病房護(hù)理技術(shù)-醫(yī)療文件的記錄與處理（護(hù)理技能培訓(xùn)課件）

病室交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)病室交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)案例導(dǎo)入小王是一名實(shí)習(xí)護(hù)士，跟帶教老師今天上主班，離下班還有15分鐘，帶教老師要求小王試著書(shū)寫(xiě)今天白班的交班報(bào)告，寫(xiě)完后由帶教老師審核檢查。小王應(yīng)該按照什么樣的順序書(shū)寫(xiě)交班報(bào)告呢？1書(shū)寫(xiě)要求2書(shū)寫(xiě)順序3交班內(nèi)容書(shū)寫(xiě)內(nèi)容必須全面了解病情，于各班交班前書(shū)寫(xiě)完成。內(nèi)容要全面、正確、重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。字跡要求特殊交班各班之間各班均用藍(lán)（黑）筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得隨意涂改與粘貼，并簽全名?！疤厥饨话唷睉?yīng)書(shū)寫(xiě)各班需要交代的相關(guān)事項(xiàng)，文字應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。書(shū)寫(xiě)病人動(dòng)態(tài)內(nèi)容時(shí)要求各班之間應(yīng)空一行書(shū)寫(xiě)要求病室交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)用藍(lán)（黑）鋼筆書(shū)寫(xiě)，包括病室、日期、原有病人數(shù)、出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、現(xiàn)有病人數(shù)、手術(shù)、分娩、病危、病重、外出、特護(hù)人數(shù)、一級(jí)護(hù)理人數(shù)等。按照出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重等順序逐項(xiàng)書(shū)寫(xiě)，每項(xiàng)依床號(hào)順序排列。（離開(kāi)→進(jìn)入→重點(diǎn)觀察）1.填寫(xiě)眉欄2.書(shū)寫(xiě)順序書(shū)寫(xiě)順序病室交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩等，應(yīng)寫(xiě)明床號(hào)、姓名、診斷和時(shí)間。病危、病重等病人，應(yīng)交代人數(shù)、床號(hào)、姓名。特殊交班情況應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。交班內(nèi)容病室交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)小結(jié)

書(shū)寫(xiě)要求書(shū)寫(xiě)順序交班內(nèi)容

病室交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)達(dá)標(biāo)測(cè)試病室交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)1.交班報(bào)告以下的書(shū)寫(xiě)順序正確的是（）A．新入院一轉(zhuǎn)入一出院一手術(shù)一危重B．手術(shù)一危重一新入院一轉(zhuǎn)入一出院C．轉(zhuǎn)入一新入院一出院一手術(shù)一危重D．出院一新入院一轉(zhuǎn)入一手術(shù)一危重E．出院一轉(zhuǎn)入一手術(shù)一危重一新入院出入液量的記錄出入液量的記錄案例導(dǎo)入夏某，男，66歲，因肝硬化腹水入院，醫(yī)囑要求準(zhǔn)確記錄患者出入液量。夏某出入液量的記錄內(nèi)容都包括哪些？如何正確記錄出入液量？1記錄內(nèi)容2記錄方法包括每日的飲水量、食物含水量、輸液量、輸血量等。患者飲水或進(jìn)食時(shí)，應(yīng)使用已測(cè)量過(guò)容量的容器，以便準(zhǔn)確記錄。固體食物應(yīng)根據(jù)醫(yī)院常用食物含水量表及各種水果含水量表核算其含水量。主要為尿量，其次還包括大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、各種引流液量及傷口滲出液量等。大便記錄單位為“g”，水分可忽略不計(jì)；如為水樣大便記錄單位為“ml”，其余液體以毫升（ml）為單位記錄。1.每日攝入量2.每日排出量出入液量的記錄內(nèi)容食物單位原重量（g）含水量（ml）食物單位原料重量（g）含水量（ml）米飯1中碗100240藕粉1大碗50210大米粥1大碗50400鴨蛋1個(gè)10072大米粥1小碗25200餛飩1大碗100350面條1中碗100250牛奶1大杯250217饅頭1個(gè)5025豆?jié){1大杯250230花卷1個(gè)5025蒸雞蛋1大碗60260燒餅1個(gè)5020牛肉

10069油餅1個(gè)10025豬肉

10029豆沙包1個(gè)5034羊肉

10059菜包1個(gè)15080青菜

10092水餃1個(gè)1020大白菜

10096蛋糕1塊5025冬瓜

10097餅干1塊72豆腐

10090煮雞蛋1個(gè)4030帶魚(yú)

10050表1醫(yī)院常用食物含水量出入液量的記錄表2各種水果含水量水果重量（g）含水量（ml）水果重量（g）含水量（ml）西瓜10079葡萄10065甜瓜10066桃10082西紅柿10090杏10080蘿卜10073柿子10058李子10068香蕉10060櫻桃10067桔子10054黃瓜10083菠蘿10086蘋(píng)果10068柚子10085梨10071廣桔10088

表2各種水果含水量出入液量的記錄出入液量記錄單樣表姓名

性別

年齡

科別

病室

床號(hào)

病歷號(hào)

日期攝入物含水量（ml）排出物含水量（ml）簽名月日時(shí)間出入液量的記錄方法方法出入液量記錄單姓名張軍性別男年齡35歲科別內(nèi)科病室九床號(hào)2病歷號(hào)123456

1.用藍(lán)（黑）鋼筆填寫(xiě)出入液量記錄單的眉欄各項(xiàng)及頁(yè)碼。日期攝入物含水量（ml）排出物含水量（ml）簽名月日時(shí)間出入液量記錄單姓名張軍性別男年齡

35歲科別內(nèi)科病室九床號(hào)2病歷號(hào)

123456

2.日間7時(shí)后-晚19時(shí)用藍(lán)（黑）鋼筆記錄晚19時(shí)后-次晨7時(shí)用紅鋼筆記錄日期時(shí)間攝入物含水量（ml）排出物含水量（ml）簽名2008-02-1015:00右旋糖酐500嘔吐鮮紅色血液800李麗16:00A型紅細(xì)胞懸液400嘔吐鮮紅色血液100李麗17:00深黃色尿液150李麗日間小結(jié)19:00入量900出量1050李麗19:3010％GS+垂體后葉素50U50021:005％GS500尿350劉紅出入液量記錄單姓名張軍性別男年齡

35歲科別內(nèi)科病室九床號(hào)2病歷號(hào)

123456

3.記錄同一時(shí)間的攝入量和排出量，在同一橫格上開(kāi)始記錄；對(duì)于不同時(shí)間的攝入量和排出量，應(yīng)各自另起一行記錄。日期時(shí)間攝入物含水量（ml）排出物含水量（ml）簽名2008-02-1015:00右旋糖酐500嘔吐鮮紅色血液800李麗16:00A型紅細(xì)胞懸液400嘔吐鮮紅色血液100李麗17:00深黃色尿液150李麗日間小結(jié)19:00入量900出量1050李麗19:3010％GS+垂體后葉素50U50021:005％GS500尿350劉紅出入液量記錄單姓名張軍性別男年齡

35歲科別內(nèi)科病室九床號(hào)2病歷號(hào)

123456

4.出入液量的總結(jié)：用藍(lán)（黑）鋼筆在晚19時(shí)作12小時(shí)的小結(jié)一次；用紅鋼筆在次晨7時(shí)作24小時(shí)總結(jié)。并將24小時(shí)總出入液量填寫(xiě)在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。日期時(shí)間攝入物含水量（ml）排出物含水量（ml）簽名02-1022:0010％KCl10劉紅02-1100:00尿300李麗01:00林格液+10％KCI510李麗06:0010%GS500尿350李麗24小時(shí)總結(jié)07:002520202050

李麗5.記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，當(dāng)醫(yī)囑停止記錄出入液量后，或患者出院或死亡后，記錄單不保存。出入液量的記錄小結(jié)

記錄內(nèi)容記錄方法

出入液量的記錄特別護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)1記錄內(nèi)容2記錄方法特別護(hù)理記錄單內(nèi)容內(nèi)容包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入液量、用藥、病情動(dòng)態(tài)、各種檢查、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等。特別護(hù)理記錄單（樣表）姓名

性別

年齡

科別

病室

床號(hào)

病歷號(hào)

.日期時(shí)間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓mmHg入量出量病情、護(hù)理措施及效果簽名項(xiàng)目入量（ml）項(xiàng)目出量（ml）特別護(hù)理記錄單方法方法特別護(hù)理記錄單姓名張軍性別男年齡35歲科別內(nèi)科病室九床號(hào)2病歷號(hào)123456

日期時(shí)間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）入量（ml）出量（ml）病情、護(hù)理措施及效果簽名2008-02-1015:00361202475/52禁食嘔吐800今日午餐吃煎帶魚(yú)1塊后感到上腹部不適，右旋糖酐500于15:00突然嘔吐鮮血800ml，急診入院，擬診食管靜脈曲張破裂出血?；颊呙嫔n白，四肢厥冷，立即置三腔管，胃囊充氣180ml，胃腔管內(nèi)吸出液呈鮮紅色。李麗1.眉欄各項(xiàng)用藍(lán)（黑）鋼筆填寫(xiě)，包括姓名、床號(hào)、住院號(hào)、科別等。日期時(shí)間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）入量（ml）出量（ml）病情、護(hù)理措施及效果簽名2008-02-1015:00361202475/52禁食嘔吐800今日午餐吃煎帶魚(yú)1塊后感到上腹部不適，右旋糖酐500于15:00突然嘔吐鮮血800ml，急診入院，擬診食管靜脈曲張破裂出血。患者面色蒼白，四肢厥冷，立即置三腔管，胃囊充氣180ml，胃腔管內(nèi)吸出液呈鮮紅色。李麗16:001202475/50A型紅細(xì)胞懸液400嘔吐100李麗17:001002280/54尿150李麗18:00982286/58李麗日間小結(jié)19:00入量900出量1050經(jīng)抗休克、止血治療后，血壓稍上升，患者焦慮、恐懼，經(jīng)解釋情緒穩(wěn)定請(qǐng)嚴(yán)密觀察生命體征。李麗19:30962290/6010％GS500垂體后葉素50U垂體后葉素靜滴在進(jìn)行中。劉紅20:009020105/75劉紅21:00379024112/805％GS500尿350輸血畢，無(wú)反應(yīng)，繼續(xù)補(bǔ)液。劉紅特別護(hù)理記錄單姓名張軍性別男年齡

35歲科別內(nèi)科病室九床號(hào)2病歷號(hào)

123456

2.日間7時(shí)后-晚19時(shí)用藍(lán)（黑）鋼筆記錄晚19時(shí)后-次晨7時(shí)用紅鋼筆記錄日期時(shí)間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）入量（ml）出量（ml）病情、護(hù)理措施及效果簽名2008-02-1015:00361202475/52禁食嘔吐800今日午餐吃煎帶魚(yú)1塊后感到上腹部不適，右旋糖酐500于15:00突然嘔吐鮮血800ml，急診入院，擬診食管靜脈曲張破裂出血?；颊呙嫔n白，四肢厥冷，立即置三腔管，胃囊充氣180ml，胃腔管內(nèi)吸出液呈鮮紅色。李麗16:001202475/50A型紅細(xì)胞懸液400嘔吐100李麗17:001002280/54尿150李麗18:00982286/58李麗日間小結(jié)19:00入量900出量1050經(jīng)抗休克、止血治療后，血壓稍上升，患者焦慮、恐懼，經(jīng)解釋情緒穩(wěn)定請(qǐng)嚴(yán)密觀察生命體征。李麗19:30962290/6010％GS500垂體后葉素50U垂體后葉素靜滴在進(jìn)行中。劉紅20:009020105/75劉紅21:00379024112/805％GS500尿350輸血畢，無(wú)反應(yīng)，繼續(xù)補(bǔ)液。劉紅特別護(hù)理記錄單姓名張軍性別男年齡

35歲科別內(nèi)科病室九床號(hào)2病歷號(hào)

123456

3.及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。詳細(xì)記錄患者的病情變化，治療、護(hù)理措施以及效果評(píng)價(jià)，并簽全名。只填數(shù)字，不填單位。日期時(shí)間體溫（℃）脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（mmHg）入量（ml）出量（ml）病情、護(hù)理措施及效果簽名02-1022:008822120/9010％KCl10劉紅02-1100:008822120/90尿300未見(jiàn)出血癥狀，生命體征穩(wěn)定，手足溫暖。三腔管繼續(xù)壓迫止血，輸液。晚間護(hù)理已做，患者能安靜入睡，呼吸平穩(wěn)，垂體后葉素繼續(xù)維持靜脈滴注。劉紅1:00林格液50010％KCI10王芳5:008420120/90王芳6:0036.68020125/9510％GS500尿350垂體后葉素50U王芳24小時(shí)總結(jié)7:00總?cè)肓?520總出量2050患者因食管靜脈曲張破裂出血入院，經(jīng)三腔管壓迫止血和藥物治療后未見(jiàn)出血?；颊呱裰厩?，血壓穩(wěn)定。主訴咽部不適。垂體后葉素以10滴/min靜滴維持，夜間睡眠較好，情緒穩(wěn)定，已做晨間護(hù)理。王芳特別護(hù)理記錄單姓名張軍性別男年齡

35歲科別內(nèi)科病室九床號(hào)2病歷號(hào)

123456

4.12小時(shí)或24小時(shí)對(duì)病人的總出入量、病情、治療護(hù)理進(jìn)行小結(jié)或總結(jié)。12小時(shí)小結(jié)用藍(lán)（黑）鋼筆書(shū)寫(xiě)，24小時(shí)總結(jié)用紅鋼筆書(shū)寫(xiě)，并用藍(lán)（黑）鋼筆將24小時(shí)總量填寫(xiě)在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。5.護(hù)理記錄單是護(hù)理人員對(duì)病人實(shí)施護(hù)理過(guò)程中的原始有力的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)規(guī)范、認(rèn)真、客觀地書(shū)寫(xiě)，病人出院或死亡后，隨病歷留檔保存。特別護(hù)理記錄單小結(jié)

記錄內(nèi)容記錄方法

特別護(hù)理記錄單體溫單的繪制

案例一：患者王某，男，69歲，因上腹部疼痛半天，伴惡心嘔吐于2002.10.2910:00由家屬扶送入院，門(mén)診以“腹痛查因：急性胃腸炎？“收住內(nèi)科，入院查：T37.2℃、P80次/分、R20次/分、BP90/60mmHg，體重50KG，小便正常，大便未解，對(duì)青霉素過(guò)敏，入院后遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查并給予相應(yīng)處理。假如你是該患者的責(zé)任護(hù)士，你能正確完成體溫單的繪制嗎？案例導(dǎo)入目錄認(rèn)識(shí)體溫單1眉欄的填寫(xiě)240-42℃之間3T、P曲線(xiàn)繪制和R的記錄4底欄的填寫(xiě)5體溫單眉欄體溫脈搏曲線(xiàn)呼吸體溫單基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)入院、手術(shù)、出院、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡等信息體溫單王某內(nèi)22002年10月29日20021602002-10-29

30

31

11-01

2

3

1

2

3

4

5

6

1

2

1/3

2/4手術(shù)手術(shù)241眉欄的填寫(xiě)40王某內(nèi)22002年10月29日20021602002-10-29

30

31

11-01

2

3

1

2

3

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1

2

1/3

2/4手術(shù)手術(shù)241入院于十時(shí)二十分轉(zhuǎn)外科十五時(shí)整死亡于二十一時(shí)整40-42℃之間40·····○×·×····○··××不升要求：藍(lán)筆繪制藍(lán)線(xiàn)相連表示方法：腋溫藍(lán)叉“×”肛溫藍(lán)圈“○”口溫藍(lán)點(diǎn)“?”降溫后如何體現(xiàn)？劃同一格用紅圈“○”表示，紅虛線(xiàn)相連，下次體溫與降溫前體溫相連體溫不升表示？外出V體溫曲線(xiàn)繪制··················○·····○···○·要求：紅筆繪制紅線(xiàn)相連表示方法：脈率紅點(diǎn)“?”心率紅圈“○”體溫脈搏重疊？1.口溫腋溫與脈搏重疊”“2.肛溫與脈搏重疊”“脈搏曲線(xiàn)繪制·脈搏短絀的繪制：1.脈率心率同時(shí)繪制2.脈率與脈率紅線(xiàn)相連3.心率與心率紅線(xiàn)相連4.同一時(shí)間的脈率心率用紅線(xiàn)填滿(mǎn)脈搏短絀繪制呼吸的記錄15000

5090/6018001600青霉素1

1/E11/E0/E210018002200150025002000250010001250

*

*☆

C

1500/C

底欄的填寫(xiě)達(dá)標(biāo)測(cè)試體溫單的繪制1.物理降溫30min后測(cè)得的體溫應(yīng)記在降溫前的同一縱格內(nèi)，所用的符號(hào)是：（）A.紅點(diǎn)紅虛線(xiàn)B.紅圈紅虛線(xiàn)C.藍(lán)點(diǎn)藍(lán)虛線(xiàn)

D.藍(lán)圈藍(lán)虛線(xiàn)E.藍(lán)圈紅虛線(xiàn)達(dá)標(biāo)測(cè)試體溫單的繪制2.體溫單40~42℃欄內(nèi)填寫(xiě)的內(nèi)容不包括（）A.轉(zhuǎn)入時(shí)間B.手術(shù)時(shí)間C.分娩時(shí)間D.首次治療時(shí)間E.死亡時(shí)間醫(yī)囑的處理1

醫(yī)囑的概述2醫(yī)囑的種類(lèi)3醫(yī)囑的處理4

注意事項(xiàng)醫(yī)囑的概念醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要所擬訂的書(shū)面囑咐，由醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)，醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的概述醫(yī)囑的內(nèi)容開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、患者的床號(hào)和姓名，醫(yī)生和護(hù)士簽名，護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、隔離種類(lèi)、飲食、臥位、藥物治療、其他治療、各種檢查、化驗(yàn)等。醫(yī)囑的概述醫(yī)囑的種類(lèi)124h以上的醫(yī)囑（Qd、Bid、Tid）224h之內(nèi)的醫(yī)囑（st需15分鐘內(nèi)執(zhí)行）324h以上，必要時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑（Prn）4