常用護理診斷與護理措施

常見護理診斷和護理措施《1》(一）營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量

【定義】

個體處于營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量超過代謝需要量，有超重的危險的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

1、形體改變(超重或肥胖)

2、按身高與體重之比值計算，超過正常平均值的10%-20%

3、不正常的飲食型態(tài)，進食需求的食物量大，不良的飲食習慣

次要依據(jù)：

1、把進食當作應對機制，如在社交場合下、焦慮存在時等

2、代謝紊亂

3、活動量少【護理措施】

1、與患者/家屬共同探討患者可能會導致肥胖的原因。

2、講解基本飲食知識，使患者認識到長期攝入量高于消耗量會導致體重增加，對健康有很大危害。

3、與醫(yī)師共同制定患者飲食計劃及減肥措施，指導患者記錄在一周內(nèi)每天的食譜。

4、指導患者選擇食物，鼓勵患者改善進食行為的技巧，如：限定地點，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃別人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。

5、鼓勵患者實施減輕體重的行為。

（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

【定義】

非禁食的個體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機體代謝需要的狀態(tài)。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

1、形體改變

2、按身高與體重之比值計算，較正常平均值下降10%-20%或更多

次要依據(jù)：

1、不能獲得足夠的食物

2、有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進食

3、各種引起厭惡進食的患者

4、不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙

5、缺乏飲食知識【護理措施】

1、監(jiān)測并記錄患者的進食量

2、按醫(yī)囑使用能夠增加患者食欲的藥物

3、和營養(yǎng)師一起商量確定患者的熱量需要，制定患者飲食計劃

4、根據(jù)患者的病因制定相應的護理措施

5、鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

6、防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境（三）便秘

【定義】

個體處于一種正常排便習慣有改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和/或排出干、硬便。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：

1、干、硬的糞便

2、排便次數(shù)少于每周三次

次要依據(jù)：

1、腸蠕動減弱音

2、自述在直腸部有飽滿感和下墜感

3、腹部可觸及硬塊

4、活動量減少（3）每2h排泄一次。

（4）避免長時間站立。

5、對于不見好轉的患者，請泌尿專家評估逼尿肌不穩(wěn)定、張力缺乏、機械性梗阻或神經(jīng)損傷的可能性。

（七）尿潴留

【定義】

是指個體在經(jīng)歷長期不能排尿之后發(fā)生無意識排尿的一種狀態(tài)（溢出性尿失禁）。

【診斷依據(jù)】

主要依據(jù)：膀胱膨脹，頻繁的少量排尿或無意排尿

次要依據(jù)：

1、膀胱充滿感

2、尿滴瀝

3、有剩余尿100ml以上，排尿困難

4、溢出性尿失禁【護理措施】

1、制定膀胱功能再訓練或者重建條件反射。

2、如果必要，教患者繃緊腹部或Valsalva動作。

（1）上身往大腿上前傾。

（2）如果可能收縮腹肌，并且繃緊或像“分娩那樣用力”；繃緊期間屏住呼吸（Valsalva動作）。

（3）繼續(xù)繃緊或屏住呼吸直至排尿停止；停頓1分鐘，然后盡可能長的再繃緊。

（4）繼續(xù)直至再沒有尿排出。

3、如果必要，教患者Crede動作：

（1）雙手攤放（或首先放在）臍下。

（2）一只手背放在另一只手心上。

（3）朝著盆骨弓的方向用力向下，向里擠壓。

（4）重復6-7次直至再沒有尿排出。

（5）等幾分鐘再重復，確保尿完全排盡。

4、如果必要，教患者伸張肛門的動作：

（1）坐在便器或馬桶上。

（2）軀體往大腿上前傾。

（3）一只手戴著手套放在屁股后。

（4）把一或兩根潤滑過的手指插入肛門至肛門括約肌。

（5）分開手指或朝后拉。

（6）輕輕地伸張肛門括約肌保持其膨大。

（7）像分娩那樣用力并且排尿。

（8）伸張的過程中深吸一口氣并且屏住呼吸（