泌尿外科晉升（副）主任醫(yī)師膀胱腫瘤術中突發(fā)高血壓危象病例報告專題分析

泌尿外科晉升（副）主任醫(yī)師膀胱腫瘤術中突發(fā)高血壓危象病例報告專題分析患者男，53歲。主訴：反復尿頻、尿急8月余，間歇性肉眼血尿1月余。既往無高血壓、心臟病、糖尿病、藥物過敏史。Ｂ超檢查：膀胱后壁有一實質性占位，約1.2

cm×1.5

cm。膀胱鏡檢查：膀胱后壁有一占位，約1.1

cm×1.3

cm，表面光滑充血，基底大。泌尿科以膀胱腫瘤收住院。入院檢查：血壓135/75mmHg，心率78次/min，余指標均（－）。輔助檢查：胸部X線檢查（－），心電圖檢查（－）。擇日擬行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術。術日，患者入手術室，建立靜脈通路，多參數(shù)生命體征監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測。入手術室檢查：血壓145/80mmHg，心率85次/min，SpO299%。患者取右側臥位，選擇L2～L3腰椎間隙行椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉，麻醉平面為S5～T11。手術開始后患者意識清醒，鎮(zhèn)痛完善，生命體征平穩(wěn)。手術進行30min時，患者血壓突然升高至190/105mmHg，意識清醒，心率75次/min，無任何不適。隨即靜脈注射芬太尼0.05mg＋氟哌利多2.5mg＋咪達唑侖1mg，患者意識消失。然而血壓并未降低，反而繼續(xù)升高，從190/105mmHg升至250/115mmHg，隨即暫停手術，同時立刻靜滴硝普鈉3μg/（kg·min），約4min后，患者血壓逐漸下降至170/100mmHg。手術繼續(xù)，術中維持1～2μg/（kg·min）硝普鈉靜滴，直至手術結束，患者血壓一直穩(wěn)定在140～175/85～105mmHg。手術時間90min。討論：本例術后病理報告為膀胱嗜鉻細胞瘤。通過該病例，我們得到以下啟示：①對嗜鉻細胞瘤認識不全面：對于典型的嗜鉻細胞瘤，診斷上沒有太大困難，但一些特殊類型（靜止型、復發(fā)性、多發(fā)性、兒童型等）的嗜鉻細胞瘤，其癥狀不典型，表現(xiàn)復雜，易延誤診治。靜止型嗜鉻細胞瘤是特殊類型嗜鉻細胞瘤的一種，其分為兩種表現(xiàn)形式，即隱匿功能性嗜鉻細胞瘤和無功能性嗜鉻細胞瘤。隱匿功能性嗜鉻細胞瘤是指平時未表現(xiàn)出高血壓等征象，但在嚴重外傷、感染、手術等應激條件下，血壓可急驟上升的嗜鉻細胞瘤。無功能性嗜鉻細胞瘤是指圍術期均無血壓波動的類型。綜合本例患者臨床表現(xiàn)，符合隱匿功能性嗜鉻細胞瘤的特征，術中患者出現(xiàn)的高血壓危象，原因為當術者切除腫瘤時，由于瘤體受到刺激，導致大量兒茶酚胺（主要是去甲腎上腺素）釋放，故出現(xiàn)血壓驟升。當腫瘤切除后，兒茶酚胺的分泌也隨之恢復正常，因此血壓逐漸恢復正常。②術前檢查不充分：由于該例患者臨床癥狀不典型（無高血壓癥狀、無小便時頭暈頭痛癥狀），忽視了對患者的進一步檢查，比如131-MIBG顯像、尿內(nèi)兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測定等。如果術前檢查更為細致，就能早發(fā)現(xiàn)問題，做到早預防和早準備。③對該病處理經(jīng)驗不足：由于該類疾病較少見，臨床麻醉醫(yī)生很少遇到，導致對該類患者的病情預判和處理經(jīng)驗不足。本病例給我們一個警示，除腎上腺髓質之外，腹膜后腹主動脈分叉處的巨型神經(jīng)節(jié)，以及膀胱、子宮、心肌等任何有交感神經(jīng)節(jié)的器官，均有發(fā)生嗜鉻細胞瘤的可能。因此