重度哮喘診斷與處理中國專家共識（2024）解讀

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀5

分型

3

病理和病理生理學1

定義2

流行病學和疾病負擔診斷和評估4

影響哮喘控制的因素

重

度

哮

喘

診斷與

處

理中

國

專

家

共

識(

2

0

2

4

)

解

讀支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種具有可變性氣流

受限的慢性氣道炎癥性疾病，由于在全球范圍內廣泛推廣抗炎治療和實施有效的管理，疾病預后有了顯著的改善。重度哮喘由于具有明顯的異質性和復雜的病理

生理特點，表現(xiàn)為臨床控制水平差，反復急性發(fā)

作，嚴重影響患者生活質量，具有高度的疾病未

來風險，同時也動用了額外的醫(yī)療資源，造成了

嚴重社會經(jīng)濟負擔，是哮喘致殘、致死的。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀正常支氣管支氣管哮喘2023更新的全球哮喘防治創(chuàng)議提出的意見。定義為：>在排除患者依從性及藥物吸入技術因素外，規(guī)律聯(lián)合

吸入高劑量糖皮質激素和長效B受體激動劑治療3個

月或以上，并在充分管理影響哮喘控制各種因素后，不能達到哮喘控制的患者，或上述治療降級后失去控

制的患者。重度哮喘患者具有高度的疾病未來風險，即來自疾病

本身的風險(哮喘急性發(fā)作、肺功能損害和死亡)和

藥物不良反應的風險。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀流行病學和疾病負擔>2000年美國胸科學會制定的難治性哮喘共識指出，難治性哮喘約占哮喘患者的比例<5%;2014年歐洲呼吸學會和ATS制定的關于“重度哮喘的定義、評估和治療指南”指出，重度哮喘約占哮喘患者的5%～10%。中國哮喘患病和發(fā)病危險因素的流行病學調查結果顯示，我國14歲及以上青

少年和成人哮喘患病率為1.24%,其中重度哮喘占7.1%重癥難治性哮喘占5.99%

。

在哮喘兒童中，重度哮喘患病率約5%。>2018年北歐國家NORDSTAR

隊列研究顯示：6~17歲哮喘兒童中重度哮喘患病率為0.3%～1.0%,較成人重度哮喘患病率3.5%～5.4%低。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀流行病學和疾病負擔流行病學和疾病負擔>盡管重度哮喘在哮喘患者中僅占少數(shù)，但哮喘疾病負擔的很大一部分來自這類患者。重度哮喘患者病情復雜，癥狀波動大，用藥級別高。相對于輕中度哮喘，重度哮喘急性發(fā)作風險高出5倍。重度哮喘相關醫(yī)療成本約占哮喘患者醫(yī)療總成本的

60%以上。美國重度哮喘治療直接花費人均每年高達14212美元歐洲重度哮喘治療直接花費人均每年，

西班牙為2635歐元，丹麥為15749歐元，英國為2912-4217英鎊；韓國重度哮喘人均每年治療直接花費為

2214美元。但目前尚無我國重度哮喘患者急診就診率、住院率和相關花費的流行病學數(shù)據(jù)，此外，重度

哮喘導致的間接損失包括勞動能力喪失、學業(yè)影響、早年死亡等。重度哮喘導致年死亡風險為6.7/100

人年。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀病理和病理生理學氣道炎癥異質性明顯重度哮喘的氣道炎癥水平通常較輕中度哮喘更嚴重，與多種炎癥細胞和炎癥因子的異常產生和釋放有關。與輕中度哮喘患者相比，重度哮喘患者氣道上皮損傷更為嚴重，誘導痰中嗜酸粒細胞及中性粒細胞數(shù)量升高更加明顯。重度哮喘損傷的氣道上皮可產生更多白細胞介素-25(IL-25),促IL-33和胸腺基質淋巴細胞生

成素進IL-4

、1L-5

、1L-13等輔助性T淋巴細胞2(Th2)型細胞因子的表達水平增加，明顯高于輕中度哮喘。

IL-4促進Th0

細胞向Th2

細胞分化及B淋巴細胞生成IE;IL-5促進嗜酸粒細胞成熟和活化；IL-13誘導B淋巴細

胞生成IE,促進嗜酸粒細胞向氣道遷移，促進成纖維細胞增殖及膠原合成，還可誘導氣道平滑肌細胞收縮引

起氣道反應性升高。上述細胞因子可進一步促進2型炎癥，形成惡性循環(huán)。此外，IL-4和IL-13

對人類肥大細

胞轉錄有直接影響。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀致敏原11

屏障功能障礙

杯狀細胸增生黏液生成增加Th2

細胞分化Th2細胞2型炎癥嗜酸性粒細胞IL-57平滑肌收縮-13纖維化和氣道重塑趨化因子上調M2巨噬細胞極化一鼻息肉形成嗜堿性粒細胞肥大細胞IgE

生成1L-4、11.-13、IL-5氣道炎癥異質性明顯肥大細胞在氣道平滑肌中的浸潤是重度哮喘的重要病理特征之一，這可能是哮喘難以控制及氣道反應性增高的重要因素注：IL為白細胞介素；TSLP為胸腺基質淋巴細胞生成素；DC為樹突狀細胞；Th為輔助性T細胞；ILC2為2型固有淋巴細胞；TARC為胸腺活化調節(jié)趨化因子圖1

Th

細胞分化與氣道炎癥關系示意圖重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀(圖1)。(如TARC、嗜酸性

粒細胞趨化因子)IgE

B細胞類別轉換和B細胞IL-

1L13

IL-5炎癥細胞

向組織遷移TSLP

、1L-33

、IL-25ThO細

胞ILC2DC部分重度哮喘氣道可見中性粒細胞浸潤增多，伴有基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、轉化生長因子-B(TGF-B)和IL-6表達增加。MMP-9

可降解血管膠原，參與血管

內皮生長因子(VEGF)的釋放進而促進新生血管形成；可降解上皮下膠原促進上

皮細胞遷移、成纖維細胞增殖和膠原形成，從而促進氣道重塑。在TGF-B和IL-6

的共同誘導下，Th0細胞向Th17細胞分化，分泌IL-17

和IL-22等細胞因子抑制纖

維細胞和上皮細胞凋亡，加重氣道重塑，誘導激素抵抗(圖1)。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀氣道炎癥異質性明顯>氣道壁損傷和修復的重復循環(huán)可引起氣道壁結構改變，即氣道重槊，包括上皮損傷、杯狀細胞增生、黏液腺肥大和黏液性化生、上皮下纖維化、成纖維細

胞增殖和活化、基底膜增厚、細胞外基質(ECM)

蛋白沉積、平滑肌增生和肥

大、血管生成和通透性增加、神經(jīng)重塑等病理特征。氣道結構性細胞(如上

皮細胞、平滑肌細胞等)在重度哮喘氣道重塑中發(fā)揮著重要作用，可通過釋放

如表皮生長因子(EGF)、TGF-B、角化生長因子、成纖維細胞生長因子(FGF)、VEGF

等細胞因子、趨化因子及生長因子參與氣道炎癥與氣道重塑，

引起持續(xù)性氣流受限并加重氣道高反應性。>與輕中度哮喘相比，重度哮喘的氣道重塑出現(xiàn)更早也更為嚴重，其上皮層及平

滑肌層明顯增厚，其外周血中可分化為肌成纖維細胞的成纖維細胞數(shù)量也明

顯高于一般哮喘患者。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀氣道重塑嚴重呼吸道上皮細胞

過敏原

病毒

環(huán)境和機械因素TSLP

、IL-25

、IL-33DC

TGF-βTh0ILC2

Th2IL-13

等細胞因子IFN-γ TNF-aIa嗜酸性粒細胞B細胞肥大細胞促介質與細

外基

蛋白內皮下層細胞外易質沉積導政氣道增厚注

：IL為白細胞介素；DC為樹突狀細胞；TSLP為胸腺基質淋巴細胞生成素；Th為輔助性T

細胞；IFN-γ

為γ-干擾素；TNF-α為腫瘤壞死因子α;TGF-β

為轉化生長因子-

β

;CXCL8為

趨化因子配體8;CysLTs

為半胱氨酰白三烯；MMPs

為基質金屬蛋白酶；ROS

為活性氧；

PGs為前列腺素；NE

為中性粒細胞彈性蛋白酶圖

2

氣道重塑的發(fā)生機制示意圖

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀上皮層脫落、纖毛上皮細胞損傷、杯狀細

胞增生，促炎介質上調氣道重塑嚴重-TGF-β

巨噬細胞中性粒細胞XOPa

、E,ROs酸性蛋白原，CystTe,

酸細胞因子，TCF-p

PGsTh17IL-17AIL-17E血管生成、血管通

通性和水腫肌成纖維細胞纖維原細胞,CystLTs

施固子氣道重塑增生。肥大平滑肌血管CXCL8-Th1與遺傳因素相關重度哮喘受遺傳因素、環(huán)境因素、社會心理因素、行為特征和共患疾病等多因素共同影響，其中遺傳因素

在重度哮喘的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。遺傳相關研究主要通過全基因組關聯(lián)分析(GWAS)及表達數(shù)

量性狀位點(eQTL)

研究等方法，分別實現(xiàn)單核苷酸多態(tài)性(SNP)

篩選及變異基因定位功能，幫助尋找疾病相關變異基因，并推測其潛在生物學功能。重度哮喘具有多基因遺傳特征有研究報道了128個SNP

位點：35個

基因變異型與哮喘相關。重度哮喘嚴重程度及其病理、病理生理改變也與遺傳因素相關。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀與遺傳因素相關近年來，大量與重度哮喘相關的基因突變位點及變異基因型被報告，例如：CDHR3區(qū)域rs6967330

突變與兒童發(fā)病、反復重度發(fā)作哮喘相關；TSLP

基因變異型與包括哮喘在內的諸多疾病的嚴重程度相關，TSLP

區(qū)域rs1837253

突變與重度哮喘相關；染色體17q21

區(qū)域ORMDL3、GSDMB、ZPB2等基因相關突變與早發(fā)哮喘、重度哮喘發(fā)作

有關；TGF-B區(qū)域突變可能與兒童和成人哮喘的嚴重程度相關；IL-33、1L-1RL1變

異

與哮喘嚴重程度有關；1L-4受

體a位點突變與持續(xù)性的氣道炎癥、重度哮喘急性發(fā)作

及黏膜下肥大細胞浸潤相關；

-6受體突變與肺功能降低和哮喘嚴重程度相關。目前所

報告的眾多基因改變，是否為重度哮喘所特有，是否在相關生物學功能中占據(jù)關鍵地位，仍需進一步證實。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀糖皮質激素反應性降低糖皮質激素是哮喘治療的核心用藥，重度哮喘常伴有激素反應性降低，部分患者雖經(jīng)充

分的激素治療，臨床癥狀及肺功能等仍改善不佳，這類哮喘也被稱為激素抵抗性哮喘或

激素不敏感性哮喘等。重度哮喘中部分患者氣道以中性粒細胞浸潤為主，此類患者對激素治療不敏感；但也有

研究顯示，部分表現(xiàn)為持續(xù)性嗜酸粒細胞炎癥的哮喘患者也對激素治療反應不佳，表明激素反應性降低的潛在機制是復雜多樣的。目前認為，激素反應性降低的機制包括先天遺傳因素及后天繼發(fā)因素。后天繼發(fā)因素

包括了激素生物學功能各環(huán)節(jié)異常表現(xiàn)。糖皮質激素進入靶細胞與胞漿中糖皮質激

素受體(GR)

結合形成糖皮質激素/GR

復合體，轉位進入細胞核后可以通過直接綁定DNA

序列、轉錄因子或啟動子糖皮質激素反應原件(GRE)等調控特定基因的轉錄。

GR分為兩種亞型，GR-a經(jīng)不同修飾可調控糖皮質激素/GR復合體形成、轉位入核、

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀綁定DNA

等生物活性；GR-B

可競爭性抑制GR-α活性，并能直接或通過影響轉錄因子通路阻斷GR-a的核轉位。激素抵抗相關的分子機制，包括GR-a表達減少，GR-a

與糖皮質激素、DNA

親和力下降，GR-B

表達增加，以及組蛋白脫乙酰

酶

2(HDAC2)活性降低和糖皮質激素誘導的抗炎癥基因表達降低等。免疫調節(jié)

異常也可導致激素抵抗。激素抵抗患者肺組織1L-2IL-4、1L-13等因子過表達，

可

致p38絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)磷酸化GR-α,從而減少其親和力及核轉

位。肥胖哮喘患者的MAPK

磷酸酶-1被抑制也導致糖皮質激素反應性降低。Th1

細胞因子干擾素(IFN)-y

可促進GR-

α

磷酸化TNF-0、IFN-y可通過激活核因子(NF)-KB

出現(xiàn)激素抵抗。激素抵抗哮喘氣道上皮Th17細胞增多，其與GR-B表達增多有關。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀糖皮質激素反應性降低糖皮質激素反應性降低研究顯示，吸煙哮喘患者的激素抵抗的機制可能與GR-w/GR-B降低及HDAC

活性降低有關。此外，呼吸道感

染、高脂飲食以及肥胖等因素也可通過影響糖皮質激素作用通路產生激素抵抗。激素反應性降低的主要機注

：GR為糖皮質激素受體；MAPK為絲裂原活化蛋白激酶；JNK為c-Jun氨基末端激酶；HDAC2為組蛋白去乙?；?;NF-B為核因子-

B;PI3K8

為磷脂酰肌醇3-激酶8亞型；Akt為蛋白激酶B;AP-1為激活蛋白1;TNF-α為腫瘤壞死因子α;IFN-y為干擾素y;Th

為輔助性T細胞圖

3

糖皮質激素敏感性降低的機制里度嚀響診斷與處理中國專家共識(2024)解讀制見圖3。轉錄調節(jié)異常促炎癥轉錄增強HDAC2活性及表達

降低(吸煙4、PI3Kδ

/Akt激活P)NF-kB、

AP-1

活性增強四刀TNF-a

、FN-

活

性

增

強

4FAM129A71CRHR16GICCII抑制GR-a轉錄74P38MAPK、JNK

磷酸化GR-a-92GR

基因異常GR-a表達減少GR-a

親和力下

降、核轉位減弱Th17細胞因子增多GR-β表達增多

Th17

細胞增多糖皮質激素敏感性降低糖皮質激素反應性降低改善激素抵抗或恢復激素敏感性，是重度哮喘治療研究的熱點。靶向阻斷激素抵抗機制中關鍵因子的相關研究，有助于尋找新的治療靶點。研究發(fā)現(xiàn)，Syk

抑制劑R406

可通過調控GR提高對地塞米松的敏感性，抑制

p38MAPK

的活性有助于改善糖皮質激素的敏感性，青蒿琥酯可改善香煙煙霧和卵清蛋白同時暴露誘導的氣

道炎癥，通過抑制磷脂酰肌醇3-激δ亞型(PI3K)/

蛋白激B(Akt)

信號通路，恢復HDAC2

活性，逆轉糖皮質激素

不敏感等。另外，聯(lián)合應用激素及其他傳統(tǒng)哮喘藥物也有助于改善激素敏感性。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀糖皮質激素反應性降低茶堿可通過增加HDAC

活性改善激素敏感性，尤其是對吸煙的哮喘患者。LABA

可通過影響GR核轉位和磷酸化，改善糖皮質激素反應性。有研究顯示，大環(huán)內酯類藥物及他汀類藥物也可增強激素敏感性，但具體的機制尚不明確。此外，新型高效的糖皮質激素對激素抵抗的重度哮喘患者治療也有一定的幫助。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀影響哮喘控制的因素影響哮喘控制的因素很多，包括依從性、

環(huán)境因素、藥物因素和共患疾病等。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀影響哮喘控制的因素導致哮喘患者依從性差的主要原因有：對激素治療存在恐懼，擔心長期使用有不良反應而拒絕吸入性糖皮質激素(ICS)治療；不能正確使用藥物吸人裝置；不能

客觀、正確地評估和監(jiān)測自己的病情，癥狀好轉則自行減量或停藥；經(jīng)濟能力無

法負擔，尤其是收入較低患者；不能定期來醫(yī)院復診；擅自采用所謂能“根治”

哮喘的“驗方”;藥物使用便利性不佳，導致患者遺忘中。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀依從性環(huán)境因素主要有過敏原、煙草煙霧、空氣污染職業(yè)性暴露等。海產牛奶螨蟲寵物果仁雞蛋霉菌蟑螂接觸性過敏原吸入性過敏原飲食性過敏原環(huán)境因素重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀環(huán)境因素過敏原：(1)吸入性過敏原：常見的有塵螨霉菌、花粉類、蟑螂、動物皮毛和分泌物、絲織品、香料等。塵螨是最常

見的過敏原，螨致敏率從北向南升高，且華南沿海地區(qū)個體對屋塵螨敏感率最高。真菌過敏原常見為青霉、

曲霉、交鏈孢霉等?；ǚ凼浅Ｒ姷氖彝膺^敏原，其中木本植物(樹花粉)常引起春季哮喘，而禾本植物的草類花粉常引起秋季哮喘。(2)食物性過敏原：常見的八種食物過敏原是雞蛋、牛奶、花生、堅果、大豆、小麥、甲殼類動物和魚類。

嬰兒常見的過敏原是牛奶和雞蛋，兒童過敏原主要是花生和堅果，成人則是魚和貝類對花生、堅果和海鮮

的過敏通常是終身的。(3)其他過敏原：環(huán)境中的化學物質，如化妝品、染發(fā)劑、油漆、燃料、金屬等小分子物質，可以通過接觸導致

過敏反應。能引發(fā)哮喘的主要為二異氰酸酯、六價鉻和對苯二胺。其中染發(fā)劑通常含有對苯二胺及其衍生物。在哮喘發(fā)病機制中起著重要作用，哮喘控制不佳，尤其重度哮喘，要特別關注是否持續(xù)暴露于過敏原。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀環(huán)境因素過敏原：2.煙草煙霧：吸煙是成人哮喘發(fā)病的危險因。有研究評估暴露于環(huán)境煙草煙霧(ETS)

系

以及煙草使用與當前成人哮喘嚴重程度之間的關系，35%的男性和30%的女性報告在

過去12個月內接觸ETS,

而13%的男性和6%的女性目前吸煙。與不吸煙者相比，接觸ETS

的男性哮喘發(fā)生率高出109%。母親孕期吸煙、兒童主動(或被動)吸煙均可增

加哮喘發(fā)病率。近來有研究發(fā)現(xiàn)父親在兒童時期長時間暴露于“二手煙”環(huán)境下，其

子代患哮喘的風險增加。吸煙不僅是哮喘的觸發(fā)因素也是導致重度哮喘的原因，吸煙使哮喘難以控制，并改變炎癥進程。吸煙還使哮喘患者對吸入或口服激素治療出現(xiàn)抵抗或反應性降低；影響茶堿類藥物的代謝，導致其半衰期較不吸煙者縮短50%左右。戒

煙可以幫助哮喘患者控制癥狀，減少急性發(fā)作。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀環(huán)境因素過敏原：3.空氣污染：又稱大氣污染，空氣污染物主要有：一氧化碳、氮氧化物、碳氫化合物、硫氧化物和顆粒物等?？諝馕廴究赡軙饸獾姥趸瘬p傷，

進而導致炎癥和重塑，這在遺傳易感個體中能導致哮喘。隨著空氣污染

程度的加重，哮喘癥狀加重，哮喘急診率和住院率升高。4.職業(yè)性暴露：多

達25%的成人哮喘發(fā)作與工作環(huán)境有關。用于工業(yè)生產、家庭和服務的化學品與接觸化學品導致成人哮喘發(fā)病率增高。職業(yè)暴露使工作環(huán)

境相關哮喘難以控制避免職業(yè)暴露至關重要。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀(

三

)

藥

物1.非甾體類抗炎藥：常見NSAID

有阿司匹林、安乃近、布洛芬、洛索洛芬、萘

普生等藥物。哮喘、慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者服用阿司匹林出現(xiàn)哮喘稱為阿司匹林哮喘，現(xiàn)改稱為阿司匹林加重性呼吸系統(tǒng)疾病，AERD

患病率在2%～25%。其他NSAID

也有相同表現(xiàn)，稱NSAID

加重的呼吸系統(tǒng)疾病。AERD有遺傳易感性，但很難確定特定的基因變化。2.B受體阻滯劑：非選擇性B受體阻滯劑(如普萘洛爾),可競爭性阻斷B和B受體，使支氣管平渭肌收縮，誘發(fā)甚至加重哮喘發(fā)作。選擇性B

受體陽滯劑(如比索洛爾、

美托洛爾)特異性阻斷B受體對B受體的影響相對較小，對哮喘患者相對安全但隨

劑量加大，其選擇性會降低。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀藥物藥物3.血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI):ACEI可提高支氣管黏膜敏感性，用藥后可引起干咳，研究發(fā)現(xiàn)ACEI誘導的咳嗽患者哮喘的發(fā)生率明顯升高。4.其他藥物：如含碘造影劑、抗菌藥物、酶類生物及血清制劑、靜脈注射中藥制劑等可引起支氣管痙攣和呼吸困難。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀影響哮喘控制的共患疾病很多，主要包括呼吸道感染、鼻部疾病、焦慮、抑郁、誘導性喉梗阻、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、胃食管反流病、食物過敏和過敏

反應、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)以及支氣管擴張癥等。1.呼吸道感染：呼吸道

病毒及細菌感染與哮喘發(fā)病和加重有關，我國流行病學調查資料顯示哮喘急性

發(fā)作以急性上呼吸道感染為誘因的比例最高，達42.3%,其中包括重度及危重度

哮喘急性發(fā)作。研究發(fā)現(xiàn)，幼年呼吸道感染尤其下呼吸道感染會增加學齡期哮

喘風險。呼吸道合胞病毒感染是嬰幼兒哮喘急性發(fā)作的重要危險因素，預防RSV感染可有效降低嬰幼兒哮喘發(fā)病風險，RSV感染越重，罹患哮喘的風險越大。

鼻病毒感染與學齡前兒童的哮喘發(fā)作相關2.鼻部疾?。?/p>

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀

共患疾病共患疾病(1)鼻炎：大多數(shù)過敏性或非過敏性哮喘患者均并發(fā)鼻炎，10%~40%的過敏性鼻炎患者同時合并哮喘。由于

致敏和暴露因素，過敏性鼻炎可表現(xiàn)為季節(jié)性(如豚草或草花粉)也可表現(xiàn)為常年性(例如對屋塵螨及寵物皮

毛過敏)或間歇性(例如其他地方的寵物皮毛)。

-過敏性鼻炎循證指南(ARIA)

建議使用鼻用糖皮質激素治療

過敏性鼻炎。鼻用糖皮質激素治療鼻炎可減少哮喘相關住院和急診就診，但有薈萃分析顯示，僅在未接受ICS的患者中能改善哮結局。(2)慢性鼻實炎：慢性鼻實炎包括慢性鼻竇炎伴鼻息肉和慢性鼻實炎不伴鼻息肉兩種情況。慢性鼻竇炎與重度哮喘相關，尤其是CRSwNP

患者無論是否伴鼻息肉，都會對患者的生活質量產生重大影響。慢性鼻竇炎可導致慢性咳嗽，治療主要針對鼻竇炎癥狀，而不是改善哮喘控制。目前鼻用激素治療與改善哮喘控制的關聯(lián)性不大。針對2型炎癥的生物治療如奧馬珠單抗、美泊利珠單抗和度普利尤單抗，可顯著改善CRSwNP。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀共患疾病3.焦慮和抑郁：焦慮癥狀和精神障礙，特別是焦慮和抑郁，在哮喘患者中較常見。這些合并癥與哮喘癥狀控制差及藥物治療依從性不佳相關，并導致哮喘相關的生命質量降低，也與哮喘急性發(fā)作和急診就診次數(shù)增加相

關。應注意驚恐發(fā)作可能誤診為哮喘發(fā)作。哮喘癥狀有時較難與焦慮或抑郁狀態(tài)區(qū)分，可能導致誤診。對于哮喘患者，也要注意是否合并抑郁和(或)焦慮。在適當?shù)那闆r下，患者應轉診給精神科醫(yī)師或使用疾病特異性的精神病診斷工具進行評估。目前藥物和非藥物治療(認知行為治療、心理教育、放松和生物反饋等)

哮喘患者伴焦慮或抑郁的高質量臨床研究并不多，研究結果也不一致。4.誘導性喉梗阻：既往稱為聲帶功能障礙。典型的臨床特征包括喘息、呼吸困難和咳嗽，這些癥狀的嚴重程度多變且轉瞬即逝。大多數(shù)病例會出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。ILO

的癥狀與哮喘相似，極易誤診為喘。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀共患疾病運動誘導性喉梗陽通常在劇烈運動時典型發(fā)作，與運動誘發(fā)性支氣管收縮比較，其癥狀通常在運動停止后20min

達到峰值。EIL0

引起的呼吸困難可伴有粗糙或高調的吸氣聲，有時進展為清晰的干啰音，原因可能與嚴重的呼吸窘迫、呼吸困難和(或)驚恐反應

等相關。除呼吸困難指數(shù)外，其他評估ILO的癥狀問卷量表尚未有多中心研究結論。此外，需要在?？朴韬礴R以進一步排查，也需要尋找喉梗阻的誘因如運動激發(fā)、激惹因素(職業(yè)因素環(huán)境因素、胃食管反流、冷空氣等)和精神壓力等必要時可予替代物(乙

酰甲膽堿、甘露醇、組胺)誘發(fā)，肺活量檢查可發(fā)現(xiàn)流速-客量環(huán)呈現(xiàn)可變性胸腔外梗

阻改變。目前尚無隨機對照試驗研究提供證據(jù)充足的治療方案，但如果確診ILO,

可避免不恰當?shù)南壷委煛?/p>

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀5.肥胖：超重或肥胖是哮喘和喘息的危險因素，尤其在女童中更為明顯。肥胖患者的哮喘更難控制。這可能是由于不同類型的氣道炎癥、合并癥如OSA和GERD、機械因素或其他尚未確定的因素所致。應記錄所有哮喘患者的體質指

數(shù)。肥胖患者也可因其他原因出現(xiàn)呼吸困難和喘息，因此需要用可變性的呼出

氣流受限作為客觀標準來診斷哮喘。雖然哮喘在肥胖忠者中更常見，但哮的過

度診斷和診斷不足也都經(jīng)常見于肥胖患者。ICS

雖然對肥胖哮喘忠者的療效降

低，但仍是主要治療藥物。減重可改善哮喘控制、肺功能和健康狀況，并減少肥

胖哮患者的藥物需求.但目前證據(jù)尚不夠充分近來研究發(fā)現(xiàn)，減肥手術后的哮喘

療效明顯即便減重5%-10%也能明顯改善峰喘控制和生命質量。對于合并OSA的肥胖忠者，6個月的持續(xù)氣道正壓通氣治療可顯著減少哮中度急性發(fā)作。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀

共患疾病共患疾病6.0SA:

哮喘忠者約50%同時合并0SA。OSA

癥狀，如夜間呼吸困難，非恢復性睡眠和白天疲勞等，通常很難與哮喘相關癥狀鑒別。哮和OSA

存在一些共同的危險因素，如肥胖、鼻炎、吸煙、全身激素治療及胃食管反流等。哮與0SA

互相影響.如OSA

可通過調節(jié)氣道免疫及氣道高反威性來調控哮喘，而哮喘所導致的上氣道狹窄可加重OSA

。CPAP

是OSA的一線治療，特別是中重度OSA忠者。值得注意的是，減重是另一種有效的OSA

和哮喘治療手段，應鼓勵所有患者減重。沒有證據(jù)表明0SA

的二線治療(下頜前移裝置或上氣道手術)可改善成人哮喘預后。7.GERD:GERD

也是干咳的常見原因。哮喘忠者罹忠GERD

比普通人群更常見。

CERD

引起的咳嗽在一定程

度上可能被認為是哮喘所致；此外，一些哮藥物如B動劑和茶堿可致使食管下端括約肌松弛。但無癥狀性的胃食管反流并不是哮喘控制不佳的原因。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀共患疾病對于確診哮喘的忠者，應重視是否存在CERD

引起的咳嗽。此外，食管高位反流

導致的胃酸和其他內容物誤吸可以引起氣道痙攣，導致或加重哮喘呼吸用難或喘

息癥狀。食管低位反流也可通過食管-支氣管反射引起支氣管平滑肌收縮和氣

道黏液分泌。對于哮合并反流癥狀的，可予抗反流藥物作為初始治療，如質子泵抑制劑和促胃動力藥。如果癥狀未緩解，則需要進行特異性檢查如食管反流監(jiān)測或胃鏡檢查。其他治療方案包括生活方式改變和胃底折疊術。8.食物過敏和過敏反應：食物過敏很少會引發(fā)哮喘癥狀(<2%的哮喘忠者)。在確

診為食物過反應的患者中，若合并哮則將帶來更嚴重甚至致命的影響。食物引起

的過敏反應通常表現(xiàn)為危及生命的哮喘發(fā)作。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀共患疾病有研究表明，過敏反應相關的死亡病例中，幾乎所有人都有哮喘病史，同時對花生和堅果過敏；在另一項針對過敏反應相關死亡的研究報道中，大多數(shù)患者均規(guī)律治療哮但其中的大部分哮喘控制不佳。對于確診為食物過敏的忠者，評估哮喘很重要。食物過敏的兒童合并哮喘的比例是沒有食物過敏的兒童的4倍

對疑似食物過敏或不前受的患者，需要進行專業(yè)過敏評估如皮膚點刺試驗和(或)血液檢測特異性LgE。在足夠的監(jiān)測下可行食物激發(fā)試驗。確診為食物過敏并有過敏風險的忠者必須隨身備有預充式腎上腺素自動注射器，并培訓如何使用。忠者及家屬必須接受食物宜教以避免過敏，并且在其個人病歷資料中標記為高風險。更為重要的是，需要確保其哮喘得到很好控制。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀共患疾病9.慢阻肺：慢阻肺忠病率高，每年全球死亡約300萬人。哮和慢阻肺的鑒別診斷有時比較雨難，尤其是吸煙患者和老年忠者，其癥狀可能均具備哮喘和慢阻肺的一些特征。若成年哮忠者伴固定氣流受限，如果同時存在

吸煙及其他一些慢阻肺的危險因素，鑒別診斷也比較困難。如存在哮-慢阻肺重疊，含有ICS

的藥物可減少重度急性發(fā)作和病死率，此時不能僅使用LABA

和(或)長效抗膽堿能藥。10.支氣管擴張癥：有研究發(fā)現(xiàn)，住院哮喘忠者合并支氣管擴張癥達19.7%,且病情較重，住院時間更長，費用更高。和支氣管擴張癥往往是復雜關系的并存。盡管病理生理學不同，但兩者具有相似的具有異質性的臨床表現(xiàn)和臨床結果，臨床表現(xiàn)如咳嗽、咳痰、呼吸困難、氣道阻塞模式和喘息可能相似。需要對支氣管擴張癥忠者做好三級管理。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀分型分型常用的哮喘分型是根據(jù)誘導痰細胞分類計數(shù)區(qū)分為嗜酸粒細胞性哮喘、中性粒細胞性哮、混合細胞性哮喘和少粒細胞性哮喘。誘導痰分類計數(shù)雖然可以直接反映氣道炎癥細胞浸潤的類型.但操作繁瑣和復雜，結果不穩(wěn)定。外周血嗜酸粒細胞計數(shù)和誘導痰嗜酸粒細胞計數(shù)有較好的相關，可作為氣道嗜酸粒細胞炎癥的替代生物標志物，但敏感性較低。目前重度峰喘分型缺乏統(tǒng)-的標準，由于不同忠者臨床特征及

藥物治療反應性等存在差異，區(qū)別不同的哮臨床表型和內型、有助于重度峰喘個體化治療。但不管是臨床表型還是內型，隨著環(huán)境、治療用藥等因素的影響，在疾病發(fā)展過程中是可以相互轉變和重疊的。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀臨床表型依據(jù)忠者臨床表現(xiàn)，結合病理生理學、影像學疾病的自然轉歸和藥物治療的反應性等特征，目前重度峰類癥

的

特

異

性

肥

向

治

療可能獲益晚發(fā)持續(xù)嗜成人晚發(fā)起病

糖皮質激素治療反應酸粒細胞起病時往往病情較嚴重

不佳性哮喘

鼻實類，鼻息肉病史IL-5,1-13,FeNO等水平可有升高順

繁

急

性

發(fā)

吸

煙

更多激素使用

作

性哮

喘更差的哮喘控制水平，更低生活質量高F

e

N

O、痰嗜酸粒細胞水平增商更快的肺功能減損持

續(xù)

氣

流

受

成年起病、男性

更多激素使用，包括口

限

性

喘

吸

煙

、

職

業(yè)

接

觸

等

環(huán)

境

服糖皮質激素暴露FEV,基線水平低慢性黏膜高分泌狀態(tài)持續(xù)的血、痰嗜酸粒細胞資癥順繁急性加重商缺乏1CS治

療肥胖相關性FVC下降

全身激素、日需短效哮噴

更容易合并濕疹、胃食管

B.受體激動劑依糧反

流少有鼻息肉病史血清總IgE下降注：FeNO為呼出氣一氧化氮；1n.為白細胞介素：FEV,為第一秒

用力呼氣容積；ICS為吸入性糖皮質激素：rVC為用力肺活量早發(fā)過敏性兒童，早發(fā)起病糖皮質激治療敏感哮哦

過

敏

性

疾

病

病

史

及

家族史皮膚點刺試驗陽性吁吸道感染病史2型炎癥因子，誘導痰嗜酸粒細胞FeNO、血清總IgE及骨膜素水平升高喘可區(qū)分為以下兒種臨床表型(表1)。表

型

臨昧特征

治療反應性重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀表

1重

度

哮

喘

表

型

的

臨

床

特

征

及

治

療

反

應

性臨床表型1.早發(fā)過敏性哮喘：起病年齡是成人哮表型的良好識別標志。早發(fā)過敏性

哮雖然缺乏確切年齡界限，但兒童期起病的成人哮患者多屬于此表型。忠

者多有過敏性鼻炎、過敏性皮炎等過敏性疾病史及家族史，皮膚點刺試

驗陽性：一般對糖皮質激素具有良好反應性。2型炎癥因子如IL-4

、IL-5

、

IL-13

水平及2型炎癥生物標志物如誘導痰嗜酸粒細胞、呼出氣一氧化氫

血清總IcE及骨膜素水平常升高，提示此類患者應用針對2型炎癥的生物治療可能獲益。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀臨床表型2.晚發(fā)持續(xù)嗜酸粒細胞性哮喘：此類患者成年起病，起病時往往病情較嚴重，多合并鼻實炎、鼻息肉、肥胖、CERD

、糖尿病等。既往吸煙史與重度哮喘嗜酸粒細胞性氣道炎癥的激活有關。雖然缺乏過敏性疾病病史，但2型炎性介質水平可有升高，多與鼻息肉等合并疾病相關。此類患者經(jīng)常表現(xiàn)出“激素抵抗”,其中既往吸煙史與對激素相對不敏感有關，但給予全身激素治療后，大部分忠者的臨床癥狀、肺功能仍可以得到顯著改善，應用糖皮質激素仍可獲益。兒童早發(fā)起病忠者相比，成人晚發(fā)起病峰患者的峰喘發(fā)作更顆繁，癥狀負擔更重，需要使用更多的哮喘藥物。3.頻繁急性發(fā)作性哮：該表型患者多有吸煙、更差的哮控制水平、更低的生活質量、高FeNO

水平、高痰

血嗜酸粒細胞水平、更快的肺功能減損及更多ICS

使用。此種表型即以往所提的脆性哮喘，

一般可以分為兩種類型。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀I型一般是指在盡管應用大劑量ICS,但仍存在較大的呼氣峰值流速變異率(>40%),常見于15-55歲女性患者，多有過敏疾病病史及皮膚點刺試驗陽性。Ⅱ型一般是指

在哮喘控制良好的情況下，無明顯先兆突然急性發(fā)作，并迅速進展、威脅生命。早期識別這兩類哮喘患者，有效判斷急性發(fā)作風險及進行哮忠者教育，如避免過敏原接觸，

以及掌握基本的急救措施等對防治具有重要意義。4.持續(xù)氣流受限性哮喘：此種表型的哮喘患者肺功能損害更顯善，更易發(fā)展為"固定的

“或"持存在的"氣流受限，慢阻肺風險增高。其危險因素包括：早產、幼年體重異常、

成年起病，男性、吸煙史、職業(yè)接觸，哮急性加重而缺乏充分的ICS

治療.第一秒用力呼氣容積(FEV)

基線水平低，慢性黏液高分泌狀態(tài)以及持續(xù)的血、痰嗜酸粒細胞增加。同時，炎癥生物標志物如痰液中高骨膜素和MMP-9水平可能與之相關。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀臨床表型此表型忠者高分辨率CT

可表現(xiàn)為支氣管壁厚度增加及肺氣腫特征，但肺氣腫發(fā)生率顯著低于慢阻肺忠者。激素使用更多(包括口服激素)常規(guī)支氣管擴張藥物

難以完全緩解病情。目前推薦采用以ICS、LABA、LAMA

為基礎的聯(lián)合治療

方案，另外Ⅱ-4IL5TGF-B

等生物治療也逐潮受到關注。5.肥胖相關性哮喘：肥胖被認為是哮喘的危險因素，其影響哮喘氣道炎癥及控制水平。在重度哮喘中，肥胖患者相對于正常體重者，肺功能如用力肺活量下降更顯著,更容易合并濕、GERD,而少有鼻息肉病史。隨著BMI升

高

，F(xiàn)eNO血嗜酸粒細胞水平和血清總IgE水平較前下。同時，肥胖患者對全身激素及日需短效

降B受體激動劑的藥物依賴性更強。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀臨床表型內型根據(jù)疾病的發(fā)病機制，利用特征性的分子生物學標志物對哮喘表型進行再分類，目前主要區(qū)分為2型炎癥型哮

喘(簡稱2型哮喘)和非2型炎癥型喘(簡稱非2型哮喘)。2型炎癥是以2型細胞因子如IL-4、IL-5和IL-13

高表

達為特征，既往認為主要是Th2淋巴細胞表達與釋放，又稱為Th2英癥，隨后發(fā)現(xiàn)2型固有淋巴細胞同樣可以釋

放大量2型細胞因子，因此統(tǒng)稱為2型炎癥。下面主要介紹一下2型哮喘與非2型哮喘，見表2。表22型炎癥型哮喘(2型哮喘)和非2型炎癥型哮喘(非2型哮喘)相關內型比較內型常見誘因臨床特點常見表型免疫細胞生物標記物炎癥介質糖皮質激素反應性

抗2型炎癥生物制劑反應性2型哮喘過敏原，病原體感染過敏性疾病史及家族史非2型哮喘空氣污染物.吸煙發(fā)病年齡較晚、女性多見、使用高劑量糖皮質激素、肥胖早發(fā)過敏性哮喘、遲發(fā)性哮喘、阿司匹林加重的呼吸系吸煙相關性哮喘、肥胖相關性哮喘、老年哮喘統(tǒng)疾病Th2細胞，ILC2,嗜酸粒細胞，嗜堿性粒細胞血/痰嗜酸粒細胞，血清IgE,FeNO,血清骨膜素IgE、Ⅱ-5、IL-13、IL4一般較好一般較好Thl細胞，Th17細胞.中性粒細胞尚無特異標志物IL-17、HL-1β、IL-6、TNF-a一般較差一般較差

注：Th

為輔助T細胞；1LC2為2型固有淋巴細胞；FeNO為呼出氣一氧化氮；L

為白細胞介素；TNF-α為腫瘤壞死因子-

α

中國專家共識(2024)解讀內型1.2型哮喘：是重度哮喘的主要內型，該類忠者可具有一個或多個以下特征：(1)痰嗜酸性粒細胞32%:(2)血嗜酸粒細胞>150個/pl;(3)FeN020ppb;(4)具有過敏臨床特征；

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀(5)血清IgE

升高：(6)糖皮質激素治療反應好。2型峰主要由Th2淋巴細胞和IC2

活化所介導。病

理特征主要表現(xiàn)為氣道上皮功能障礙、氣道炎癥、黏液分泌、氣道平滑肌收縮

以及氣道重塑。糖皮質激素可。從2019年開始.2型改善哮喘忠者2型炎癥炎癥概念寫人GINA指南，成為指導哮忠者生物制劑使用的重要參考，目前許多生物制

劑已被評估為2型哮喘有效的治療方法，如抗IE

單抗(奧馬珠單抗)抗正5單抗(美泊利珠單抗)抗I-SR

單抗(本瑞利珠單抗)抗Ⅱ-銀單抗(度普利尤單抗)抗胸腺基

質淋巴細胞生成素單抗(抗TSLP

單抗)臨床上常見的2型哮喘有早發(fā)過敏性哮、晚發(fā)持續(xù)嗜酸粒細胞哮喘、AERD。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀內型2.非2型哮喘：此類患者常定義為缺乏2型炎癥的哮喘。非2型哮喘主要涉及獲得性免疫和固有免疫反應失調、中性粒細胞炎癥、

NRP3

炎癥小體和Ⅱ-17通路的激活和神經(jīng)免疫機制。病理特征亦可表現(xiàn)為氣道上皮功能障礙，氣道炎癥氣道重塑。在此類重度哮喘患者中.HRCT

可表現(xiàn)為支氣管壁增厚、支氣管擴張及肺氣腫

等通常表現(xiàn)為發(fā)病年齡較晚，女性，肥胖，使用高劑量糖皮質激素，也有報道非2型哮忠者支氣管舒張反應性更

差。常與吸煙、細萌感染、肥胖和維生素D

缺乏有關。也可見于少粒細胞性炎癥和輕度氣流受限的哮喘。

非2型哮也可區(qū)分為中性粒細胞型、氣道重塑型和糖皮質激素不敏感型：針對非2型重癥忠者治療，目前主要

采取的策略包括環(huán)境因素控制，減重、支氣管熱成形術，大環(huán)內酯類抗菌藥物，抗膽堿能藥物。一項Ⅲ期臨床試驗提示抗TSLP

單抗對非2型峰患者同樣有效：另外也有研究，發(fā)現(xiàn)針對1-33及其受體的生物制劑也能使

非2型哮喘患者獲益。而其他針對I-17I-6

、TNF-e等生物制劑仍在研究階段。因此尋找更有效的非2型哮

喘的生物標志物和干預第略是未來研究的一個重要領域。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀內型診斷和評估重度哮喘占整個哮喘群體的比例為5%-10%但臨床治療和管理非常棘手，對忠者個人、家庭，醫(yī)師和醫(yī)療衛(wèi)生資源均構成沉重的負擔，因此診斷重度哮喘必須

慎之又慎，切勿輕率給哮患者貼上重度哮喘的標簽。哮患者對癥狀的感知能力依從性，用藥技術等差異很大，影響哮控制的因素眾多，在重度哮中尤其突出，非專

科醫(yī)師特別是基層醫(yī)師容易出現(xiàn)判斷上的偏差，因此重度哮喘原則上應該由哮喘?？漆t(yī)師進行詳細的診斷和全面的評估，并進行正規(guī)的治療和規(guī)律的隨訪。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀診斷和評估診斷和評估的內容對重度哮喘患者需

要進行仔細和全面

的評估評估的主要內容見表3。哮喘病史環(huán)境暴露共患疾病和混雜因素吸入技術治療依從性心身疾病史體格檢查要點藥物不良反應哮喘病情針對共存疾病的其他檢查發(fā)病年齡哮嘴家族史治療經(jīng)過及治療反應急性發(fā)作順次和嚴重程度、需要住院和入住重癥監(jiān)護病房的急性發(fā)作次數(shù)過敏原、職業(yè)因素、化學刺激物，空氣

污染吸煙史性陽寒性肺疾病支氣管擴張癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征鼻炎、鼻窗炎、鼻息肉誘導性喉梗阻胃食管反流病月經(jīng)與哮嚼肥胖合并用藥：阿司匹林、NSAID、β受體阻滯劑、ACEI和雌激素使用吸入裝置的正確性是否按醫(yī)囑使用治療藥物心理-社會環(huán)境：焦慮和抑郁體質指數(shù)有無鼻息肉等共存疾病有無提示其他疾病的體征使用藥物后是否存在不良反應，如聲

音啞、心悸等肺功能：支氣管舒張試驗或激發(fā)試

驗，肺容積和彌散功能測定一般健康和哮喘控制問卷評估血清總IgE和外周血嗜酸粒細胞

計數(shù)過敏原皮膚試驗和(或)過敏原特異

性lgE測定評估氣道炎癥：誘導痰嗜酸粒細胞計

數(shù)和FeNO測定如24h食管pH監(jiān)測、胸部HBCT,鼻實(T等注：NSAID為非體抗炎藥；ACF為血管緊張素轉化酶抑制劑

：FeNO

為呼出氣一氧化氮；HRCT為高分辨率GT表

3

重

度

哮

喘

診

斷

和

評

估

的

主

要內

容診斷評估項目具體內容1.明確哮喘診斷：大多數(shù)哮喘患者通過典型的病史即可做出診斷，但重度哮喘臨床表現(xiàn)更為復雜，發(fā)作性，可變性和可逆性的特征往往不太典型，容易與其他類

似哮喘的疾病相混淆。診斷重度哮喘首先必須符合GINA

和我國哮喘診治指南

的標準，但診斷思路應當更為全面，實驗室檢查需要更加深人：(1)重度哮喘患者均需要作支氣管激發(fā)試驗和(或)舒張試驗、彌散功能(DLco)

在內的全套肺功能測定及峰流速變異率監(jiān)測，必要時還需要經(jīng)過一個療程的治

療試驗再次復查肺功能。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀建議按以下4個步驟診斷和評估重度哮喘建議按以下4個步驟診斷和評估重度哮喘(2)胸部影像學檢查如X

線胸片和胸部CT

掃描，特別是HRCT,對鑒別其他肺部疾病具有

很高的價值，應作為重度哮喘的基本診斷工具，以鑒別慢阻肺、支氣管擴張癥、嗜酸性肉芽腫性多血管炎、變應性支氣管肺曲霉菌病等容易和哮喘混淆的疾病。近年來采

用HRCT

對哮喘患者進行影像學研究，發(fā)現(xiàn)既往認為肺部無異常的哮喘患者實際上也

存在不同程度的結構改變。HRCT

研究發(fā)現(xiàn)喘患者存在氣道壁增厚、氣道腔狹窄、吸

氣相血管減少區(qū)域、呼氣相氣體陷閉，某些患者可發(fā)現(xiàn)支氣管擴張、肺氣腫和小葉中

心性突起。CT

顯示的氣道壁重塑與肺功能、哮喘嚴重程度和組織學上的氣道重塑有

密切關系。肺密度測量可以發(fā)現(xiàn)在重度哮喘氣體陷閉的改善與肺功能的改善相關。(3)如果患者此前未進行過敏原檢測，應安排過敏原點刺試驗或過敏原特異性IgE

測定。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀建議按以下4個步驟診斷和評估重度哮喘(4)如有必要，安排血常規(guī)、C

反應蛋白免疫球蛋白、抗中性粒細胞胞漿抗體和曲霉菌特異

性IgE

和沉淀抗體檢查以排除免疫性疾病、

EGPA

和ABPA。(5)采用低劑量口服激素維持療法或大劑量ICS

的患者應注意有無腎上腺皮質功能減退及

骨質疏松，可安排血清皮質醇測定和骨密度檢測。(6)外周血嗜酸粒細胞計數(shù)3300個/ul,除哮喘外尚需排除其他引起嗜酸粒細胞增高的疾病，

如寄生蟲感染：如外周血嗜酸粒細胞計數(shù)≥1500個/ml,單純由哮喘所致的可能性很小，應考慮其他疾病如EGPA,并安排相應檢查。(7)如臨床懷疑上氣道疾病或心血管疾病，應安排針對性檢查如鼻竇CT、腦

鈉

肽(BNP)、心臟彩超等。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀建議按以下4個步驟診斷和評估重度部分疾病的臨床表現(xiàn)類似哮喘，

需要仔細鑒別(表4)。年齡階段可能誤診為重度哮喘的疾病兒童呼吸調節(jié)紊亂聲帶功能失調毛細支氣管炎誤吸、反流和吞咽障礙早產及其相關疾病囊性肺纖維化先天性和獲得性免疫缺陷原發(fā)性纖毛不動綜合征中央氣道阻塞/受壓成人氣道異物先天畸形(如血管環(huán)畸形引起氣管狹窄)氣管支氣管軟化類癌和其他腫瘤縱隔占位淋巴結腫大先天性心臟病間質性肺疾病結締組織疾病呼吸調節(jié)紊亂誘導性喉梗阻慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、肺氣腫過度通氣綜合征伴驚恐發(fā)作上氣道梗阻慢性充血性心力衰竭藥物不良反應(如血管緊張素轉化酶抑制劑)

支氣管擴張癥肺囊性纖維化α-1抗胰蛋白酶缺乏癥變應性支氣管肺曲毒菌病(ABPA)咯酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA)過敏性肺炎嗜酸粒細胞肺浸潤病毒性支氣管炎感染后咳嗽鼻后滴流綜合征肺栓塞支氣管損傷/異物(如淀粉樣變、類癌、氣管狹窄)

繼發(fā)性氣管支氣管軟化癥類癌綜合征甲狀腺功能亢進表

4

可

能

誤

診

為

重

度

哮

喘

的

疾

病2.明確是否屬于重度哮喘：重度哮喘的定義前文已述。重度哮喘即使使用高劑量的ICS+LABA

亦不能達到控制，或雖可達到控制，一旦降級則失去控制。未控制

的哮喘通常具備以下一個或多個特征：(1)癥狀控制差：哮喘控制問卷(ACO)>1.5.

哮喘控制測試(ACT)<20,或符合

GINA

定義的未控制；(2)頻繁急性發(fā)作：前1年需要2次或以上連續(xù)使用全身性激素(每次3d

以上):(3)嚴重急性發(fā)作：前1年至少1次住院，進入重癥監(jiān)護病房或需要機械通氣；(4)持續(xù)性氣流受限：盡管給予充分的支氣管舒張劑治療，仍存在持續(xù)的氣流受限

(FEV<80%

預計值，F(xiàn)EV/FVC<正常值下限):

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀

建議按以下4個步驟診斷和評估重度哮喘(5)高劑量ICS

或全身性激素(或其他生物制劑)可以維持控制，但只要減量哮喘就會加重。3.明確共患疾病和危險因素：重度哮喘多存在影響哮喘控制的共患疾病和危險因素。

在評估這些因素之前，首先應當評估患者的依從性和吸人技術?？赏ㄟ^測定血清皮

質醇和茶堿濃度評估對口服藥物的依從性，采用帶有電子計數(shù)器或通過藍牙與手機

連接的吸人裝置評估對吸人藥物的依從性。對于依從性差的患者，需要醫(yī)患之間進

行面對面的深人溝通，找到影響依從性的問題所在，制訂個體化的管理策略除依從性外，與重度哮喘有關的共患疾病和危險/觸發(fā)因素還有特應質和過敏癥(包括

對真菌致敏)、鼻炎鼻竇炎、鼻息肉、肥胖、神經(jīng)精神因素特別是焦慮和抑郁等。藥物因素如使用B受體阻滯劑、阿司匹林等NSAID

類藥物、

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀

建議按以下4個步驟診斷和評估重度哮喘建議按以下4個步驟診斷和評估重度哮喘過度使用短效B受體激動劑以及哮喘藥物本身的不良反應也會影響哮喘的控制。此外，主動和被動吸煙以及大氣污染也是導致哮喘控制不良的重要原因4.區(qū)分哮喘的表型/內型：哮喘的表型是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結果。雖然目前還沒有被廣泛接受的特異性哮喘表型的定義，但識別特定表型的一些特征，將有助于預測患者不同的治療反應和臨床轉歸，在精準醫(yī)學時代針對哮喘炎癥反應級聯(lián)特定分子進行靶向干預大大拓展了重度哮喘的治療前景。關于重度哮喘的臨床表型/內型參見本共識第五節(jié)分型內容。

重度哮喘診斷與處理中國專家共識(2024)解讀建議按以下4個步驟診斷和評估重度哮喘重度哮喘的診斷和評估的流程見圖4。具有以下特點：(1)需要持續(xù)高劑量的ICS+LABA或加用茶堿/白三烯調