卒中中心應(yīng)知應(yīng)會（核心科室）

卒中中心應(yīng)知應(yīng)會（專業(yè)版）1、對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內(nèi)完成CT等基本評估并開始治療，有條件應(yīng)盡量縮短DTN（患者到院—溶栓治療開始）。2、對疑似腦卒中患者應(yīng)首選頭顱CT平掃檢查，酌情選擇顱腦MRI等檢査。3、準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmhg、舒張壓＜100mmHg4、對于急性缺血性腦卒中患者，血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.8～10mmol/L。血糖低于3.3mol/L，可給予10％-20％葡萄糟口服或靜脈注射治療。5、對于缺血性卒中癥狀發(fā)作3小時內(nèi)的患者，推薦阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓治療。6、對于發(fā)病3h-4.5h內(nèi)能夠接受治療的患者，推薦靜脈rt-PA治療7、對于輕型非致殘性卒中、癥狀迅速改善、發(fā)病3-4.5h內(nèi)，NIHSS＞25、癡呆、孕產(chǎn)婦、既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾、使用抗血小板藥物、驚厥發(fā)作(與此次卒中發(fā)生相關(guān))、顱外段頸部動脈夾層、未破裂且未經(jīng)治療的顱內(nèi)小動脈瘤(＜10mm)、少量腦內(nèi)微出血(1-10個)、近3個月內(nèi)接受過大手術(shù)、使用違禁藥物的患者，可在充分評估、溝通的前提下考慮靜脈溶栓治療。8、阿替普酶用法用量:rt-PA0.9mg/kg(最大劑量90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，剩下90％在1h內(nèi)靜脈持續(xù)滴注完。用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者。9、發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激靜脈溶栓，使用方法:尿激酶100-150萬單位，溶于生理鹽水100-200m1，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者。10、患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始。11、發(fā)病6h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時，強烈推薦機械取栓治療:卒中前mRS評分0～1分;缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或MCAM1段閉塞引起;年齡≥18歲;NIHSS評分≥6分;ASPECTS評分≥6分。12、有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實施治療，當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)接受靜脈溶栓治療，同時直接橋接取栓治療。13、靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機械取栓作為大血管閉塞的治療方案。14、機械取栓時，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進行動脈溶栓；發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機槭取栓時，嚴(yán)格篩選患者后實施動脈溶栓是合理的。15、實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞。16、發(fā)病3h內(nèi)NIHSS評分≥9分或發(fā)病6h內(nèi)NIIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞。17、無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內(nèi)治療指征時，行CTA檢查無需等待肌酐檢測結(jié)果。18、對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～300mg/d)。19、不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。20、對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者(NIHSS評分≤3分)，在發(fā)病2h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療(氯吡格雷和阿司匹林)并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險。21、急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療。22、在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中類型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強度。23、建議對顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°。24、對于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識水平降低的患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可減低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率。25、孤立發(fā)作一次或急性期期間癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。26、抗凝治療未顯示顯著改善神經(jīng)功能及降低病死率，且增加出血風(fēng)險，不推薦臥床患者常規(guī)使用預(yù)防性抗凝治療(皮下注射低分子肝素或普通肝素)。27、腦卒中發(fā)病后注意營養(yǎng)支持，急性期伴吞咽困難者，應(yīng)在發(fā)病7d內(nèi)接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。28、為降低卒中復(fù)發(fā)率，應(yīng)盡早開始二級預(yù)防。29、TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，亟待更新觀念，加強重視。30、TIA新的定義:由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h，在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)。31、TIA的主要發(fā)病機制可以分為：血流動力學(xué)型，動脈一動脈栓塞型和心源性栓塞型。32、TIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險較大，患者的處理應(yīng)越早越好。33、常用的TIA風(fēng)險評估量表有:ABCD評分、加利福尼亞評分、ABCD2評分。36、下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院:初發(fā)TIA患者;進展型TIA患者;癥狀持續(xù)時間＞1h；癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄＞50％;已知的心臟來源的栓子(如心房顫動);己知的高凝狀態(tài);加利福尼亞評分或ABCD2評分高危者。37、心源性栓塞性TIA:持續(xù)性或陣發(fā)性(瓣膜性或非瓣膜性)心房頤動的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎患者除外)，其目標(biāo)INR值為2.5(范圍為2.0-3.0)。對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75mg/d)。38、非心源性栓塞性TIA:不推薦使用口服抗凝藥，應(yīng)建議其進行長期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林(75-150mg/d)，而有資料表明氯吡格雷(75mg)可能較阿司匹林更有效。39、疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行頭顱CT檢，頭顱CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。40、當(dāng)急性腦出血患者收縮壓＞220mmHg時，可使用靜脈降壓藥物降低血壓，但應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度和目標(biāo)值，160/90mmHg可作為參考降壓目標(biāo)值.41、腦出血患者的血糖水平:血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強血糖監(jiān)測并相應(yīng)處理:血糖超過10mmol/L時，可給予胰島素治療;血糖低于3.3mmol/L時，可給予10％-20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達到正常血糖水平。42、使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應(yīng)立即停藥。43、對口服抗凝藥物(華法林)相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K、新鮮凍干血漿和凝血酶原復(fù)合物（PCC），各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物(達比加群、阿哌沙班、利伐沙班)相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。44、對普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療。45、對溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。46、對于腦出血顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征。47、對于需要脫水降顱壓時，應(yīng)給與甘露醇靜脈滴注，也可以用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白。48、腦出血有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療;疑似為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電監(jiān)測，如監(jiān)測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲藥物。腦卒中后2-3月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者，應(yīng)接受長期、規(guī)律的抗癇藥物治療。50、對易發(fā)生深靜脈血栓的高危腦出血患者(排除凝血功能障礙所致的腦出血患者)，證實出血停止后，可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險。51、外科手術(shù)以其快速清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓、解除機械壓迫的優(yōu)勢成為高血壓腦出血治療的重要方法;手術(shù)方法有：1、開顱血腫清除術(shù)2、微創(chuàng)手術(shù)3、去骨瓣減壓術(shù)。55、40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，可考慮做創(chuàng)手術(shù)清除血腫。56、病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查(CTA/MRA/DSA)排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險。57、動脈瘤性蛛