檢驗科各項規(guī)章制度

東莞市雙崗醫(yī)施檢險科

各

項

規(guī)

章

制

度

（第二板）

撰寫時間：2016耳”」M日

撰客人：林銳一

審核人：埸健英觀小英

枇港人：林建華

枇港日期/2861勿用75日

目錄

1.檢驗科質(zhì)量管理方案.........................................................4

2.檢驗科質(zhì)量管理制度........................................................6

3.檢驗科工作制度............................................................10

4.檢驗科工作職責............................................................11

5.建立檢驗質(zhì)量管理小組制度.................................................12

6.檢驗科質(zhì)量監(jiān)督檢查評價制度...............................................13

7.檢驗科質(zhì)量改進制度.......................................................14

8.檢驗科信息反饋制度.......................................................15

9.檢驗科投訴處理制度.......................................................16

10.檢驗科窗口服務(wù)制度.......................................................17

11.檢驗科便民措施............................................................18

12.檢驗科行為道德規(guī)范制度...................................................19

13.檢驗科勞動紀律制度.......................................................20

14.檢驗科加強與臨床聯(lián)系制度.................................................21

15.檢驗科崗位職責制度.......................................................23

15.1科主任職責................................................................24

15.2技術(shù)管理組組長及技術(shù)管理小組職責.........................................25

15.3安全管理小組及組長職責....................................................25

15.4專業(yè)小組組長工作職責......................................................25

15.5繼續(xù)教育主管職責..........................................................26

15.6計算機管理小組及組長職責..................................................26

15.7試劑管理小組職責..........................................................27

15.10副主任檢驗師職責.........................................................28

15.11主管檢驗師職責...........................................................28

15.12檢驗師工作職責...........................................................29

15.13檢驗士工作職責...........................................................29

15.14值班人員職責.............................................................30

15.15衛(wèi)生員工作職責...........................................................30

15.16質(zhì)量負責人及質(zhì)量管理小組職責.............................................32

16.檢驗科內(nèi)務(wù)管理制度........................................................33

17.檢驗科衛(wèi)生保潔制度........................................................35

18.計算機管理制度.............................................................36

19.檢驗科技術(shù)質(zhì)量管理制度....................................................38

20.檢驗科報告管理制度........................................................39

21.檢驗科試劑管理制度.........................................................40

22.劇毒、易燃、易爆危險品管理制度............................................41

23.檢驗科不合格標本拒檢制度..................................................42

24.檢驗科登記制度............................................................43

25.檢驗項目回報時限規(guī)定......................................................45

26.檢驗科會診制度...........................................................46

27.檢驗科儀器設(shè)備管理制度...................................................47

28.儀器維護保養(yǎng)制度.........................................................49

29.儀器設(shè)備發(fā)生故障時的應急處理程序.........................................50

30.檢驗科值班、交接班制度...................................................52

31.急診檢驗制度..............................................................53

32.檢驗報告單書寫規(guī)范制度...................................................54

33.檢驗科差錯事故防范制度...................................................55

34.檢驗科差錯事故報告制度...................................................56

35.檢驗科查對制度............................................................57

36.檢驗標本采集及運送制度...................................................58

37.檢驗科安全制度...........................................................59

38.檢驗科危機值報告制度.....................................................61

39.檢驗單報告發(fā)放制度.......................................................63

40.生化專業(yè)組工作制度.......................................................64

41.免疫專業(yè)組工作制度........................................................66

42.臨檢專業(yè)組工作制度.......................................................68

43.微生物專業(yè)工作制度.......................................................70

44.分子生物學專業(yè)組工作制度.................................................72

45.檢驗科預防院內(nèi)感染制度...................................................74

46.醫(yī)療廢物分類收集處理制度.................................................75

47.生物污染處理制度.........................................................76

48.廢棄物處理制度............................................................78

49.傳染病疫情報告制度.......................................................80

50.檢驗科應急措施管理制度...................................................81

51.繼續(xù)教育與培訓制度........................................................82

52.實習進修生管理制度.......................................................83

53.檔案管理制度..............................................................84

54.檢驗科安全制度...........................................................85

55.工作人員生物安全防護制度.................................................88

56.檢驗科生物安全應急處理措施...............................................90

57.生物安全應急預案.........................................................93

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東莞市鳳崗醫(yī)院檢驗科質(zhì)量管理方案

版本號：2修訂號：1

檢驗科

撰寫日期：2016年10月10日

檢驗科質(zhì)量管理方案

1.全面質(zhì)量管理方案

臨床檢驗是一項技術(shù)性很強的工作，它是向醫(yī)生提供對病人診斷治療和判斷預后

的科學依據(jù)，檢驗的全面質(zhì)量管理包括從醫(yī)生申請到報告發(fā)出，一般而言有八道程序，

而且受很多因素影響，任何一道程序發(fā)生紊亂，都將影響檢驗質(zhì)量。全面質(zhì)量管理又

可分為分析前、分析中、分析后的質(zhì)量管理（詳情見個專業(yè)組的質(zhì)量控制制度），因此,

只有通過對檢驗質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，才能提高檢驗質(zhì)量和水平。

1.檢驗科質(zhì)量管理總負責人為科主任，下設(shè)生化、免疫、細菌、臨檢四個專業(yè)小組、分別

由專業(yè)組長負責，另外，各專業(yè)組設(shè)一名質(zhì)控人員，監(jiān)督每日質(zhì)控情況。

2.科主任負責督察各專業(yè)小組每日質(zhì)控情況，嚴格要求各專業(yè)小組必須進行室內(nèi)質(zhì)控，并

作好記錄。如有失控，必須進行失控分析，并作好記錄，校正后才可進行樣品檢測?？?/p>

主任負責督促各專業(yè)組長必須落實。

3.專業(yè)組長必須對每日質(zhì)控按日統(tǒng)計，繪制當月質(zhì)控圖，并進行分析，各專業(yè)組長及質(zhì)控

人員，每月進行一次質(zhì)量控制討論會，由科主任主持，并作好小組活動記錄。

4.每日樣本的接收必須嚴格，防止不合格樣本進入檢測程序，并登記不合格標本，注明原

因，并及時通知臨床補救。

5.每日檢驗報告必須由一名經(jīng)驗豐富的檢驗醫(yī)師復核并蓋章方可發(fā)出。

6.對違反質(zhì)控程序，造成了醫(yī)療事故或缺陷、差錯的當事人，根據(jù)科室管理條理進行處罰。

附注：①.科室組織結(jié)構(gòu)圖：

科主任林建華

AiJA1JAiA

生化專業(yè)組：程小英免疫專業(yè)組：程愛麗微生物專業(yè)組：劉婷芝臨檢專業(yè)組：李建英

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林銳明（生化質(zhì)控員）林銳明（免疫質(zhì)控員）張嘉明（微生物質(zhì)控員）林銳明（臨檢質(zhì)控員）

劉婷芝（院感監(jiān)測人員）

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東莞市鳳崗醫(yī)院檢驗科質(zhì)量管理方案

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撰寫日期：2016年10月10日

②.檢驗科質(zhì)控體系：

科主任：林建華（質(zhì)量管理體系第一責任人、二級質(zhì)控）

醫(yī)療質(zhì)量院感質(zhì)量財務(wù)管理科教質(zhì)量服務(wù)質(zhì)量醫(yī)保質(zhì)量設(shè)備質(zhì)量

--級質(zhì)控一級質(zhì)控一級質(zhì)控一級質(zhì)控一級質(zhì)控一級質(zhì)控一級質(zhì)控

林建華成小英李健英成小英李健英林建華林桂華

科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量總評價,

并與績效考核掛鉤

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檢驗科

撰寫日期：2016年10月10日

檢驗科質(zhì)量管理制度

1建立健全質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度

1.1科室成立質(zhì)量管理小組，崗位責任明確?？剖页闪⒘艘杂嘈拗兄魅螢橹行牡?/p>

質(zhì)量管理小組，組內(nèi)成員分工明確、責任到人，組員必須完成各自的任務(wù)。對工

作成效顯著、成績突出的個人或?qū)I(yè)實驗室給予一定的獎勵；對工作不主動、室

間質(zhì)評成績差的給予一定的懲罰。

1.2建立質(zhì)量控制標準和質(zhì)量管理方案：科室制定質(zhì)量控制標準和質(zhì)量管理方

案，并以此來要求全科職工。

1.3建立質(zhì)量教育、監(jiān)督、檢查和評價制度及改進方法。

1.4不斷提高工作人員素質(zhì)：實驗室工作人員必須具有良好的職業(yè)道德，要求事

業(yè)心和責任心強，服務(wù)態(tài)度好，聽從組織安排。要求全科工作人員應是受過良好

的技術(shù)訓練，具有一定的醫(yī)學理論基礎(chǔ)和臨床知識，好學上進，經(jīng)過嚴格考核合

格的人員才能上崗。全科人員必須接受質(zhì)量控制訓練。

1.5適當保持人員的穩(wěn)定性：經(jīng)驗表明，檢驗科人員流動大或采取大換班，則室

內(nèi)質(zhì)控差，檢驗質(zhì)量顯著下降。我科采用每個專業(yè)實驗室固定1?2名工作責任心

強、質(zhì)量意識強、技術(shù)水平高的人員負責，作為骨干力量。

1.6保證有較好的設(shè)備和工作環(huán)境：堅持用先進的檢驗設(shè)備，淘汰落后的設(shè)備，

使用先進的檢測手段。目前我科已擁有一批性能優(yōu)良的檢驗設(shè)備，保證了檢驗結(jié)

果的快速、準確。實驗室布局合理、寬敞明亮、安靜、整潔、實驗用具安放合理。

1.7保持合適的工作量：檢驗科工作人員數(shù)量配置適當，保證能優(yōu)質(zhì)完成工作量,

每天工作6小時左右，剩余時間看書學習。工作量不足，人容易懶散；工作量過

于飽和，人容易疲勞。

2臨床檢驗專業(yè)組質(zhì)量管理要求

2.1臨床檢驗工作人員要熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。

2.2建立健全臨床檢驗室的科學管理制度。

2.3臨床檢驗的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。

2.4依照實驗室質(zhì)量控制的要求認真做好檢驗標本的收集、采集和送檢。

2.5對有計量標準的各件儀器、器皿必須經(jīng)過校正標定，合格后方準使用。血

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細胞計數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時以血、尿液質(zhì)控

物作對照。

2.6認真開展臨床檢驗的室內(nèi)質(zhì)量控制。

2.6.1臨床檢驗中，應對血細胞計數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計數(shù)、尿蛋白定性、

尿糖定性、酮體及膽紅質(zhì)定性等開展的所有項目實行質(zhì)量控制。

2.6.2對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗，要用尿液質(zhì)控物對

每個人進行質(zhì)量考核，使每個專業(yè)人員的質(zhì)量標準達到要求。

2.7在認真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量

評比活動，各專業(yè)的主要項目參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

2.8按衛(wèi)生部規(guī)定和要求，認真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項控制項目，須

測出OCV和RCV值，RCV值必須達到國家規(guī)定的標準。

2.9當室內(nèi)質(zhì)控失控時，應立即停止該項報告，查找原因，待糾正失控后再報告。

2.10定期對室內(nèi)、室間質(zhì)控工作進行總結(jié)，各質(zhì)控部門要逐級接受臨督、檢查、

對質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗教訓，限期改正。

3免疫專業(yè)組檢驗質(zhì)量管理要求

3.1臨床免疫血清學檢驗專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。

3.2建立健全免疫血清檢驗的科學管理制度。

3.3做到臨床免疫血清檢驗的各項操作規(guī)范化和程序化。

3.4認真做好實驗室的質(zhì)量控制，檢驗標本的采集時間、方法和送驗過程，必

須符合臨床檢驗要求。

3.5實驗用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用

商品供應制品，購進后須經(jīng)陽性和陰性標本對照試驗，符合質(zhì)量要求后，方能應

用。

3.6檢測試驗中須設(shè)陽性和陰性的對照、鹽水或稀釋液的對照，以監(jiān)測質(zhì)量，

對某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時用中和試驗證實后，方可發(fā)出正式報告。

3.7檢測中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，須停止報告，及時查找原因。

3.8在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，參加部、省臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動。

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3.9免疫血清的質(zhì)控工作要定期進行總結(jié)，各質(zhì)控部門的工作，要逐級接受監(jiān)

督、檢查、對質(zhì)控不合格者，應吸取經(jīng)驗教訓，限期改正。

4.微生物專業(yè)組檢驗質(zhì)量管理要求

4.1臨床細菌檢驗人員，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。

4.2建立健全臨床細菌檢驗的科學管理制度。

4.3做到臨床細菌檢驗的各項操作規(guī)范化、程序化。

4.4認真做好實驗室的質(zhì)量控制，細菌檢驗標本的采集時間、部位、容器、方

法及送檢過程，必須符合臨床細菌檢驗要求。

4.5實驗用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常

進行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、冰箱等儀器必須進行調(diào)溫、恒溫等質(zhì)

量監(jiān)測。

4.6實驗用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測，并使用統(tǒng)一供應的商品試劑。

4.7在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加部、省檢驗中心組織的空間質(zhì)評活動。

4.8室內(nèi)質(zhì)控失控或可疑失控時，要及時查找原因，待糾正后，再發(fā)報告。

4.9定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高細菌檢測的質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量

嚴重失控者要求采取有效措施，限期改進。

5.骨髓檢驗質(zhì)量管理要求

5.1骨髓檢驗人員必須掌握骨髓檢驗質(zhì)量控制的理論和方法。

5.2建立健全骨髓檢驗的科學管理制度。

5.3做到骨髓檢驗的各項操作規(guī)范化、程序化。

5.4認真做好骨髓室的室內(nèi)質(zhì)量控制，骨髓檢驗的標本采集時間、方法、部位、

容器及送檢過程，必須符合要求。

5.5實驗用的各種玻璃器材必須清潔干燥，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢

測，保持良好狀態(tài)。

5.6實驗的試劑應使用商品供應制品，購進后須經(jīng)陰陽性標本對照試驗，符合

質(zhì)量后方可應用。

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5.7檢測中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時，必須停止報告，及時查明原因。

5.8在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，根據(jù)省臨床檢驗中心的要求參加室間質(zhì)評活動。

5.9定期總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高檢驗質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量不合格

者要求采取有效措施，限期改進。

6.生化專業(yè)組檢驗質(zhì)量管理要求

6.1生化檢驗工作人員要熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。

6.2建立健全生化檢驗室的科學管理制度。

6.3生化檢驗的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。

6.4依照實驗室質(zhì)量控制的要求認真做好生化檢驗標本的收集、采集和送檢。

6.5對有計量標準的各件儀器、器皿必須經(jīng)過校正標定，合格后方準使用。

6.6認真開展臨床檢驗的室內(nèi)質(zhì)量控制。

6.7在認真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量

評比活動，各專業(yè)的主要項目參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價。

6.8按衛(wèi)生部規(guī)定和要求，認真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項控制項目，須

測出OCV和RCV值，RCV值必須達到國家規(guī)定的標準。

6.9當室內(nèi)質(zhì)控失控時，應立即停止該項報告，查找原因，待糾正失控后再報告。

6.10定期對室內(nèi)、室間質(zhì)控工作進行總結(jié)，各質(zhì)控部門要逐級接受臨督、檢查、

對質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗教訓，限期改正。

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檢驗科

撰寫日期：2016年10月10日

檢驗科工作制度

1.把檢驗質(zhì)量放在工作首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識，使之成為每個

檢驗人員的自覺行為。同時，按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的要求，全面加

強技術(shù)質(zhì)量管理。

2.建立和健全科、組二級技術(shù)質(zhì)量管理組織，配置兼職人員負責質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)

容包括：目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價及反饋信息，定期向一級

報告。

3.各專業(yè)實驗室要制定質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)失控要及時糾正，未糾

正前停發(fā)檢驗報告，糾正后再重檢、報告。

4.加強儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進或維修后儀器經(jīng)校正合格后，方

可用于檢測標本。

5.及時掌握業(yè)務(wù)動態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設(shè)備，建立正常的工作秩序以保證檢驗工作正常

運轉(zhuǎn)。

6.建立崗位責任制，明確各類人員職責，嚴格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴防

差錯事故發(fā)生。

7.做好科研新技術(shù)的開發(fā)和業(yè)務(wù)技術(shù)的保密工作。

8.積極參加室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評水平。

9.制訂技術(shù)發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實施、檢查。

10.建立健全報告制度，遇到重大技術(shù)問題或其他方面的疑難問題，要落實醫(yī)院逐級負

責制，層層上報。

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東莞市鳳崗醫(yī)院

檢驗科工作職責版本號：2修訂號：1

檢驗科

撰寫日期：2016年10月10日

檢驗科工作職責

1.熱愛黨，熱愛社會主義，堅持四項基本原則，全心全意為人民服務(wù)。

2.努力學習政治，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，發(fā)揚救死扶傷，實行革命人道主義，對病

人如親人，態(tài)度和藹，有問必答。

3.熱愛本職工作，服從分配，遵守勞動紀律，做到不遲到、不早退，不擅

自離開工作崗位，不私自干私活。

4.嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，及時做到做好各項檢驗結(jié)果記錄，盡職盡責，自覺

抵制不良之風。

5.識大體，顧大局，關(guān)心集體，團結(jié)友愛，不背后議論，搬弄是非。

6.講究文明禮貌、積極參加愛國衛(wèi)生運動，美化環(huán)境，保持醫(yī)院科室整潔,

安靜、大方。

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東莞市鳳崗醫(yī)院檢驗科建立檢驗質(zhì)量小組

版本號：2修訂號：1

檢驗科制度

撰寫日期：2016年10月10日

建立檢驗質(zhì)量小組制度

1.成立內(nèi)審小組

為了保證ISO9002標準在檢驗醫(yī)學質(zhì)量管理中的全面落實，真正做到“寫你

應做的，做你所寫的，記你所做的，查你所記的，改你所錯的"。確保科室能夠

按照有效的文件體系運行，成立檢驗質(zhì)量內(nèi)審小組，進行嚴格的審查并督促落實

是一個重要的手段。為此，檢驗科就內(nèi)審小組的成員資格和組成職責，計劃等作

有關(guān)規(guī)定。

2.內(nèi)審小組職責

2.1負責科室程序文件的討論和制度，報檢驗科主任審批簽發(fā)，并監(jiān)督科

主任對制定文件和制度的執(zhí)行。

2.2對科室程序文件的修改提出申請，并重訂，報科主任審批簽發(fā)。

2.3定期和不定期檢查科室有效文件體系執(zhí)行狀態(tài)，定期為一年一次。

2.4按年度計劃，定期對某一專業(yè)實驗室進行全面的質(zhì)量審核。

2.5負責每日的化驗單審核及科室的考勤狀況、水電、安全等。

2.6向科主任提供改進質(zhì)量的有關(guān)措施和建議，并反饋審查意見。

3.內(nèi)審小組工作計劃

3.1年初制定年度審查計劃，通知有關(guān)專業(yè)實驗室作好迎審準備，按計劃

進行年審，一般一年二次年審，每次審查一個專業(yè)實驗室，按生化實驗室、免疫

實驗室、臨床實驗室、微生物實驗室、血庫、門診實驗室執(zhí)行。

3.2科室程序文件的編制、修改和有效文件體系執(zhí)行狀態(tài)的檢查可定期或

不定期進行。

3.3每日審核由內(nèi)審小組按科室排班執(zhí)行，包括值班制度（考勤、安全等）。

對檢查的情況記錄在專門的記錄本上。

4.成員資格及組成

4.1內(nèi)審小組長：余修中

4.2年度審核由內(nèi)審小組負責實施。成員：劉曉敏、葉水華、劉懷莉、

王英、林向陽、。

4.3每日對檢驗報告的結(jié)果審查一般由各專業(yè)實驗室檢驗人員相互進行，

嚴格雙簽名，對有疑問的結(jié)果，要進行復檢并報告科室主任。

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東莞市鳳崗醫(yī)院檢驗科質(zhì)量監(jiān)督檢查

版本號：2修訂號：1

檢驗科及評價制度

撰寫日期：2016年10月10日

檢驗科質(zhì)量監(jiān)督檢查評價制度

1單個測定批內(nèi)該質(zhì)控物的測定值是否失控

2當整個質(zhì)控過程中使用同一個質(zhì)控物時，可用來判斷一個以上測定批中該質(zhì)控物的測定值

是否失控

3當整個質(zhì)控過程中使用兩個或兩個以上的不同質(zhì)控物時，可用來判斷同一測定批內(nèi)的兩個

或兩個以上的質(zhì)控物的測定值是否失控

4當整個質(zhì)控過程中使用兩個或兩個以上的質(zhì)控物時，可用來判斷不同測定批的兩個或兩個

以上的質(zhì)控物的測定值是否失控

5應定期累積數(shù)據(jù)以監(jiān)測在測定操作中的長期變化趨勢，評價應定期進行

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東莞市鳳崗醫(yī)院

檢驗科質(zhì)量改進制度版本號：2修訂號：1

檢驗科

撰寫日期：2016年10月10日

檢驗科質(zhì)量改進制度

1.根據(jù)檢驗科質(zhì)量管理小組提出的不合格項，調(diào)查并分析原

因。

2.有針對性地提出措施，并進行評價，確保措施實施的有效

性

3.措施應滿足以下要求：針對性強，具體可操作，時間，分

工要合理，明確，便于實施，能經(jīng)濟有效地解決問題，不

會產(chǎn)生其他負面效應；解決問題有一定的深度，能較好地

消除和預防問題的發(fā)生。

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東莞市鳳崗醫(yī)院

檢驗科信息反饋制度版本號：2修訂號：1

檢驗科

撰寫日期：2016年10月10日

檢驗科信息反饋制度

1.檢驗科要定期向臨床各科室發(fā)送檢驗信息反饋單，同時備有信息反饋登記本。可具

體由質(zhì)量管理小組編制《滿意度調(diào)查表》，調(diào)查表至少應包括工作人員的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)

風表現(xiàn)、檢驗就診環(huán)境、實驗室醫(yī)學檢驗結(jié)果與臨床情況的符合度、檢驗醫(yī)療咨詢情況、檢

驗報告單的書寫是否正確規(guī)范、檢驗報告單發(fā)放是否及時、檢驗報告單是否丟失、不滿意的

人和事、滿意的人和事、對科室的建議。

2.檢驗科主任指定質(zhì)量管理小組負責人負責患者和臨床醫(yī)護部門滿意度的調(diào)查、處理

和管理，負責定期收回由臨床醫(yī)生填寫好的信息反饋單，逐項審閱，登記處理。對重要問題

的處理要及時與臨床科室聯(lián)系、商議。

3.為改進檢驗科醫(yī)學檢驗工作和提高服務(wù)質(zhì)量，要有效地處理來自患者、臨床科室醫(yī)

護部門和其它方面的申訴，要耐心聽取病人及家屬的意見，做到熱心、耐心，并做好病人意

見的登記、處理。

4.全科人員要重視信息反饋工作，做好滿意度調(diào)查和申訴處理工作，虛心聽取臨床醫(yī)

生、病人的意見與要求，重要意見及時登記，認真改進。

5.對臨床科室因疾病診治需要的特殊檢驗要求，應結(jié)合實際，盡力配合。

6.建議醫(yī)院盡早建立并不斷完善電腦信息網(wǎng)絡(luò)。

7.建立檢驗差錯事故及檢驗信息意見登記制度、分發(fā)檢驗科信息反饋卡。凡有反饋意

見或差錯事故應及時登記。

8.檢驗科主任及全科人員應冷靜對待病人和家屬的意見和臨床科室的反饋信息，分析

情況，作出妥善處理，必要時，應進行復查糾正。

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東莞市鳳崗醫(yī)院

檢驗科投訴處理制度版本號：2修訂號：1

檢驗科

撰寫日期：2016年10月10日

檢驗科投訴處理制度

1.質(zhì)量和服務(wù)是檢驗科工作的核心，檢驗科工作人員要正確對待來自臨床和患者的投

訴，根據(jù)來自不同方面的意見，不斷地改進和增強質(zhì)量和服務(wù)意識，科主任是第一責任人，

負責接待和投訴處理的最終決定。

2.每位檢驗工作人員都必須認真接受病人和臨床醫(yī)師在服務(wù)和質(zhì)量上的投訴，不得推

諉。

3.科室實行“首問、首接負責制”，對任何投訴均必須受理。

4.接受患者投訴的處理程序是：接待記錄一查明原因一耐心解釋一有錯賠禮一是錯必

糾~必要時賠償患者的經(jīng)濟損失一讓投訴者滿意。

5.接受臨床醫(yī)師投訴的處理程序是：接待記錄一查明原因一及時改正一改進工作一避

免同類錯誤。

6.科室要根據(jù)實際情況召開會議對投訴記錄進行歸納和分析，找出問題所在，提出改

進方案，為進一步作好質(zhì)量和服務(wù)工作打下良好基礎(chǔ)。

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東莞市鳳崗醫(yī)院

檢驗科窗口服務(wù)制度版本號：2修訂號：1

檢驗科

撰寫日期：2016年10月10日

檢驗科窗口服務(wù)制度

1.每天當班工作人員上班提前五分鐘開窗，工作人員掛牌上崗，衣

帽端正，實行窗口責任制。

2.工作人員要認真負責，做到態(tài)度和藹、熱情誠懇、禮貌待人，避

免與病人發(fā)生爭吵。應向病人講明各種標本采集要求，并說明取

報告單的時間。對重、危、年老行動不便病人應根據(jù)情況出窗口

服務(wù)。

3.上班時間不干與工作無關(guān)的事情，不看與業(yè)務(wù)無關(guān)的書籍，不能

在工作電腦上打游戲和做私事。不吃零食，不擅離職守，不閑談

嘻鬧，不聚眾聊天，實驗室內(nèi)不得高聲喧嘩

4.嚴格執(zhí)行查對制度和各種操作規(guī)程，查對病人姓名、性別、年齡、

檢驗項目、有無收費及收費是否正確。

5.抽血窗口要嚴格按無菌操作和消毒隔離制度進行，戴口罩、帽子、

一人一^一帶一墊。

6.要正確處理好醫(yī)患關(guān)系，多用“您好、請、對不起”文明用語，

告別生、冷、硬、頂、撞態(tài)度。耐心地給病人做解釋工作，注意

對患者解釋的語言藝術(shù)性，避免與病人發(fā)生爭吵和糾紛。充分發(fā)

揚社會主義的人道主義精神，全心全意為病人服務(wù)，努力營造

“放心醫(yī)院、放心科室”，塑造醫(yī)院、科室新形象。

7.若發(fā)現(xiàn)因態(tài)度不好而受到投訴者，一經(jīng)查實，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進

行處罰。

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東莞市鳳崗醫(yī)院檢驗科便民措施

版本號：2修訂號：1

檢驗科

撰寫日期：2016年10月10日

檢驗科便民快捷措施

1門診優(yōu)先查急診和兒童、老年病人，門診檢驗人員應隨時注意候診病人情況，

有緊急情況應積極采取措施。

2住院部普通生化項目急診檢查時間不超過2小時，并及時向臨床匯報且作好記

錄。

3如有病人室較遠地區(qū)趕來，需要提前出報告的，門診采血應作急診標志，并迅

速由衛(wèi)生員或檢驗科上班人員送至住院部檢驗科，檢測完后及時送到病人手中。

4病人有特別要求，而科室一時無法滿足的，要作好記錄，一旦報告結(jié)果出來，

立即電話通知該病人。

5報告發(fā)放有專人負責，確保病人快速準確取得檢測報告結(jié)果并負責耐心細致向

病人解釋。

發(fā)布部門文件名稱文件編號:Lab-ZD-.JYK-002

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東莞市鳳崗醫(yī)院檢驗科行為道德規(guī)范

版本號：2修訂號：1

檢驗科制度

撰寫日期：2016年10月10日

檢驗科行為道德規(guī)范制度

1.以病人為中心，對患者一視同仁、耐心細致、周到認真，尊重患者的隱私權(quán)。努

力提高工作效率，縮短病人的等候時間。

2.遵紀守法，廉潔奉公，不以醫(yī)謀私。注意維護知識產(chǎn)權(quán)，未經(jīng)上級同意，不向外

泄漏保密范圍內(nèi)的技術(shù)與資料。

3.嚴謹求實，一絲不茍。在實驗室工作中嚴禁弄虛作假、編造數(shù)據(jù)與結(jié)果；嚴禁發(fā)

假報告；不得向患者提供治療建議。

4.嚴格遵守操作規(guī)程，保證檢驗質(zhì)量。臨床檢驗技術(shù)操作規(guī)程是規(guī)范各種檢驗技術(shù)

操作方法步驟和程序的要求，也是保證檢驗質(zhì)量的重要措施。嚴格遵守實驗室工

作制度，認真執(zhí)行質(zhì)量控制方案，對可疑結(jié)果重復核查，并與臨床聯(lián)系。不隱瞞

工作中的問題和差錯，以便及時糾正。

5.嚴守工作紀律，不遲到不早退，不擅離職守。

6.注重實驗室安全，防止交叉感染，注意對患者和自身的保護。

7.工作時著工作服，掛牌服務(wù)，儀表整潔，舉止端莊，言行文明。

8.尊重同行，團結(jié)協(xié)作，互相幫助，共同提高。

9.按照醫(yī)學倫理道德規(guī)范約束自己。充分發(fā)揮本專業(yè)的優(yōu)勢和特點，積極主動為臨

床各科室提供準確的診斷依據(jù)，全心全意為人民服務(wù)

10.要重視自身的職業(yè)道德的建設(shè)。臨床檢驗人員必須以臨床檢驗理論道德來規(guī)范自

身行為。只有這樣才能增強臨床檢驗隊伍的整體素質(zhì)，進一步提高臨床檢驗的地

位和作用，為開展臨床檢驗的新技術(shù)、新方法和新項目，不斷地造福于患者，服

務(wù)于人類。

11.在具備高尚的職業(yè)道德和良好的自身專業(yè)素質(zhì)的同時，牢固樹立以病人服務(wù)為中

心的思想意識，保持不斷進取的精神，努力學習業(yè)務(wù)知識，提高工作規(guī)范化程度,

為更好服務(wù)于臨床，使醫(yī)學檢驗工作更上一個新的臺階。

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東莞市鳳崗醫(yī)院

檢驗科勞動制度版本號：2修訂號：1

檢驗科

撰寫日期：2016年10月10日

檢驗科勞動紀律制度

1.按時上下班，不遲到、早退，不擅離職守。積極參加科室組織的業(yè)務(wù)

學習和政治學習，不得無故缺席。

2.檢驗工作人員掛牌上崗，衣帽端正，上班時間不干與工作無關(guān)的事情,

不看與業(yè)務(wù)無關(guān)的書籍，不能在工作電腦上打游戲和做私事，不閑談

嘻鬧，不聚眾聊天，實驗室內(nèi)不得高聲喧嘩。

3.對待工作要認真負責，嚴于律己，發(fā)揚主人翁精神，對待病人要做到

態(tài)度和藹、熱情誠懇、禮貌待人，耐心地給病人做解釋工作，注意對

患者解釋的語言藝術(shù)性，避免與病人發(fā)生爭吵和糾紛。

4.科室內(nèi)實行崗位責任制。下級工作人員在工作中遇到困難和不能解決

的業(yè)務(wù)問題時時，應及時逐級上報，不能隨便應付了事。凡不報告而

造成差錯的，責任由下級工作人員承擔，經(jīng)報告后而上級工作人員不

重視又不積極解決問題的，責任由該級人員承擔。

5.不能私自換班，如因換班而導致差錯事故發(fā)生，則以科室排班表為準處

理相關(guān)人員。若確因特殊原因需要休息者需向科主任請假批準。

6.實行救死撫傷的崇高職責，凡遇搶救重危病人或其它工作需要，工作

人員不論白天黑夜，不管是否工作時間，均應服從科室統(tǒng)一調(diào)度，召

之即來。對借故推諉而耽誤工作的按違紀論處。

發(fā)布部門文件名稱文件編號：Lab-ZD-JYK-002

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檢驗科加強與臨床聯(lián)系制

東莞市鳳崗醫(yī)院

版本號：修訂號：

度21

檢驗科

撰寫日期：2016年10月10EI

檢驗科加強與臨床聯(lián)系制度

1加強與臨床聯(lián)系的重要性

長期以來檢驗科只注重實驗室工作，忽視了與臨床的溝通，很少參與臨床

的診斷和治療，成為名副其實的游離于臨床之外的輔助科室。由于脫離臨床，大

多數(shù)檢驗科工作者識物（指標本）不識人（指病人和醫(yī)生），重視操作過程而忽

視檢測結(jié)果與臨床診斷的符合性，在檢測周期上過多地強調(diào)實驗室工作的特殊

性，而沒有急病人、醫(yī)生之所急，而沒有盡可能縮短檢測時間，為臨床提供方便。

2實現(xiàn)檢驗過程的自動化，同時盡快實現(xiàn)臨床化

2.1轉(zhuǎn)變觀念

檢驗工作人員要轉(zhuǎn)變觀念，樹立為臨床服務(wù)、為病人服務(wù)放在一切工作的首

位的觀念，要想醫(yī)生、病人之所想，急醫(yī)生、病人之所急。

2.2建立制度，設(shè)立崗位加強檢驗結(jié)果的復審

檢驗科工作人員分工細致，大多數(shù)人員主要從事技術(shù)操作，檢驗人員的職責

是保證檢測過程符合《操作手冊》規(guī)范。同時設(shè)立結(jié)果審查崗位，職責是最后簽

發(fā)報告。審核人員必須具有扎實的臨床基礎(chǔ)，了解不同疾病的實驗室檢查特點和

疾病的診斷標準。在審查報告中，除了核對報告單的患者信息、檢驗項目是否正

確外，更主要的是審查檢測結(jié)果是否符合臨床診斷和病情變化。審核人員必須和

臨床醫(yī)生保持熱線，隨時溝通，交換意見。對不符合臨床診斷和病人實際情況的

檢測結(jié)果必須重新檢測，以期找出問題，爭取得到臨床醫(yī)生認可或基本符合病人

病情的結(jié)果。

3為了實現(xiàn)臨床化的要求，檢驗科采取以下措施改進工作模式和加強繼續(xù)教

育。

3.1縮短檢測周期

自動化儀器的引進大大地提高了工作效率，推廣含有分離膠的血清真空采血

管或者直接使用含肝素的抗凝采血管可以縮短檢測前的處理時間，適當使用符合

國家規(guī)定的快速檢測試劑條（板）可以大大縮短檢測時間，對疾病診斷起到篩查

作用；細菌學檢查實行初步報告方式可以在最短的時間內(nèi)給臨床醫(yī)生提供一個初

步的細菌學報告。

3.2規(guī)范標本采集流程

發(fā)布部門文件名稱文件編號：Lab-ZD-JYK-002

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檢驗科加強與臨床聯(lián)系制

東莞市風崗醫(yī)院

版本號：修訂號：

度21

檢驗科

撰寫日期：2016年10月10日

標本采集如果不合格，檢測結(jié)果必然不會正確。但臨床醫(yī)生、護士并不完全

了解各種標本的采集要求，病人更不知道如何正確留取標本及其注意事項。因此,

檢驗科有必要編寫和印發(fā)標本采集手冊，分發(fā)給醫(yī)生、護士和病人，指導他們正

確采集標本。必要時檢驗工作人員還要親自參與標本的采集，例如手術(shù)感染切口

的細菌培養(yǎng)標本，厭氧菌培養(yǎng)標本和骨髓檢查標本等。

3.3利用計算機網(wǎng)絡(luò)，溝通檢驗信息

建設(shè)計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，利用網(wǎng)絡(luò)，將各種檢驗項目的名稱、參考范圍、影

響因素、標本采集方法以及臨床意義編制成文件，發(fā)放到醫(yī)院的局域網(wǎng)上，供臨

床醫(yī)生隨時查閱。同時，檢驗科還可以建立病人數(shù)據(jù)庫，隨時查閱病人以往的檢

驗結(jié)果，并與當前的檢測結(jié)果進行比較，以甄別當前檢測結(jié)果的正確性和疾病變

化規(guī)律。（待醫(yī)院建立計算機網(wǎng)絡(luò)后盡快實行）

3.4參加臨床查房

檢驗科組織少數(shù)檢驗醫(yī)師定期或不定期參加臨床查房或會診。培養(yǎng)和鍛煉檢

驗醫(yī)師能力，宣傳和普及檢驗醫(yī)學知識和進展，同時聆聽臨床醫(yī)生的意見和建議。

在長期接觸中，加強溝通、消除誤解、真正實現(xiàn)檢驗和臨床的一體化。

3.5加強繼續(xù)教育，學習臨床知識

檢驗醫(yī)師要熟悉臨床知識和臨床工作，熟悉臨床常見病、多發(fā)病的知識，

特別要掌握與實驗室檢查診斷有密切聯(lián)系的疾病，例如血液病、腎臟疾病、肝臟

疾病、感染性疾病、傳染病、代謝和內(nèi)分泌性疾病和自身免疫性疾病等。

發(fā)布部門文件名稱文件編號：Lab-ZD-JYK-002

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東莞市鳳崗醫(yī)院

檢驗科崗位職責制度版本號：2修訂號：1

檢驗科

撰寫日期：2016年10月10日

檢驗科崗位職責制度

1.崗位責任制是保證醫(yī)學檢驗工作質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高工作效率的

重要環(huán)節(jié)，各專業(yè)小組實驗室必須明確分工，明確責任，相互配合,

才能保持協(xié)調(diào)而有秩序地工作，因此各專業(yè)小組實驗室必須建立崗

位責任制，做到人人職責明確，事事有人負責，立足本職，團結(jié)互

助，相互協(xié)調(diào)，保證各項檢驗任務(wù)的順利完成。

2.各專業(yè)小組實驗室均應由有實踐經(jīng)驗的技術(shù)人員負責。

3.牢固樹立把質(zhì)量放在第一位的思想，在工作中必須加強檢查和復查

制度，以保證醫(yī)學檢驗質(zhì)量及醫(yī)療安全。

4.各專業(yè)小組實驗室交接工作必須認真負責，須核對實物和記錄，對

工作一般情況、存在問題和注意事項應進行具體交待，否則，發(fā)生

問題由交班人負責。工作人員臨時因故離開工作崗位，必須將工作

委托給能勝任該項工作的人員，否則，發(fā)生問題由原擔任該項工作

者負責。

5.新參加工作的檢驗工作人員，在未熟悉和掌握工作前不能獨立工作,

不能頂崗，在經(jīng)考核合格后方可。