放兩條靜脈通路，優(yōu)先選擇肘正中靜脈穿刺留置套管針，其次選用頸靜脈和股靜脈；④護(hù)士應(yīng)密切觀察生命體征，注意心電變化。二、進(jìn)一步生命支持進(jìn)一步生命支持（ACLS）又稱高級生命支持，主要是在BLS的基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，識別和治療心律失常，建立有效的靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)病。第二個ABCD：A：airway氣道評估和處理B：breathing呼吸評估和處理C：circulation給予抗心律失常藥D：differentialdiagnosis確定病因進(jìn)行治療（一）氣道評估和處理高級生命支持時，急救人員可采取口咽氣道、鼻咽氣道以及其他可選擇的人工氣道以保證人工呼吸。1、口咽氣道主要應(yīng)用于淺昏迷而不需要?dú)夤懿骞艿幕颊?。?yīng)注意在口腔中的位置。2、鼻咽氣道用于牙關(guān)緊閉、咬傷、顳頜關(guān)節(jié)緊閉，妨礙口咽氣道置入的頜面創(chuàng)傷時使用。對疑有顱骨骨折的患者鼻咽氣道要謹(jǐn)慎。3、可選擇的輔助氣道包括食管氣管導(dǎo)管、喉罩導(dǎo)管等。4、氣管插管是目前最可靠的人工氣道。5、環(huán)甲膜穿刺遇有插管困難而嚴(yán)重窒息的患者，可用16號粗針頭刺入環(huán)甲膜，接上“T”型管輸氧。6、氣管造口術(shù)（二）呼吸評估和處理1、簡易呼吸器法有氧條件下可自此輸氧10~15L/min，可使吸入氧氣濃度增至75%以上。2、機(jī)械人工呼吸和機(jī)械人工循環(huán)（三）人工循環(huán)建立外周靜脈通路，連接心電圖（ECG）導(dǎo)聯(lián)，以檢查是否出現(xiàn)心搏驟停的心律失常。1、胸外心臟按壓2、開胸心臟按壓實(shí)驗(yàn)證實(shí)開胸心臟按壓心排出量高于胸外心臟按壓的一倍，心腦灌注也高于胸外按壓。教學(xué)主要內(nèi)容備注（四）藥物治療及除顫1、用藥目的增加心肌血液灌注量、腦血流量；減輕酸血癥，使其他血管活性藥物更能發(fā)揮效應(yīng)；提高室顫閾或心肌張力，為除顫創(chuàng)造條件。2、給藥途徑（1）靜脈給藥首選途徑，以上腔靜脈系統(tǒng)給藥為宜。（2）氣管滴入法第二途徑，其維持時間為靜脈給藥的2~3倍，但藥物可被氣管內(nèi)分泌物稀釋或因氣管黏膜血循環(huán)量不足而吸收減慢，需用較大劑量。（3）心內(nèi)注射給藥3、給藥時機(jī)在一次電擊和（或）CPR后，如VF/VT持續(xù)存在，推薦給予血管加壓藥，其流程為：CPR—檢查心律—給藥—電除顫。在2~3組電除顫、CPR和應(yīng)用血管收縮藥后，若VF/VT持續(xù)存在，可使用抗心律失常藥。對有長QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，可選用鎂劑。4、常用藥物（1）腎上腺素：首選，成人推薦腎上腺素1mg，每隔3~5min一次。其作用主要是使受體激動，血管收縮，提供復(fù)蘇過程中心臟和腦的灌注量。（2）血管加壓素：是非腎上腺素外周血管收縮劑，能同時導(dǎo)致冠狀動脈和腎動脈收縮。2005版指南指出血管加壓素（40單位/次）代替首次或第二次腎上腺素的治療。（3）多巴酚丁胺：有正性肌力作用，并通過反射性外周血管擴(kuò)張，進(jìn)一步增加心搏出量，減低心室后負(fù)荷，動脈壓不變，劑量為2~20ug/（kg.min）。（4）胺碘酮：首次300mg或5mg/kg（靜脈注射）能改善VF/VT對電除顫的反應(yīng)。（5）利多卡因：利多卡因可降低自主循環(huán)恢復(fù)率和使心室靜止發(fā)生增加。初始劑量1~1.5mg/kg靜脈注射。（6）鎂劑：能有效中止尖端扭轉(zhuǎn)型室速。（7）碳酸氫鈉：CPR最初的15~20min內(nèi)應(yīng)慎用碳酸氫鈉。（8）阿托品：心搏驟停和緩慢性無脈電活動時使用劑量1.0mg靜脈注射。（9）氨茶堿（10）溶栓與CPR：高度懷疑為肺動脈栓塞及急性心肌梗死導(dǎo)致的心臟停搏時，可應(yīng)用溶栓劑。在溶栓過程中，繼續(xù)進(jìn)行CPR。5、復(fù)蘇用藥若干進(jìn)展教學(xué)主要內(nèi)容備注（1）異丙腎上腺素：該藥已被撤除，僅用于嚴(yán)重心動過緩伴血流動力學(xué)改變、而用阿托品無效又不能立即起搏治療時。（2）氯化鈣：鈣離子能增強(qiáng)心肌收縮力，提高心肌自律性與加快傳導(dǎo)速度，目前主要用于高鉀性心搏驟停、鈣通道阻滯劑過量中毒和有低鈣血癥病史者。（3）納洛酮：嗎啡受體的拮抗劑，安全性高，副作用小。一般用0.4~0.8mg靜注，必要時15~30min重復(fù)一次，直到達(dá)到預(yù)期效果。（4）腎上腺皮質(zhì)激素：能縮短CPR時間，改善復(fù)蘇存活率，減少腎上腺素用量。此外，在腦復(fù)蘇中可常規(guī)短期應(yīng)用。三、延續(xù)生命支持心肺復(fù)蘇后，由于各臟器、各系統(tǒng)血管灌注不足和缺氧，必然會引起組織細(xì)胞不同程度功能損害或再灌注損傷。?？沙霈F(xiàn)心、肺、腦、肝、腎和消化道等器官功能不全或衰竭，稱之為復(fù)蘇后綜合征。其中。腦細(xì)胞對缺血缺氧的耐受性最差。此時，PLS的重點(diǎn)是腦復(fù)蘇，并同時嚴(yán)密監(jiān)測各器官功能，以維持和恢復(fù)患者的神經(jīng)功能為心肺腦復(fù)蘇的終極目標(biāo)。（一）復(fù)蘇后綜合征的病理生理改變1、ROSC（自主循環(huán)恢復(fù)）后的第一個24小時月50%復(fù)蘇后綜合征患者死亡發(fā)生在發(fā)病后24小時內(nèi)。2、ROSC后第1~3天心功能和全身情況有所改善，但由于腸道通透性增加，易發(fā)生膿毒血癥。3、ROSC后多器官功能衰竭（MOF）期4、患者痊愈或死于MOF（二）腦完全性缺血缺氧的病理生理1、復(fù)蘇后綜合征的腦血流變化可分為三期（1）充血期（2）低灌流器（3）后期2、復(fù)蘇后綜合征的腦水腫特點(diǎn)（1）細(xì)胞性水腫（2）血管源性水腫3、復(fù)蘇后綜合征的腦損傷的臨床特點(diǎn)及診斷（1）臨床表現(xiàn)（2）植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）延續(xù)生命支持的具體措施腦復(fù)蘇是PLS的重點(diǎn)。1、延期生命支持的近期目標(biāo)①提供心肺功能的支持，以滿足組織的灌注教學(xué)主要內(nèi)容備注②及時將ROSC患者轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU③及時明確診斷心搏驟停的可能原因④完善治療措施，及時進(jìn)行器官功能及代謝支持2、腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇的原則：盡快恢復(fù)腦血流，縮短無灌注和低灌注時間；維持合適的腦代謝；中斷細(xì)胞損傷的級聯(lián)反應(yīng)，減少神經(jīng)細(xì)胞喪失。（1）盡快恢復(fù)自主循環(huán)：胸外按壓至少可產(chǎn)生正常心排出量20~30%的血供，可維持一定的冠狀動脈灌注壓而提高自主循環(huán)恢復(fù)率。（2）低灌注和缺氧的處理（3）低溫（4）高壓氧的應(yīng)用（5）血糖控制（6）抗癲癇（7）藥物的應(yīng)用3、維持循環(huán)功能4、維持呼吸功能5、糾正酸中毒6、防止腎衰竭7、積極治療原發(fā)病第三節(jié)復(fù)蘇后的監(jiān)測與護(hù)理一、復(fù)蘇后監(jiān)測（一）維持酸堿平衡1、呼吸性酸中毒主要通過呼吸支持，建立有效的人工呼吸來糾正?？赏ㄟ^氣管內(nèi)插管進(jìn)行機(jī)械通氣，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使呼吸性酸中毒逐漸糾正。2、代謝性酸中毒糾正方法包括呼吸支持和堿性藥物的應(yīng)用。（二）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測1、心電監(jiān)護(hù)2、脈搏、心率和動脈壓監(jiān)測每15min監(jiān)測一次，平均血壓應(yīng)維持＞65mmHg，否則可應(yīng)用血管活性藥。3、CVP監(jiān)測CVP能提示機(jī)體血容量多少和能耐受輸液、輸血速度和容量程度。CVP與血壓之間的關(guān)系CVP血壓提示意義降低降低有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常容量負(fù)荷過重進(jìn)行性升高進(jìn)行性降低嚴(yán)重心功能不全或心教學(xué)主要內(nèi)容備注包壓塞正常降低心功能不全或容量不足，可進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)4、末梢循環(huán)觀察肢體濕冷、指甲蒼白發(fā)紺、末梢血管充盈不佳，即使血壓正常，也應(yīng)考慮循環(huán)血容量不足。5、尿量尿量是衡量心功能和心排出量是否正常的重要標(biāo)志之一，尿量＜30ml/h，提示血容量不足或心功能不全。（三）呼吸功能監(jiān)護(hù)1、保持呼吸道通暢加強(qiáng)呼吸道管理，經(jīng)常注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。2、肺部并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)定時翻身、拍背、濕化氣道、排痰、應(yīng)用抗生素。3、應(yīng)用人工呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)①根據(jù)病情變化，調(diào)整潮氣量、吸氣與呼吸