簽字委托書范本(共8篇)-

簽字委托書范本（共8篇）第1篇：手術(shù)簽字委托書手術(shù)簽字委托書

篇1：手術(shù)簽字委托書

簽字授權(quán)委托書

XXX醫(yī)院XX科：

自己XXX（身份證號：XXXX）系貴院XXX科XXX患者XX的XX。自己因XXX，XX住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續(xù)，現(xiàn)授權(quán)委托自己的XXX（身份證號：XXXX）在自己知情的情況下全權(quán)代理自己到貴院辦理各種簽字手續(xù)，包含：相關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項(xiàng)及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權(quán)委托期限：自己XX入院至出院。其今后在此期間內(nèi)的一切行為均為自己意愿之體現(xiàn)，自己將承當(dāng)全部職責(zé)，決無異議。

委托人簽字：

受托人簽字：

XX年XX月XX日

篇2：手術(shù)簽字委托書

清華大學(xué)玉泉醫(yī)院

住院號：

神經(jīng)外科七病區(qū)1床姓名：門診號：61382

簽字委托書

委托人：

受委托人：

委托事項(xiàng)：

因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治

療，相關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。

簽字：

委托人：

受委托人：

日期：XX-12-5

篇3：患者授權(quán)委托書

患者授權(quán)委托書

委托人（患者自己）：姓名性別年齡床號

住院號住址電話身份證號

受委托人：姓名性別年齡工作單位

和患者關(guān)系住址電話身份證號

自己于年月日入住醫(yī)院。為了保障醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：

1.代為了解自己病情；

2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包含以下情形：

①對自己實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對自己進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

③自己屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超越報(bào)銷范圍使用特定藥物或采用特定醫(yī)療措施時(shí)；

④因病情需要對自己輸注血液及血液制品時(shí)及對自己采用試驗(yàn)性治療時(shí)；⑤自己暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名：（手印）年月日受委托人簽名：（手?。┠暝氯?/p>

醫(yī)患溝通知情同意書

科室：床號：住院號：姓名：性別：年齡：

尊敬的病員及家屬：你們好！

為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。診斷：

病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：

特殊治療：化療；介入；輸血；

主要檢查：其他

對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表現(xiàn)理解配合。

患者簽名：受委托人簽名：和患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：

年月

日

陰道分娩志愿書孕婦姓名：年齡：科室：床號：住院號：一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案1.診斷

2.擬實(shí)施的醫(yī)療方案名稱：

（1）自然分娩（2）會陰切開助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn)（5）其他：

3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉

4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：

分娩期間包含分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變更，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一次復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變更過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常和異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)和產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。

分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包含但不限于:（1）醫(yī)療意外

①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采用了慣例監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極次別產(chǎn)婦會突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變更，繼而胎兒死亡；

②根據(jù)情況需要，依照產(chǎn)科操作慣例，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極次別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；

③各種因素引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；

④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；

⑤分娩是一次復(fù)雜的、相對時(shí)間較長的變更過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；

⑥其他情況：（2）陰道分娩并發(fā)癥

①軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等；②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；

③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；

④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；

⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；

⑥其他情況：二、醫(yī)師聲明

1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是保險(xiǎn)的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保障治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采用應(yīng)對措施。

2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特殊是下列事項(xiàng)

（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的；（2）并發(fā)癥及可能處理方式；

（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；（4）如另相關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者

3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問下列相關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無請?zhí)顚憽盁o”）：

（1）（2）

醫(yī)師簽名：日期：時(shí)間：

三、患方聲明

1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、勝利率之相關(guān)信息。

2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。

3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。

4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保障一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。

6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，特別是和本醫(yī)療措施相關(guān)的病史。7.緊急情況處置授權(quán)。自己明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中

有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)要不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮自己利益角度出發(fā)，依照醫(yī)學(xué)慣例予以處置。

基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。

立志愿書人簽名：和患者關(guān)系：患者之住址

聯(lián)系電話：見證人簽名：年

年日日時(shí)分時(shí)分時(shí)間：月電話：時(shí)間：月

篇4：患者授權(quán)委托書

患者授權(quán)委托書

委托人（患者）姓名性別年齡床號身份證號碼電話號碼住址

受委托人姓名姓名性別年齡和患者關(guān)系和委托人關(guān)系地址身份證號碼委托人聲明和授權(quán):

1、委托人已明白知道對依照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者自己簽署同意書。

2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包含但不限于下列內(nèi)容：(1)了解自己病情，對自己檢查治療方案做出選擇；(2)病情出現(xiàn)變更需要搶救時(shí)；(3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)；(4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用資料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)；(5)需要采取對身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)；(6)需要輸注血液及血液制品時(shí)；(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；(8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；(9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)；(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物資料時(shí)；(11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所發(fā)生的后果，由自己承當(dāng)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對

此的任何責(zé)任。

委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢菏芪腥撕灻海ㄖ赣。┤掌冢鹤ⅲ罕臼跈?quán)委托書需和相關(guān)同意書保留于病歷中。

2

胃食管返流朱生梁人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓(xùn)劉清泉埋線技術(shù)謝長才落枕病的中醫(yī)診療方案牽引技術(shù)呼吸科治療的臨床經(jīng)驗(yàn)從膽論治兒童緊張狀態(tài)皮膚針療法中醫(yī)治療高血壓解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會辛涼清潔法在溫?zé)岵≈委熤械膽?yīng)用中醫(yī)治療頭通的臨床經(jīng)驗(yàn)小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法討論頭皮技術(shù)肺痿病的“分消走瀉法”在濕熱病治療中的應(yīng)用溫針灸技術(shù)精濁?。郧傲邢傺椎闹形麽t(yī)診治認(rèn)識）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療策略三焦四通理論基本框架消渴病痹癥

3

陳水金謝興文姚恩祥徐榮謙李桂平陸峰張學(xué)文劉景源陳寶田安效先徐振華劉景源關(guān)玲陳磊傅萍姜良鐸朱志章

活血通絡(luò)法的臨證應(yīng)用張琪骨關(guān)節(jié)病的刮痧技術(shù)楊全生通風(fēng)病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹朱婉華病毒性心肌炎的臨床診治風(fēng)溫肺熱病的療效評價(jià)辯證施治和處方法則穴位推拿療法

4

潘曉輝徐慧梅王鵬段富津范志勇

篇5：關(guān)于手術(shù)科室病人術(shù)前慣例簽署住院委托書的通知

關(guān)于手術(shù)科室病人術(shù)前慣例簽署住院委托書的通知各手術(shù)科室：

醫(yī)務(wù)處在手術(shù)保險(xiǎn)檢查中發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)現(xiàn)實(shí)操作中，麻醉師簽署麻醉知情同意書，由于病人已進(jìn)入手術(shù)間或者病人過于緊張，往往簽署麻醉知情同意書的并非病人自己；在手術(shù)過程中出現(xiàn)涉及病人病情需要作出決定，多數(shù)情況病人已無法自行決定。鑒于以上兩種情況，醫(yī)務(wù)處要求手術(shù)醫(yī)師在病人術(shù)前準(zhǔn)備工作中慣例簽署住院委托書，所有病人自身不能或不便簽署的文件都由被委托人簽署。希望手術(shù)科室能遵照執(zhí)行，彌補(bǔ)工作漏洞，規(guī)避知情同意方面的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

請各手術(shù)科室理解并執(zhí)行。醫(yī)務(wù)處2###年##月

篇6：患者授權(quán)委托書

新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院

患者授權(quán)委托書

患者姓名_______性別_____年齡____科別______病案號___________自己于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托

此

人

的

理

由

為__________________________________________________________。委托人（患者自己）：性別年齡

有效證件號碼：住址：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：和患者關(guān)系：□配偶□子少女□父母□其他近親屬□同事□朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者自己病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包含以下情形：

□對患者自己實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對自己進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

□病情出現(xiàn)變更需要搶救時(shí)；

□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；

□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

□屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超越規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采用特定醫(yī)療措施時(shí)；

□需要對患者自己輸注血液及血液制品時(shí)及采用試驗(yàn)性治療時(shí)；

□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物資料時(shí)；

□患者其他家屬拒絕采取給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

患者簽字：___________

簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：

我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）自己行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包含代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。

受托人簽字：_________身份證號碼：_______________________________簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：

注：建議采取一式兩份，一份交由患方保留，另一份歸病歷中保留。

篇7：患者授權(quán)委托書患者授權(quán)委托書

委托人（患者）姓名性別年齡床號身份證號碼電話號碼住址

受委托人姓名姓名性別年齡和患者關(guān)系和委托人關(guān)系地址身份證號碼

委托人聲明和授權(quán):

1、委托人已明白知道對依照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者自己簽署同意書。

2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包含但不限于下列內(nèi)容：(1)了解自己病情，對自己檢查治療方案做出選擇；(2)病情出現(xiàn)變更需要搶救時(shí)；(3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)；(4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用資料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)；(5)需要采取對身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)；(6)需要輸注血液及血液制品時(shí)；(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；(8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；(9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)；(10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物資料時(shí)；(11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所發(fā)生的后果，由自己承當(dāng)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對1

此的任何責(zé)任。

委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢菏芪腥撕灻海ㄖ赣。┤掌冢鹤ⅲ罕臼跈?quán)委托書需和相關(guān)同意書保留于病歷中。

2

篇8：醫(yī)療授權(quán)委托書

患者授權(quán)委托書委托人（患者自己）：姓名性別年齡床號住院號住址電話身份證號受委托人：姓名性別年齡工作單位和患者關(guān)系住址電話身份證號自己于年月日入住醫(yī)院。為了保障醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動(dòng)

能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為

我的代理人，授權(quán)其：

1.代為了解自己病情；

2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包含以下情形：①對自己實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對自己進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；②使用貴重藥物、耗材或

進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

③自己屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超越報(bào)銷范圍使

用特定藥物或采用特定醫(yī)療措施時(shí)；④因病情需要對自己輸注血液及血液制品時(shí)及對自己采用試驗(yàn)性治療時(shí)；⑤自己暫時(shí)無

知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名：（手印）年

月日受委托人簽名：（手?。┠暝氯蔗t(yī)患溝通知情同意書科室：床號：住院號：姓名：性別：年齡：

尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表現(xiàn)理解配合?；颊吆灻菏芪腥撕灻汉突颊哧P(guān)系：醫(yī)師簽名：年月日陰道分娩志愿書孕婦姓名：年齡：科室：床號：住院號：一、病情診斷及擬

實(shí)施的醫(yī)療方案1.診斷

（1）自然分娩（2）會陰切開助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn)（5）其他：

3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉

4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：分娩期間包含分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但

基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)

變更，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一次復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變更過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常和異

常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)和產(chǎn)婦

或其家屬協(xié)商更改分娩方式。

分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包含但不限于:（1）醫(yī)療意外①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采用了慣例監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極次別產(chǎn)婦會突然

出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變更，繼而胎兒死亡；②根據(jù)情況需要，依照產(chǎn)科操作慣例，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極次別產(chǎn)婦會

出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；③各種因素引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，

新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；⑤分娩是一次復(fù)雜的、相對時(shí)間較長的變更過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；⑥其他情況：（2）陰道分娩并發(fā)癥①軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等；②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎

兒頭位者要高；

⑥其他情況：二、醫(yī)師聲明

1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療

手段，一般來說是保險(xiǎn)的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保障治

療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采用應(yīng)

對措施。

2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特殊是下列事項(xiàng)

（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的；（2）并發(fā)癥及可能處理方式；

（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；（4）如另相關(guān)于此措施

的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者

3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問下列相關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無

請?zhí)顚憽盁o”）：

（1）（2）

醫(yī)師簽名：日期：時(shí)間：

三、患方聲明

1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、勝利率之

相關(guān)信息。

2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。

3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。

4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。5.我了解該醫(yī)療措施

可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保障一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。

6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，特別是和本醫(yī)療措施相關(guān)的病史。7.緊急情況處置授

權(quán)。自己明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)要不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、

危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮自己利益角度出發(fā)，依照醫(yī)學(xué)慣例予以處置。基于上述聲明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。立志愿書人簽名：和患者關(guān)系：患者之住址聯(lián)系電話：見證人簽名：年年日日時(shí)分時(shí)分時(shí)間：月電話：時(shí)間：月篇2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)授

權(quán)委托書

內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托書茲委托內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院閆海義院長代為處理本醫(yī)院全部事務(wù)。

特此委托。委托人：許志忠（內(nèi)蒙古醫(yī)藥專修學(xué)院附屬醫(yī)院法定謹(jǐn)代表人）

二0一四年一月一日篇3：004醫(yī)療事宜授權(quán)委托書xxx中心醫(yī)院

醫(yī)療事宜授權(quán)委托書

自己于年月日因病入住xxx中心醫(yī)院，為了保障醫(yī)院對我實(shí)施的診療

活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權(quán)：（一）代為了解自己病情；（二）代為行使住院期間

的知情同

意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包含以下內(nèi)容：

1、對自己實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對自己進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

3、為診治疾病而超越社會醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采用特定醫(yī)療措施時(shí)；

4、因病情需要對自己輸注血液及血液制品時(shí)；

5、自己暫時(shí)無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。

6、其他醫(yī)療活動(dòng)患者簽字：（手?。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：被委

托人身份證號碼：委托期間：

年月日時(shí)篇4：醫(yī)方授權(quán)委托書醫(yī)方授權(quán)委托書

大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會：您委受理調(diào)解的和醫(yī)療糾紛一事，依照相關(guān)法律規(guī)

定，委托如下人作為我方調(diào)解代理人。代理人姓名，性別，電

話，工作單位住址代理人姓

名，性別，電話，工作單位住址委托權(quán)限如下：代為申請調(diào)解，代為否認(rèn)、反駁、申請終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解

協(xié)議書和其他調(diào)解文書、代付調(diào)解款項(xiàng)。委托單位：

（蓋章）

年月日使用說明：

1、用a4紙打印《授權(quán)委托書》；

2、醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫；

3、醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；

4、患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書上共同簽名并按手印；醫(yī)方當(dāng)事人應(yīng)

當(dāng)加蓋法定謹(jǐn)代表人印章和法人印章。

5、填寫委托時(shí)間篇5：醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書授權(quán)委托書上海市食品藥品監(jiān)督管理局xx分局：現(xiàn)委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請一事的代

理人，代理我（單位）辦理（許可事項(xiàng)）：姓名：性別：身份證號碼：

工作單位：職務(wù)：電話：委托權(quán)限：□代為提出、變革、放棄行政許可申請；□接受詢問，行使陳說申辯權(quán)利；□要求和加入聽證；□提交和接收法律文書。

篇9：患者授權(quán)委托書南陵縣醫(yī)院

患者授權(quán)委托書

委托人（患者自己）：性別年齡

身份證號碼：住址：

受托人：性別年齡聯(lián)系電話：

身份證號碼：住址：

和患者關(guān)系：□配偶□子少女□父母□其他近親屬□同事□朋友

自己于年月日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保障醫(yī)院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解自己病情和處理權(quán)；（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包含以下情形：

□對自己術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包含特殊情況下的維護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生和病人交代必需經(jīng)過委托人同意；

□對自己實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對自己進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

□為診治疾病而超越社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采用特定醫(yī)療措施時(shí)；

□因病情需要對自己輸注血液及血液制品時(shí)及對自己采用試驗(yàn)性治療時(shí)；

□自己暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。

患者簽名：（手?。┠暝氯?/p>

受托人簽名：（手?。┠暝氯?/p>

篇10：患者授權(quán)委托書

患者授權(quán)委托書

姓名住院號我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。

委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

工住作

單

位址_________________________________________________________委托人簽名(印章)____________________________

代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)________________________________________________

工

作住

單

位址_______________________________和委托人的關(guān)系__________________

聯(lián)

系

方

式_____________________________代理人簽字(印章)___________________________

年月日時(shí)分

備注

醫(yī)院

科室_______________手術(shù)知情同意書門診號________住院號_________

患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床,術(shù)

前

診

斷

(

擬

診

)

為_____________________________________________________建

議

(

擬

)

施_______________________________________________________手術(shù),并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說明：

醫(yī)師簽名：__________

上述情況已明知,同意手術(shù)治療.

患者自己簽名:____________________

或代理人簽名:_______________________和患者的關(guān)系:_____________________或單位負(fù)責(zé)人簽名:____________職務(wù):__________工作單位:_________________年月日

注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者自己簽名者必需先簽署授權(quán)委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.

第2篇：手術(shù)簽字委托書清華大學(xué)玉泉醫(yī)院

住院號：

神經(jīng)外科七病區(qū)1床姓名：

門診號：61382

簽字委托書

委托人：受委托人：委托事項(xiàng)：

因患精神障礙，現(xiàn)在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)外科七病區(qū)住院治療，相關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項(xiàng)委托患者姐姐

辦理簽字手續(xù)，由此引起的一切法律問題由受委托人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理。

簽字：委托人：

受委托人：

日期：2007-12-5

第3篇：代簽字委托書代簽委托書

委托人：

被委托人:年月日篇2：委托簽字授權(quán)書

委托簽字授權(quán)書

委托人：性別：身份證號：

被委托人：性別：身份證號：

自己因，不能親自來上海加入新公司成立階段的相關(guān)手續(xù)以及作為股東應(yīng)簽署的相關(guān)文件，特委托作為我的合法代理人，全權(quán)謹(jǐn)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。自己對被委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的相關(guān)文件均予以認(rèn)可，并承當(dāng)相應(yīng)的法律職責(zé)。委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

委托人：

年月日篇3：代簽委托書

委托書

茲自己系簽定該房屋租賃合同及到物業(yè)辦理租客入住相關(guān)手續(xù)，特委托(身份證號：)代我簽定該房屋租賃合同，行使出租該房屋租賃權(quán)益，收取并監(jiān)管該房屋所收租金及保障金，并到物業(yè)協(xié)助辦理入住相關(guān)手續(xù)，如發(fā)生相關(guān)的職責(zé)由自己全部承當(dāng)。本委托長期有效，特此委托！

指定租金收款賬戶：戶名賬號：開戶行:。委托人：

時(shí)間：

聲明：1、本委托系我自己親自簽定，屬真實(shí)有效。2、本委托書簽定時(shí)見證人：姓名：身份證號：。

聲明人：

見證人：篇4：合同簽署授權(quán)委托書

合同簽署授權(quán)委托書

合同授權(quán)委托書

委托人：

法定謹(jǐn)代表人：單位：職務(wù)：

受委托人：姓名：

工作單位：單位：職務(wù)：

茲委托代理委托人簽訂和關(guān)于合同

授予代理權(quán)如下：

1、代為洽談協(xié)議，商定協(xié)議內(nèi)容；2、作為代理人在簽署協(xié)議；

受托人在行使本委托書下的委托事項(xiàng)，委托人對受托人行為承當(dāng)全部法律職責(zé)。

本委托書有效期限至協(xié)議簽訂日期止。

委托單位：

法定謹(jǐn)代表人：

年月日

合同授權(quán)委托書

（次人的委托代理人用）

委托人：姓名：_______________（身份證復(fù)印件附后）

身份證號：__________________________受委托人：姓名：______________（身份證復(fù)印件附后）

性別：____________年齡：_______工作單位：_____________職務(wù)：_______身份證號：__________________________茲委托________代理我方，和________________________依法簽訂________________________合同，由我方負(fù)責(zé)執(zhí)行，承當(dāng)職責(zé)。

授予代理權(quán)如下：

1、代理我方進(jìn)行合同談判，商定合同內(nèi)容，作為我方代理人在合同上簽字；2、________________________________________________________；3、________________________________________________________。

本委托書有效期限至＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿止。

委托人：＿＿＿＿＿＿2012年月日篇5：工資條代簽委托書

工資代簽委托書

自己；身份證號碼；因辭職無法親自簽名結(jié)算工資茲授權(quán)(職務(wù)：)為我授權(quán)委托代簽工資條及確認(rèn)上班考勤時(shí)間，如發(fā)生任何爭議,由我自己承當(dāng)。

第4篇：簽字授權(quán)委托書簽字授權(quán)委托書

假如您和一家公司合作簽署合同，對方要求您的合同上是法定謹(jǐn)代表人簽字，但是法定謹(jǐn)代表人經(jīng)常不在國內(nèi)，都是由您的業(yè)務(wù)人員自己簽字的。對方說要您方的法定謹(jǐn)代表人出具一份授權(quán)書，授權(quán)您可以在合同上簽字。這份簽字授權(quán)書該怎么寫?請看委托書欄目的小編為您準(zhǔn)備的《簽字授權(quán)委托書范文》吧。

【簽字授權(quán)委托書】

為投資設(shè)立(外商投資企業(yè)名稱)，茲授權(quán)委托先生(少女士)謹(jǐn)代表我方就下列事項(xiàng)代為簽署、否認(rèn)或變革(或其它)，其法律后果由我方承當(dāng)。

1、簽署和公司合資經(jīng)營(外商投資企業(yè)名稱)的合同、章程等法律文件;

2、簽署為設(shè)立該外商投資企業(yè)而必需由我方出具的一般程序性文件;

3、……

所有應(yīng)由該被委托人簽署的文件以下列被委托人簽字形式簽署方為有效：

(被委托人簽字樣式)1

————來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供供參考

該授權(quán)委托書的有效期為自年月日至年月日止。在有效期內(nèi)我方可以以書面形式變革受委托人或委托事項(xiàng)，該授權(quán)委托書自新授權(quán)委托書簽發(fā)之日自動(dòng)失效。

(授權(quán)委托人簽字或蓋章)

年月日

注：民法通則第65條第2款規(guī)定，書面委托代理的授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)載明代理人的姓名或單位名稱、代理事項(xiàng)、權(quán)限和期限，并由委托人簽名或者蓋章。第65條第3款規(guī)定，委托書授權(quán)不明的，被代理人應(yīng)當(dāng)向第三人承當(dāng)民事職責(zé)，代理人負(fù)連帶職責(zé)。

————來源網(wǎng)絡(luò)整理，僅供供參考2

第5篇：新版委托書次人簽字授權(quán)委托書次人簽字授權(quán)委托書

_________單位:自己因______________________原因不能親自到______________辦理_______茲授權(quán)委托_______先生/少女士處理代辦事項(xiàng).委托人在權(quán)限范圍內(nèi)年簽署的一切相關(guān)文件,我均否認(rèn)。由此所造成的一切職責(zé)均由自己承當(dāng)。

委托人(簽名或蓋章)：被委托人(簽名)：委托人身份證號碼：受托人身份證號：委托人:_年_月_日

委托單位：_________法定謹(jǐn)代表人：_________受委托人：

姓名：_________，工作單位：_________職務(wù)：_________，職稱：_________姓名：_________，工作單位：_________職務(wù)：_________，職稱：_________現(xiàn)委托上列受委托人在我單位和_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

代理人_________的代理權(quán)限為：_________代理人_________的代理權(quán)限為：_________委托單位(蓋章)：_________法定謹(jǐn)代表人(簽名)：__________________年____月____日簽訂地點(diǎn)：_________委托人：_____性別:_____身份證號:____________被委托人:_____性別:_____身份證號:____________自己工作繁忙，不能親自辦理戶籍遷移以及檔案去向的相關(guān)手續(xù)，特委托_________作為我的合法代理人，全權(quán)謹(jǐn)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的相關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并承當(dāng)相應(yīng)的法律職責(zé)。

委托期限:_________委托人:____________年___月___日

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第6篇：新版委托書次人簽字委托書范本次人簽字委托書范文

社保局：

現(xiàn)委托作為我單位合法委托代理人，授權(quán)其謹(jǐn)代表我單位辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)。該代理人的一切行為均謹(jǐn)代表我單位和本單位的行為具有同等法律效力。

委托單位(章)被委托單位（章）法定謹(jǐn)代表人（簽字）年月日

甲方（委托人）：________________________乙方（受托人）：________________________依據(jù)國家法律、法規(guī)和本市政府部分相關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿和協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就甲方委托乙方，乙方接受甲方委托從事房屋購買代理事項(xiàng)達(dá)成一致，訂立本合同。

第一條委托事項(xiàng)

甲方委托乙方代理購買于沈陽市____區(qū)____房產(chǎn)，建筑面積____平方米，權(quán)屬性質(zhì)____，原商品房銷售契約編號_________。

第二條委托代理期限

乙方自本合同訂立后的次日起____次工作日完玉成部代理事項(xiàng)，如因甲方原因耽誤，工作日相應(yīng)順延。

第三條房產(chǎn)價(jià)格及付款時(shí)間、付款方式

1、該房產(chǎn)購買價(jià)格為人民幣（大寫）________________元整，此價(jià)格為凈房款，購買該房產(chǎn)甲方應(yīng)交的其它相關(guān)費(fèi)用詳見附件一。

2、付款日期、付款方式：

第四條甲乙雙方相互提供下列相應(yīng)證件

甲方提供：夫妻雙方身份證、戶口本、婚姻證明、人名章。乙方提供：經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。第五條甲方義務(wù)

1、甲方應(yīng)及時(shí)提供該房屋辦理產(chǎn)權(quán)過戶手續(xù)過程中所