慢阻肺患者社區(qū)規(guī)范篩查管理及隨訪

慢阻肺患者的規(guī)范化

社區(qū)管理和隨訪目錄123規(guī)范化社區(qū)管理的必要性

慢阻肺規(guī)范化社區(qū)全程管理慢阻肺的社區(qū)隨訪要求慢阻肺患病率（%）在中國，慢阻肺患病率高達(dá)9.9%[1].

BuistASetal.Lancet.2007Sep1;370(9589)741-50.[2].PatoutMetal.RevMalRespir.2014Oct;31(8)693-9.[3].AndreevaEetal.BMCPublicHealth.2015Aug28;15831.[4].中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告2015.http://[5].ChengSLetal.IntJChronObstructPulmonDis.2015Nov11;102459-67.[6].GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016[7].TilertTetal.RespirRes.2013Oct9;14103.中國大陸慢阻肺患病率高達(dá)9.9%*俄羅斯西北地區(qū)國家政策逐漸重視對(duì)慢阻肺的防控與管理5慢阻肺進(jìn)入第二批分級(jí)診療試點(diǎn)疾病慢阻肺預(yù)防、疑診、篩查01患者教育02穩(wěn)定期治療03康復(fù)治療和長期隨訪管理04啟動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診05目錄123規(guī)范化社區(qū)管理的必要性

慢阻肺規(guī)范化社區(qū)全程管理慢阻肺的社區(qū)隨訪要求慢阻肺分級(jí)診療流程慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)人群年齡大于35歲吸煙粉塵接觸史反復(fù)下呼吸道感染史持續(xù)喘憋、咳痰肺功能篩查確診治療方案制定定期隨訪急性加重住院并發(fā)癥處理二三級(jí)醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陽性轉(zhuǎn)診病情穩(wěn)定后慢阻肺急性加重患者年度病情評(píng)估治療方案調(diào)整慢阻肺應(yīng)給予規(guī)范化的全程管理篩查診斷評(píng)估干預(yù)識(shí)別高危人群明確慢阻肺診斷對(duì)于無條件行肺功能檢查者，可根據(jù)重要線索擬診根據(jù)癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估需為包括穩(wěn)定期和急性加重期的全程管理A呼吸困難慢性咳嗽咳痰癥狀C職業(yè)粉塵暴露史化學(xué)物質(zhì)接觸史生物燃料煙霧接觸史危險(xiǎn)因素暴露史B吸煙史如何篩查慢阻肺高危人群？高于35歲的上述三類人群建議每年進(jìn)行一次肺通氣功能檢測(cè)。慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案http:///yzygj/s3594q/201702/50511229a68c41dda3c14cedfb92cdae.shtml高危人群無條件行肺功能檢測(cè)吸煙、年齡等病史特征和根據(jù)慢性咳嗽等主要癥狀及持續(xù)時(shí)間可作為重要線索，提示慢阻肺臨床診斷的可能行肺功能檢測(cè)使用支氣管舒張后FEV1/FVC<70%診斷為慢阻肺GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.2017中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》制定專家組.中華醫(yī)學(xué)會(huì).2016;96(34):2696-2708.謝高強(qiáng)等.中國慢性病預(yù)防與控制2001;9(6):259-261慢阻肺社區(qū)慢病管理流程框架評(píng)估初診患者按照急性加重風(fēng)險(xiǎn)將慢阻肺患者分為三個(gè)管理等級(jí)分級(jí)管理根據(jù)慢阻肺管理等級(jí)制定不同的隨訪方案隨訪按計(jì)劃定期隨訪重復(fù)評(píng)估患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)和癥狀控制水平轉(zhuǎn)診急性加重需調(diào)整現(xiàn)有治療方案和出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等轉(zhuǎn)診指征時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估流程過去一年

綜合評(píng)估為慢阻肺個(gè)體化治療基礎(chǔ)C高風(fēng)險(xiǎn)少癥狀D高風(fēng)險(xiǎn)多癥狀A(yù)低風(fēng)險(xiǎn)少癥狀B低風(fēng)險(xiǎn)多癥狀（急性加重史）風(fēng)險(xiǎn)癥狀CAT<10CAT≥

10≥2急性加重史或≥1因急性加重住院≤1急性加重史且未因急性加重住院mMRC0-1mMRC≥2呼吸困難GOLD2017慢阻肺個(gè)體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)CAT評(píng)分mMRC評(píng)分GOLD20171慢阻肺穩(wěn)定期的管理策略應(yīng)主要基于個(gè)體癥狀評(píng)估和未來的急性加重風(fēng)險(xiǎn)。3主要治療目標(biāo)是緩解癥狀和降低未來急性加重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2積極倡導(dǎo)全民戒煙。4慢阻肺穩(wěn)定期管理不應(yīng)僅限于藥物治療，應(yīng)輔以適當(dāng)?shù)姆撬幬锔深A(yù)。慢阻肺穩(wěn)定期應(yīng)給予積極干預(yù)GOLD2017慢阻肺穩(wěn)定期的治療藥物治療非藥物治療推薦方案基本治療推薦疫苗A組短效抗膽堿能藥物（需要時(shí)）如：異丙托溴銨或短效β2受體激動(dòng)劑（需要時(shí)）：特布他林戒煙（可包含藥物治療）體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗B組長效抗膽堿能藥物：噻托溴銨或長效β2受體激動(dòng)劑：福莫特羅戒煙（可包含藥物治療）肺康復(fù)治療體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗C組吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動(dòng)劑(布地奈德/福莫特羅)或長效抗膽堿能藥物：噻托溴銨戒煙（可包含藥物治療）肺康復(fù)治療體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗D組吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動(dòng)劑（布地奈德/福莫特羅）或/和長效抗膽堿能藥物：噻托溴銨戒煙（可包含藥物治療）肺康復(fù)治療體力活動(dòng)流感疫苗肺炎疫苗慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案/yzygj/s3594q/201702/50511229a68c41dda3c14cedfb92cdae.shtml什么是慢阻肺急性加重？定義慢阻肺急性加重是指患者呼吸道癥狀惡化的程度超出正常的日間變異，并導(dǎo)致需要改變治療措施。危害慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院后遠(yuǎn)期預(yù)后較差，5年死亡率約為50%。治療目標(biāo)減少當(dāng)前急性加重的影響預(yù)防以后急性加重的發(fā)生GOLD20171慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療2病情變化，一旦初始治療效果不佳，癥狀進(jìn)一步加重，需及時(shí)轉(zhuǎn)送二級(jí)及以上醫(yī)院診治慢阻肺急性加重基層治療方案慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案/yzygj/s3594q/201702/50511229a68c41dda3c14cedfb92cdae.shtml1.支氣管舒張劑：反復(fù)給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效治療方案；2.霧化吸入高劑量ICS可降低慢阻肺急性加重炎癥水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功能，其療效與全身應(yīng)用激素相當(dāng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低；3.祛痰藥：對(duì)于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，聯(lián)合短效支氣管舒張劑與祛痰藥霧化吸入可協(xié)同排痰。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》制定專家組.中華醫(yī)學(xué)會(huì).2016;96(34):2696-2708.慢阻肺從穩(wěn)定期到急性期的全程管理→急性加重期霧化吸入對(duì)患者的配合性、協(xié)同性要求少1

可用于慢阻肺不同時(shí)期治療1.DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,2005,127:335-371.對(duì)患者協(xié)同性無要求潮式呼吸即有效可使用高劑量可調(diào)整劑量不釋放CFC可同時(shí)輔助供氧可實(shí)現(xiàn)聯(lián)合藥物治療（若藥物之間無配伍禁忌）與其他吸入裝置相比，霧化吸入：*氟氯碳：(chlorofluorocarbon,CFC)健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制1.戒煙2.減少職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露，加強(qiáng)呼吸防護(hù)3.減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風(fēng)4.降低兒童時(shí)期的重度下呼吸道感染5.合理膳食，保持營養(yǎng)均衡攝入6.適量運(yùn)動(dòng)7.保持心理平衡A初次篩查疑診慢阻肺患者出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進(jìn)一步評(píng)估和診治確診B癥狀控制不滿意藥物不良反應(yīng)其他不能耐受治療每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行評(píng)估穩(wěn)定期C呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度改變，發(fā)熱等。出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識(shí)不清等癥狀。出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級(jí)醫(yī)院處理的情況或疾病急性加重期，需要改變治療方案慢阻肺雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)——上轉(zhuǎn)慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案/yzygj/s3594q/201702/50511229a68c41dda3c14cedfb92cdae.shtml初診已明確診斷慢阻肺，制定了治療方案和長期隨訪計(jì)劃慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評(píng)估了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)——下轉(zhuǎn)慢阻肺患病危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后的重要因素目錄123規(guī)范化社區(qū)管理的必要性

慢阻肺規(guī)范化社區(qū)全程管理慢阻肺的社區(qū)隨訪要求健康評(píng)估問卷簽約肺功能篩查確診確診患者建檔建立隨訪計(jì)劃執(zhí)行隨訪轉(zhuǎn)診年度評(píng)估社區(qū)管理流程穩(wěn)定期低風(fēng)險(xiǎn)患者穩(wěn)定期患者GOLDA組+B組穩(wěn)定期高風(fēng)險(xiǎn)患者穩(wěn)定期患者GOLDC組+D組急性加重患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化導(dǎo)致需要改變藥物治療方案項(xiàng)目

一級(jí)管理二級(jí)管理急性加重期管理管理對(duì)象A，B組C，D組急性加重患者建立健康檔案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（確診后）A組按需或酌情使用；B組立即開始立即開始立即開始隨訪周期6個(gè)月一次3個(gè)月一次隨時(shí)，穩(wěn)定后1個(gè)月隨訪肺功能1年一次6個(gè)月一次隨時(shí)，穩(wěn)定后1個(gè)月隨訪癥狀6個(gè)月一次3個(gè)月一次隨時(shí)，穩(wěn)定后1個(gè)月隨訪急性加重史（包括住院史）6個(gè)月一次3個(gè)月一次穩(wěn)定后3個(gè)月一次隨訪合并癥1年一次1年一次穩(wěn)定后1年一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案/yzygj/s3594q/201702/50511229a68c41dda3c14cedfb92cdae.shtml首診：建立慢阻肺健康檔案一般情況現(xiàn)病史問卷評(píng)估建檔信息服藥情況首診：根據(jù)慢阻肺評(píng)估分級(jí)指導(dǎo)隨訪方案評(píng)價(jià)檢查頻率問卷評(píng)估頻率其他健康指導(dǎo)隨訪復(fù)診：記錄檢查結(jié)果、評(píng)估及決定轉(zhuǎn)診基本信息體征輔助檢查問卷評(píng)估依從性、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥隨訪結(jié)果隨訪復(fù)診：記錄檢查結(jié)果、評(píng)估及決定轉(zhuǎn)診（續(xù)）非藥物干預(yù)方案服藥情況慢阻肺詢問.詢問項(xiàng)目年度評(píng)估：每年對(duì)肺損害及并發(fā)癥變化進(jìn)行評(píng)估一般情況肺損害年度評(píng)估其他器官損害年度評(píng)估新發(fā)共存疾病評(píng)估健康指導(dǎo)慢阻肺從穩(wěn)定期到急性期的全程管理→穩(wěn)定期長期規(guī)范治療是改善慢阻肺患者預(yù)后的關(guān)鍵所在1.ICS與LABA聯(lián)合治療比單藥使用能改善中重度慢阻肺患者的肺功能和健康狀態(tài)，并降低急性加重（A類證據(jù)）。2.長期使用口服激素副作用巨大（A類證據(jù)），沒有獲益（