糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy,DR)一、我國糖尿病和DR的流行病學(xué)特征據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(InternationalDiabetesFederation，IDF)統(tǒng)計，2013年全球有3．82億例糖尿病患者，中國是全球20-79歲糖尿病患者最多的國家，擁有9800萬糖尿病患者。在我國，糖尿病視網(wǎng)膜病變在糖尿病患者人群中的患病率為24．7％一37．5％。二、定義：DR是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進(jìn)行性疾病。

血-視網(wǎng)膜屏障（內(nèi)屏障）：視網(wǎng)膜的毛細(xì)血管由于管壁的內(nèi)皮細(xì)胞之間存在有完整的封閉小帶（緊密聯(lián)結(jié)）及壁內(nèi)周細(xì)胞正常視網(wǎng)膜的兩種屏障周細(xì)胞毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞封閉小帶視網(wǎng)膜毛細(xì)血管脈絡(luò)膜毛細(xì)血管脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜屏障（外屏障）：因為色素上皮細(xì)胞間連接為復(fù)合連接，基底部為縫隙連接，中間為橋粒連接，頂部有封閉小帶存在。緊密連接RPE細(xì)胞核熒光素分子Bruch膜脈絡(luò)膜毛細(xì)血管高血糖全身各組織器官的微血管發(fā)生病變視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的周細(xì)胞壞死內(nèi)皮細(xì)胞變薄視網(wǎng)膜內(nèi)屏障受損血管內(nèi)的液體成分滲出到組織中視網(wǎng)膜病變和功能障礙糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理三、臨床表現(xiàn)早期無癥狀不同程度的視力下降如導(dǎo)致新生血管性青光眼，可出現(xiàn)眼紅、眼脹痛等青光眼表現(xiàn)。癥狀視網(wǎng)膜病變分期2014年11月中國糖尿病視網(wǎng)膜病變治療指南非增生期增生期非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）分為：

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I期(輕度非增生期)：僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出改變。眼底顯示孤立的、小球形的、不同大小的紅點(diǎn)。FFA顯示毛細(xì)血管瘤樣膨出，這可能反映視網(wǎng)膜毛細(xì)血管周細(xì)胞破壞后，血管壁張力下降。★

Ⅱ期(中度非增生期)：介于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變，可合并視網(wǎng)膜出血、硬性滲出和(或)棉絮斑；斑狀出血：位于外叢狀層和深層，斑狀出血提示視網(wǎng)膜深層梗死的存在；棉絨斑：神經(jīng)纖維層的梗死灶，因軸突的軸漿流中斷運(yùn)輸物質(zhì)累積，造成末端腫脹，形成了棉絨斑，F(xiàn)FA顯示低熒光。FFA顯示微血管瘤和斑點(diǎn)狀出血的區(qū)別硬性滲出：血-視網(wǎng)膜屏障受損，血漿內(nèi)的脂質(zhì)或脂蛋白從視網(wǎng)膜血管內(nèi)溢出，沉積在視網(wǎng)膜內(nèi)，滲出吸收后的脂質(zhì)沉積。位于視網(wǎng)膜外叢狀層，ＦFA不顯影。散在、成簇環(huán)狀

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Ⅲ期(重度非增生期)：每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血≥20個出血點(diǎn)或者至少2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變或者至少1個象限視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)，無明顯特征的增生性DR。視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)概念:視網(wǎng)膜內(nèi)跨越毛細(xì)血管床的從小動脈流向小靜脈的不規(guī)則節(jié)段狀紆曲擴(kuò)張的異常微血管位置:常位于無灌注區(qū)邊緣FFA:無灌注區(qū)邊緣的紆曲擴(kuò)張的微小血管，無伴明顯染料滲漏意義:早期視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管

1出血遮蔽熒光3

微動脈瘤5

視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常6

靜脈串珠糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底血管熒光造影2無灌注

4

視網(wǎng)膜新生血管增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)分為：

★Ⅳ期(增生早期)：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管(NVE)或視乳頭新生血管(NVD)，當(dāng)NVD>1/4～1/3視乳頭直徑(DA)或NVE>1/2DA，或伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血時稱“高危增生型”(highriskPDR)；★

V期(纖維增生期)：出現(xiàn)纖維膜，可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血；★

Ⅵ期(增生晚期)：牽拉性視網(wǎng)膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角的新生血管.DR非增生期增生期I期(輕度非增生期)：毛細(xì)血管瘤。Ⅱ期(中度非增生期)：視網(wǎng)膜出血、硬滲和(或)棉絮斑。Ⅲ期(重度非增生期)：每象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血≥20個出血點(diǎn)或者至少2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變或者至少1個象限IRMA，無明顯特征的增生性DR。Ⅳ期(增生早期)：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或視乳頭新生血管形成。V期(纖維增生期)：纖維膜、視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血。Ⅵ期(增生晚期)：牽拉性視網(wǎng)膜脫離患者1.患者2患者3患者4.糖尿病黃斑水腫定義：為黃斑區(qū)內(nèi)毛細(xì)血管滲漏致黃斑中心視網(wǎng)膜增厚。由于血一視網(wǎng)膜屏障破壞導(dǎo)致滲出液聚積(細(xì)胞外水腫)所致。1.有臨床意義的黃斑水腫（CSME）：又稱“局灶性黃斑水腫”。黃斑區(qū)有出血點(diǎn)，通常有環(huán)形或三角形硬滲，F(xiàn)FA顯示局部早期分散的強(qiáng)熒光點(diǎn)，后期滲漏，黃斑中心500μm內(nèi)視網(wǎng)膜增厚、黃斑中心500μm內(nèi)有硬性滲出伴鄰近視網(wǎng)膜增厚、≥500μm有硬性滲出及視網(wǎng)膜增厚，并影響位于中心周圍至少lPD范圍的任意部分。虛線示黃斑，藍(lán)色示水腫區(qū)，黃色示半徑為500μm或1個視乳頭直徑范圍(1D)坐標(biāo)，黑色小圓圈示硬性滲出，A、B、C分別示不同位置的黃斑水腫2.彌漫性黃斑水腫：通常黃斑區(qū)毛細(xì)血管造影晚期廣泛滲漏，通?？床坏矫?xì)血管瘤樣膨出，常無硬滲，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜彌漫性增厚，可以有視網(wǎng)膜內(nèi)囊性改變；3.黃斑缺血系指黃斑區(qū)內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)的部分閉鎖，可出現(xiàn)在黃斑中心凹旁或中心凹部，表現(xiàn)為中心凹毛細(xì)血管拱環(huán)擴(kuò)大，無論是局灶型還是彌漫性黃斑水腫均可合并不同程度缺血性改變，這時也稱“混合型黃斑水腫”。糖尿病視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥牽拉性視網(wǎng)膜脫離虹膜紅變、新生血管性青光眼●糖尿病的危險因素：血糖、血壓、血脂?！裉悄虿〔〕蹋?型糖尿病患者病程5、10、15年視網(wǎng)膜病變發(fā)生率分別為25％、60％和80％；2型糖尿病患者病程5年以下與25年以上發(fā)生增生型視網(wǎng)膜病變的比例分別為2％和25％。●不良嗜好，例如吸煙、飲酒。酒j吸煙會增加DR發(fā)生率。吸煙是2型糖尿病發(fā)生視網(wǎng)膜病變獨(dú)立的可控風(fēng)險因素。不吸煙者相比吸煙者視網(wǎng)膜病變6年發(fā)生率低1／3，戒煙可以幫助預(yù)防DR的進(jìn)展。●蛋白尿、妊娠、體重指數(shù)、維生素D、染色體異常。四、DR的危險因素及預(yù)防1.危險因素

2．DR風(fēng)險因素的預(yù)防：●良好的血糖控制：幫助阻止視網(wǎng)膜病變發(fā)生，減緩增生期病變發(fā)生進(jìn)程●有黃斑囊樣水腫（DME）的患者應(yīng)避免使用比格列酮，有證據(jù)提示比格列酮使用可能增加DME發(fā)生率高達(dá)2.6倍?！裱獕嚎刂莆濉⑻悄虿∫暰W(wǎng)膜病變的篩查美國和加拿大指南推薦在青年期之后診斷糖尿病者應(yīng)在診斷3—5年后開始篩查眼底。澳大利亞指南和加拿大指南中提到青春期前診斷的I型糖尿病，應(yīng)在青春期后開始篩查眼底。英國指南建議12歲開始。

我國不同類型糖尿病患者接受眼科檢查首診和隨診時間建議類型首次眼底檢查時間隨診時間

1型糖尿病青春期前或青春期發(fā)病，每年1次或根據(jù)情況可在12歲開始篩查，青春期后發(fā)病患者一旦診斷即進(jìn)行篩查

2型糖尿病確診時每年1次或根據(jù)情況妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3個月NPDR中度：每3～12個月，NPDR重度：每1～3個月注：NPDR示非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變DR的初級篩查可由全科醫(yī)師或經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)人員進(jìn)行，非眼科人員進(jìn)行篩查可通過視力檢查，一旦視力≤0.7，患者出現(xiàn)突發(fā)的視力下降以及視物模糊應(yīng)進(jìn)行及時轉(zhuǎn)診。

◆資源（“資源”指眼科設(shè)施）匱乏的醫(yī)院：僅能作視力檢查，視力檢查者應(yīng)接受培訓(xùn)。

◆資源有限的醫(yī)院：可以進(jìn)行直接或間接眼底鏡檢查或眼底照相，能夠?qū)R進(jìn)行分期，最好是由眼科醫(yī)師進(jìn)行，如果無眼科醫(yī)師，可以由經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)師進(jìn)行。

◆資源充足的醫(yī)院：具備各種眼底照相、眼底血管熒光造影（FFA）、光相干斷層掃描（OCT)及治療設(shè)備，可以對嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變進(jìn)行評估和干預(yù)。DR篩查內(nèi)容和執(zhí)行醫(yī)院的建議DR篩查內(nèi)容和執(zhí)行醫(yī)院的建議糖尿病患者首診評估：患者病史記錄要點(diǎn)：(1)糖尿病病程；(2)既往和當(dāng)前血糖控制(糖化血紅蛋白)和生化檢查結(jié)果；(3)藥物(尤其是胰島素、口服降糖藥、降壓藥和降脂藥和全身抗凝藥)；(4)全身病史(如腎臟疾病、系統(tǒng)性高血壓、血脂水平、妊娠)；(5)眼病史眼和全身手術(shù)史。2.初次眼部體檢要點(diǎn)：(1)視力；(2)眼壓；(3)必要時行前房角鏡檢查(例如，發(fā)現(xiàn)虹膜新生血管或者眼壓升高時)；(4)裂隙燈顯微鏡；(5)眼底檢查：散瞳后眼底照相和裂隙燈顯微鏡下眼底檢查眼底檢查需要注意以下幾點(diǎn)：幫助DR的診斷和分期；周邊視網(wǎng)膜以及玻璃體檢查；黃斑水腫檢查建議采用OCT和FFA；新生血管檢查(NVD和NVE)必要時可用FFA；嚴(yán)重NPDR征象、玻璃體積血或白內(nèi)障：眼部B超評估視網(wǎng)膜被牽拉和牽引性視網(wǎng)膜脫離。3．DR患者隨訪評估：★隨訪病史：(1)視覺癥狀；(2)血糖(血紅蛋白A1C)；(3)全身情況(如妊娠、血壓、血清膽固醇、腎功能)；(4)全身用藥情況；(5)眼部治療。★隨訪時查體項目：(1)視力；(2)眼壓；(3)眼底檢查；(4)裂隙燈與虹膜檢查；(5)必要時行前房角鏡檢查(例如，可疑虹膜新生血管或者眼壓升高時)。★輔助檢查：(1)各種類型眼底照相設(shè)備；(2)FFA造影可識別可能導(dǎo)致黃斑水腫的黃斑毛細(xì)血管無灌注區(qū)或毛細(xì)血管滲漏來解釋視力喪失的原因；(3)OCT是識別視網(wǎng)膜水腫的部位和嚴(yán)重程度的最靈敏的方法。1.與患者討論檢查結(jié)果及其意義；2.建議無DR的糖尿病患者每年接受一次散瞳檢查；3.告知患者DR的有效治療依賴于及時的治療，即使是有良好的視力且無眼部癥狀者也要定期隨診；4.告知患者降低血脂水平、維持接近正常的血糖水平和血壓的重要性；5.與其內(nèi)科醫(yī)師或內(nèi)分泌科醫(yī)師溝通眼部的相關(guān)檢查結(jié)果；6.為手術(shù)效果不好或無法接受治療的患者提供適當(dāng)?shù)闹С?例如，提供咨詢、康復(fù)或社會服務(wù)等)；7.為低視力患者提供低視力功能康復(fù)治療和社會服務(wù)。患者教育1.原發(fā)病治療。2.藥物治療：羥苯磺酸鈣、遞法明、依帕司他、胰激肽原酶、血栓通等。3.視網(wǎng)膜光凝術(shù)：激光治療的機(jī)制在于封閉無灌注區(qū)，預(yù)防新生血管；減少毛細(xì)血管滲漏，減輕黃斑水腫。局部光凝、全視網(wǎng)膜光凝(panretinalphotocoagulation，PRP)；對黃斑囊樣水腫可行黃斑格子樣光凝聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝。NPDR如合并臨床有意義的DME進(jìn)行光凝可以減少5年內(nèi)視力嚴(yán)重下降的風(fēng)險。鼻側(cè)距離視乳頭：≥500μm；顳側(cè)距離黃斑中心：≥3000μm；上／下界：不超過顳側(cè)血管弓l一3個光斑直徑；延伸程度：血管弓開始(黃斑中心3000μm以外)，至少到赤道；激光斑總數(shù)：一般1200—1600。

六、治療黃斑格柵樣光凝全視網(wǎng)膜光凝4.玻璃體手術(shù)：玻璃體出血難以吸收或發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離以及混合性視網(wǎng)膜脫離