房顫的抗血栓栓塞課件

房顫的抗血栓栓塞-吳寧房顫的抗血栓栓塞房顫的抗血栓栓塞-吳寧房顫中關(guān)鍵問題--保護腦NVAF缺血性腦栓塞率年發(fā)生率約5%栓塞0年齡：50-59歲：1.5%，80-89歲：23.5%致殘率：永久性25-50%死亡率：30天，17-34%；1年，25-40%90年代臨床大試驗開始重視鑒別診斷其它腦血管病變房顫的抗血栓栓塞-吳寧AF-預(yù)防血栓栓塞

(1)流行病學(xué)資料2AF卒中率--心臟情況相關(guān)“孤立”AF(<60，無心臟病) 美國MN:30年隨訪，15-年累積率1.3%

美國Framingham：年齡校正，11年隨訪， 高血壓，心臟擴大 28.2% 正常對照 6.8%SPAF試驗 復(fù)發(fā)AF 永久AF

首次發(fā)生 3.2%年 3.3%年 既往史卒中+10-12%(即使用阿斯匹林)老年>75歲占半數(shù)，老年女性致殘主要原因HCMAF常伴發(fā)，卒中及體循環(huán)栓塞2.4-7.1%/年房顫的抗血栓栓塞-吳寧NVAF中防治血栓栓塞(卒中)

試驗及處理一級預(yù)防 阿斯匹林

2

華法令

5二級預(yù)防 1薈萃分析 含一級和二級 1隨診時間 僅1-2年，最長2.2年1989-1992房顫的抗血栓栓塞-吳寧(2)危險因素

危險因素 相對危險卒中或TIA史 2.5 高血壓史 1.6充血心衰 1.4高齡(每10年遞增) 1.4糖尿病 1.7冠心病 1.51.NVAF中缺血卒中和體循環(huán)栓塞相對危險(來自5個一級預(yù)防試驗中治療對照組)房顫的抗血栓栓塞-吳寧(2)危險因素TTE(經(jīng)胸)：LV功能障,(LA擴大)TEE(食管)：敏感及特異高辨識LA/LAA血栓 有血栓，SEC心源性栓塞 主動脈硬化班塊LAA功能 血流速TEE(食管)：指導(dǎo)復(fù)律2.超聲心動圖房顫的抗血栓栓塞-吳寧腦栓塞--危險因素分層 危險因素 栓塞率(%/年)高危 1.血栓栓塞或TIA史 12% 2.高血壓病，SBP>160 6%-7% 3.LV功能，心衰 6%-7% 4.高齡(

75)尤其女性 5.瓣膜病或人工瓣膜中危

1.糖尿病 8%-9% 2.冠心病心功能代償 3.65-75歲 4.甲亢低危：<65歲，無以上情況

(2001ACC/AHA/ESC房顫處理指南綜合-5000例,-200例卒中，隨訪2年±)華法調(diào)整劑量與安慰劑比較AFASAKI(1)SPAF(3)BAATAF(9)CAFA(14)SPINAF(13)EAFT(16)AllTrials(n=6)100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseRelativeRiskReduction(95%CI)阿斯匹林與安慰劑比較100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)SPAFI(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)UK-TIA(16)AllTrials(n=6)RelativeRiskReduction(95%CI)華法令與阿斯匹林比較WarfarinComparedwithAspirin100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)AFASAKII(2)EAFT(9)PATAF(15)SPAFII(4)AllTrials(n=5)RelativeRiskReduction(95%CI)華法令，阿斯匹林與安慰劑的比較房顫的抗血栓栓塞-吳寧NVAF預(yù)防抗血栓藥物 栓塞事件(%年)

RR(%) p值華法令 1.4 (80%)對照

4.5 68

＜0.001

40+%阿斯匹林 6.3 21對照 8.1 =0.05

結(jié)論：預(yù)防血栓栓塞事件:

華法令--重要地位

阿斯匹林--中等效果。一級臨床試驗(n=6500+，65-80歲)房顫的抗血栓栓塞-吳寧AF抗凝治療--腦卒中及顱內(nèi)出血缺血卒中顱內(nèi)出血國際標準化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051OddsratioInternationalNormalizedRatio房顫的抗血栓栓塞-吳寧嚴重出血因素(顱內(nèi),需輸血)

各試驗總計

出血率 華法令1.3% 對照0.3%>75歲中出血率(SPAF-II)

年出血率 華法令(INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d)

嚴重出血 4.2% 1.6% 顱內(nèi)出血 1.6% 0.8%INR：影響因素多種藥物同用：增加華法令效應(yīng)基礎(chǔ)血壓高高齡房顫的抗血栓栓塞-吳寧抗凝劑靶劑量--抗血栓與出血間平衡

(INR1.6-2.5成年人未獲充份效果)1.2-1.51.5-1.9=3.0>3.002.0-2.5123456789卒中率嚴重出血率7.52.02.79.0靶標范圍2-3老年人1.6-2.5%INR房顫的抗血栓栓塞-吳寧AF抗血栓治療建議(I級建議)

---基于危險分層<60歲,無心臟病 阿斯匹林325mg/d/不用<60歲,有心臟病,無危險因素 阿斯匹林325mg/d60-74歲,無危險因素 阿斯匹林325mg/d60-74歲,+糖尿病/冠心病 華法令(INR2.0-3.0)+

阿斯匹林81-162mg/d(IIb)(酌情)75歲及以上，尤其女性 華法令(INR2.0)HF 華法令(INR2.0-3.0)LV≤0.35甲亢風(fēng)心病-(二狹) 華法令(INR2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超聲-持續(xù)心房血栓房顫的抗血栓栓塞-吳寧AF抗凝治療具體問題需要停藥：無人工瓣：1周高危： >1周,肝素(普通/低分子)-皮下/靜脈 低分子肝素更優(yōu)越(長效，吸收排泄，利用率，副反應(yīng)少)阿斯匹林：效果少?？赡茌^佳于高血壓/糖尿病中缺血卒中慢性房撲不少見--749,988住院老年(2001)：AF:17,413,AFL:337,428卒中危險與正常竇律比較：AF1.6倍,AFL1.4倍慢性AFL不多：建議防止血栓栓塞與AF同房顫的抗血栓栓塞-吳寧無危險因素為何可以接受

阿斯匹林325mg/d原發(fā)事件(缺血卒中，致殘，TIA)

卒中/栓塞 2.2%/年 (95%CI1.6-3.0%)

顱內(nèi)出血 0.1%/年， 非CNS出血0.6%/年高血壓史(46%) 有 無 年事件率 3.6% 1.1% 致殘卒中 1.4% 0.5%SPAFIII亞組--低危防治血栓(n=892)AF<1年內(nèi)無危險因素，之后6.5%出現(xiàn)危險因素，改藥。共隨診2年房顫的抗血栓栓塞-吳寧非調(diào)整華法令??華法令 華法令+阿斯匹林 RRR p(年率) (INR2-3) (低劑量+325mg/d)TEESEC 4.5% 18.2% =0.09LAA(TE+SEC) 4.0% 15.0% =0.004事件 1.9% 7.9% 74<0.0001致殘 1.7% 5.6% =0.0007死亡(血管) 6.4% 11.8% =0.002嚴重出血 2.1% 2.4%顱內(nèi)出血 0.5% 0.9%有危險因素者：低劑量華法令/合并阿斯匹林：不足以防止血栓栓塞，摒棄不用

SPAF-III:(1044例+

1危險因素)Lancet1996;348:633房顫的抗血栓栓塞-吳寧TEE指導(dǎo)下早期復(fù)律與常規(guī)抗凝

比較(前期試驗)TEE新發(fā)現(xiàn)：血栓13%~LAA6例，RA1例

SEC陽性79%

LVEF

,LA大~LAA內(nèi)SEC83%.

抗凝6周,50%仍存在TEE陰性:直接復(fù)律，隨診1月無栓塞事件(電，藥，自行)

TEE陰性 正規(guī)抗凝

住院日期0.2±0.4月1.2±0.9月p<0.01 1月仍SR75%45 AssessmentofCardioversionUsingTranesophagealEchocardiography

AF>2天，126例。TEE陰性轉(zhuǎn)復(fù)，陽性正規(guī)抗凝[ACUTE]好處--早復(fù)律，↓電重構(gòu)，↓復(fù)犯，延長竇律時間房顫的抗血栓栓塞-吳寧AF復(fù)律--抗血栓處理建議AF

時間 不用抗凝 用抗凝 <48h(50%

自行復(fù)律) 0.8%48h 4.5-7.1%， 0-1.6%抗凝處理

AF48h或不明確,充份抗凝：華法令-前3周，后4周AF<48h,復(fù)律前6-8小時，TEE檢查--無血栓/急診復(fù)律復(fù)律 前-低分子肝素200u/kg1次

后-充份抗凝4周有血栓/SEC充份抗凝：華法令-前3周,后4周

心內(nèi)膜損傷，

血流淤滯

3天形成(SR時)，機化>15天，

頓抑恢復(fù)，高凝月