骨科克賽VS拜瑞妥培訓課件

一.骨科手術如何選擇合適的抗凝藥物？二.低分子肝素都是一樣的嗎？三.

如何平衡抗凝與出血風險？1骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024我們追求每一臺完美手術VTE，特別是肺栓塞，是骨科大手術后一個致死性的并發(fā)癥2骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024一.面臨各種預防措施，我們如何選擇？3骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024ACCP9指南

——骨科患者的VTE預防全髖（THA）或全膝關節(jié)置換術（TKA）的患者，推薦給予以下預防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，達比加群調整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1B推薦）間斷充氣加壓裝置（1C）髖部骨折手術（HFS）的患者，推薦給予以下預防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素調整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1B推薦）間斷充氣加壓裝置（1C）Chest2012;141;e278S-e325S4骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024ACCP9指南

——骨科患者的VTE預防延續(xù)了LMWH用于骨科VTE預防的一線地位全髖（THA）或全膝關節(jié)置換術（TKA）的患者,無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達比加群與利伐沙班（2B）

,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。髖部骨折手術（HFS）的患者,無論其治療時間，也無論是否聯(lián)合應用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優(yōu)于磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素（2B）,也優(yōu)于華法林和阿司匹林（2C）。Chest2012;141;e278S-e325S5骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024為何ACCP指南將LMWH作為一線推薦？該指南中所有的推薦都是基于：預防措施能在降低重要臨床靜脈血栓事件（致死性PE、癥狀性PE、癥狀性DVT）和升高出血風險之間實現(xiàn)凈獲益。在所有的預防措施中，LMWH同時擁有如下特性：與其他預防措施相比，具有相似或者更好的療效；出血風險低；廣泛的臨床用藥經驗；術后預防時間延長至35天，能進一步降低癥狀性VTE，同時安全性不降低（與術后預防時間10-14天相比）。3.YngveFalck-Ytter,etal.

Chest2012;141;e278S-e325S6骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024二.低分子肝素是一樣的嗎?7骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024國際權威機構及臨床指南均認為低分子肝素是不能夠互換的藥物

臨床選用低分子肝素應依據(jù)每種低分子肝素各自的臨床證據(jù)和被批準的適應癥8骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024克賽

獨特的”指紋結構”

——擁有良好藥理學特性的基礎克賽

良好的生物利用度和清除半衰期平均分子量（D）半衰期（m）達最大抗Xa活性時間（h）*依諾肝素41702752.35那屈肝素44702013.622.822286100達肝素*依諾肝素vs.那屈肝素，P＜0.001；依諾肝素vs.達肝素，P＜0.001LMWH不同……，端基結構不同9骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024VTE、PE……出血三.如何選擇抗凝藥物？如何平衡抗凝與出血風險？10骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024如何選擇？只選對的，不選貴的11骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024利伐沙班說明書依諾肝素鈉注射液說明書12骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024利伐沙班在骨科的適應癥局限利伐沙班的所有臨床研究僅在TKR和THR患者中進行，因此沒有髖部骨折手術患者的循證證據(jù)和適應癥。中國骨科VTE指南中也明確指出這點。2009中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南13骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024利伐沙班預防THR后PE的療效并不優(yōu)于依諾肝素RECORD1研究為一項隨機雙盲研究，納入4541例全髖關節(jié)置換術患者證實：利伐沙班預防PE的療效并不優(yōu)于克賽?，而且與利伐沙班相比，依諾肝素更有減少PE發(fā)生的趨勢NEnglJMed2008;358:2765-7514骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024利伐沙班有增加大出血的趨勢利伐沙班和依諾肝素的薈萃分析（>13,000例）顯示，利伐沙班有增加大出血的趨勢（RR1.65,p=0.09）。EurJClinPharmacol.2010Sep2.

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依據(jù)實踐驗證，實現(xiàn)骨科大手術后安全抗凝

無論與UFH和利伐沙班相比，依諾肝素均不增加大出血風險1,2；與磺達肝癸鈉相比，依諾肝素預防全膝關節(jié)置換術后PE，大出血風險更低31.ClinOrthopRelatRes,1995(321):p.19-27.2.NEnglJMed,2008.358(26):p.2765-75.3.NEnglJMed,2001.345(18):p.1305-10.UFH依諾肝素磺達肝癸鈉依諾肝素利伐沙班依諾肝素（n=225）（n=228）（n=517）（n=517）（n=2209）（n=2224）16骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024利伐沙班無特殊患者劑量調整利伐沙班說明書17骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024依諾肝素有特殊患者劑量調整依諾肝素鈉注射液說明書18骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024出血怎么辦？1mg魚精蛋白（100抗肝素單位）可以拮抗100AxaIU的肝素。依諾肝素鈉注射液說明書利伐沙班說明書19骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024CohenM,etal.Circulation.2000;102:Ⅱ-826.;CohenM,etal.JThrombThrombolysis.2000;10:241-246.;SimoonsML,etal.EurHeartJ.2001

;22

:13.;MontalescotG,etal.NEngJMed2006;355(10):1006-17.;TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.;ShermanDG,etal.Lancet2007;369:1347-55.;TheSYNERGYTrialInvestigators.JAMA2004;292:45-54依諾肝素擁有目前最充分的循證證據(jù)

抗凝領域超過10年的循證醫(yī)學證據(jù)20骨科克賽VS拜瑞妥9/15/20241.依諾肝素是目前循證醫(yī)學依據(jù)最充分的抗凝藥物2.依諾肝素是目前VTE防治領域的金標準級別的抗凝藥物21骨科克賽VS拜瑞妥9/15/2024抗凝藥物抗凝活性達峰時間半衰期適應癥規(guī)格/價格醫(yī)保/農合日治療費用依諾肝素抗Xa/Ⅱa4.13-4h4.5h適應癥最全內科VTE預防合并PE適應癥4000IU:0.4ml59.9元/支國家乙類，農合報銷11.98元/日那屈肝素抗Xa/Ⅱa3.54-6h3.5h無內科VTE預防適應癥無PE適應癥4100IU:0.4ml63元/支國家乙類12.58元/日利伐沙班口服抗Xa對接觸性血栓無效2-4h7-11h無治療適應癥無髖部骨折手術適應癥10mg*5片430元/盒國家乙類但僅限于下肢DVT術后治療的報銷農合不報銷85元/日磺達肝癸鈉純抗Xa對接觸性血栓無效2h17-21h無內科VTE預防適應癥無PE適應癥2.5mg/0.5ml162元/支自費162元/日低分子量肝素鈣抗Xa/Ⅱa2.5-5.03h3.5h無

PE，治療適應癥

無大規(guī)模偱證醫(yī)學證據(jù)4100IU:0.4ml63.5元/支

國家乙